韩树萍-新生儿窒息及复苏技术新理念课件

新生儿窒息及复苏技术新理念

南京医科大学附属南京妇幼保健院

韩树萍全球每年4百万新生儿死亡–Why?新生儿窒息诊断和分度标准新生儿窒息的定义新生儿窒息(neonatalasphyxia),它是先治疗(复苏)、后诊断,而且其诊断标准有着颠覆性的改变。我国新生儿复苏方案已同国际标准即NRPG(neonatalresuscitationprogramguidelines)接轨。以往将窒息和缺氧等同,而现在却将窒息看作缺氧发展的结果。国外新生儿窒息诊断及变迁1997年以前：重度窒息为1minApgar评分0~3分(出生后心率持续<100次/min或进行性下降,无呼吸或不规则喘息,全身苍白,无肌张力);轻度窒息为1minApgar评分4~7分(1min内未建立正常呼吸但心率100次/min,刺激反应和肌张力弱)。

国外新生儿窒息诊断及变迁1997年后：AAP与美国妇产科学会(ACOG)联合宣布(1)生后超过5minApgar评分仍为0~3分;(2)严重的代谢性或混合性酸中毒,脐动脉血pH<7.00;(3)早期出现神经系统症状如惊厥、昏迷、肌张力低下等;(4)出现多脏器功能障碍,包括心血管、消化、血液、呼吸或肾脏等,以上必须同时具备。

国外新生儿窒息诊断及变迁欧美一些大医院在现行诊断运用中已尽量避免使用“asphyxia”这一术语1997年后发达国家,尤其是美国新生儿窒息的诊断大大减少全美国新生儿窒息率由1989-1990年度的12.2%降到1999-2000年度的1.1%原因：一是前后窒息诊断的标完全不同,二是其诊断已改在窒息复苏完毕之后,多数缺氧初生儿在快速复苏后已趋稳定,达不到上述4条标准者均不再诊断Apgar评分的局限性Apgar评分虽可识别新生儿有无抑制,但不能区别抑制的病因许多其他情况和疾病也可出现低Apgar评分正常早产儿由于肌张力弱和对刺激的反应差,其评分可能低于正常。低Apgar评分并不等同于窒息,如将Apgar评分作为诊断窒息的唯一标准,则是对Apgar评分的误解和滥用。1min低Apgar评分与患儿远期预后无明显相关性,5min低Apgar评分是预测新生儿死亡率的有效指标,但不适用于预测患儿远期预后。Apgar评分与复苏早年确实依据Apgar评分启动和指导复苏因为评分是出生1min进行,但初生儿不能等1min后再复苏,至1min时复苏通常已完成了A(建通气道)、B(正压通气)两大步。国际上现通称新生儿复苏

(neonatalresuscitation),而不称新生儿窒息复苏

(neonatalasphyxiaresuscitation)Apgar评分与复苏复苏做得好的地方窒息发生率也低,出现了初生儿中需正压通气占8.3%、最后窒息率仅1.45%的现象就不足为奇因目前复苏已完全不依据它或不依据任何窒息诊断,所以复苏人员决不能拘泥Apgar评分和窒息诊断而延误新生儿复苏乐杰主编的第6版”妇产科学”扣分的顺序一般为:肤色呼吸肌张力反射心率。随缺氧加重,分值更低,以上扣分顺序将再轮回一次,直至心率为零。评7分往往是肤色、呼吸、肌张力各扣1分(属轻度窒息开始),评5分则是每项指标各扣1分(此时心率多稍低于100次/min)，评3分只剩肌张力、反射、心率各得1分(此时呼吸全无,属重度窒息),评1分者仅剩微弱心跳,其他皆无，绝无心跳已停,还给其他项目(如肤色、肌张力等)分值者。Apgar评分的正确执行Apgar评分的正确执行若复苏成功,恢复得分的顺序并非以上失分顺序的逆转,而是按以下新的顺序一次性恢复到满分(2分)心率肤色呼吸反射肌张力,其中肌张力恢复最慢,故一旦四肢恢复自主活动,则表示窒息儿安全脱险。新生儿窒息最新诊断标准

2013中国医师协会新生儿专业委员会有导致窒息的高危因素；出生时有严重的呼吸抑制、至生后1min仍不能建立有效自主呼吸且Apgar评分≤7分；包括持续至出生5min仍未建立有效自主呼吸且Apgar评分≤7分或出生时Apgar评分不低，但至出生后5min降至≤7分者；脐动脉血气分析PH<7.15；除外其他引起低Apgar评分的病因：如呼吸、循环、中枢神经系统先天性畸形，神经肌肉疾患，胎儿失血性休克，胎儿水肿，产妇产程中使用大剂量麻醉镇痛剂、硫酸镁引起的胎儿被动药物中毒等。以上第2-4条为必备指标，第1条为参考指标。

新生儿窒息最新分度标准轻度窒息：无缺氧缺血性脏器损伤重度窒息：有缺氧缺血性脏器损伤脐动脉血气检测方法用两把消毒止血钳夹住近胎儿侧的一段约10cm长的脐带，从止血钳的外侧剪断脐带，抽取脐血检测。新生儿窒息诊断临床步骤凡高危儿出生，留脐带备检血气；需复苏者按美国最新版《新生儿复苏指南》进行复苏；(2)有低Apgar评分等作脐动脉血气指征者(约占全部分娩婴的2％～3％)检测血气：如为活跃婴儿，所留脐带标本可以弃去；(3)低Apgar评分儿经复苏转入新生儿病室后，检查有无脏器损伤和进行鉴别诊断。Sinceancienttimesmanydifferentmethodshavebeenusedtorevivenewborns(FromSchultzeBS.DerScheintodNeugeborener.Jenna:Mauke’sVerlag,1871.)SchultzeMethodOfNeonatalResuscitation

新生儿复苏:过去和当前的情况

80年代:基于临床经验以及一些支持性的实验证据；90年代:干预措施对复苏影响的研究；2003年:ILCOR对指南进行了大规模的循证医学评估。2005年:AAP根据ILCOR的循证评估结果,修订了《新生儿复苏指南》第五版。2010年:AAP根据ILCOR的循证评估结果,修订了《新生儿复苏指南》第六版1-19哪些婴儿需要复苏大部分新生儿是有活力的约10％的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1％的新生儿出生时需要进一步的复苏手段(气管插管、胸外按压和/或用药)才能存活1-20胎儿生理胎儿期肺泡内充满液体在宫内，胎儿依靠胎盘进行气体交换1-21胎儿生理胎儿期肺动脉收缩肺血流少血液经动脉导管分流点击此图放录像1-22出生后肺和血液循环肺扩张充气肺泡内液体被吸收点击此图放录像1-23肺和血液循环肺动脉扩张肺血流增加1-24肺和血液循环血氧水平升高动脉导管收缩血液流经肺以获得氧气点击此图放录像1-25正常的过渡肺泡内液体被吸收脐动静脉血管收缩致使体循环压力上升肺内血管扩张生后数秒钟内发生以下变化：1-26过渡过程中可能出现哪些问题新生儿肺通气不足导致肺动脉持续收缩，阻碍体循环血液的氧合。新生儿各器官持续的灌注和供氧不足可导致脑和其他组织的损伤，甚至死亡。1-27窒息新生儿的表现肌张力低下呼吸抑制心动过缓低血压呼吸急促紫绀肌张力好伴紫绀肌张力差伴紫绀1-28宫内或围产期缺氧原发性呼吸暂停当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，给予触觉刺激可改善。1-29继发性呼吸暂停如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气1-30新生儿继发性呼吸暂停的复苏心率迅速恢复继发性呼吸暂停时给予正压人工呼吸有效的最初表现是：2012年新生儿复苏流程图

快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标1.是否足月？2.羊水是否清？3.是否有哭声或呼吸？4.肌张力是否好？

如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。

评估指导复苏

第一个评估第二个评估

第三个评估

生后羊水清时生后羊水胎粪污染时

初步复苏后快速评估有无活力评估评估

•足月或早产？•有无呼吸或哭声？呼吸、心率

•有呼吸或哭声？•肌张力好？TcSO2•肌张力好？•心率>100次/min

决定是否需要复苏决定是否需要气管内决定是否正压通气吸引胎粪心率TcSO2贯彻始终1-34初步复苏保暖摆正体位，清理气道*擦干全身，给予刺激*羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管吸引胎粪

将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道，使咽后壁、喉和气管成一直线仰卧，颈部轻度仰伸位开放气道

正压通气-氧饱和度监测初步复苏30秒，评价呼吸和心率，如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率<100次/min,进行正压通气。如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，进行氧饱和度监测。如有呼吸困难或持续中心性紫绀，则清理气道，进行氧饱和度监测，常压给氧或CPAP.基本操作存在问题正压通气时吸呼比例应为1：1.5，边操作边大声记数，统一在“1-2-3”；而不是“呼吸-23”（1:1）或“吸-2-3”;不要用力太大,新生儿潮气量5-8ml/kg,高的肺容量和气道压可引起肺损伤和气胸;正压人工呼吸后如心率不增快及胸廓无起伏应先矫正通气体位等五个方面易遗漏,大多在提醒后才能作到。两个氧浓度和两个阀无空氧混合器，早产儿初始氧浓度40%检查安全阀的正确操作

正压通气时检查安全阀是否完好的操作方法：左手密封面罩右手挤压皮囊，需见到安全阀抬起听到“擦”的出气声吸气峰压（PIP）足月儿20cmH2O，早产儿25cmH2O

如不能监护压力，则最小的吸气峰压

应当以达到使胸壁运

动和心率增加为标准。

如果没有获得心率或胸壁运动改善

要提高压力。

矫正通气的6步记忆法6个缩写字母MRSOPA帮助记忆通气步骤M-Mask调整面罩保证与面部的良好密闭R-Repositionairway摆正头位成鼻吸气位

S-Suction必要时吸口鼻的分泌物

O-Openmouth稍张口并下颌向前移动

P-IncreasePressure增加压力使胸廓上抬

A-Airway考虑气道的选择（气管插管或喉罩气道）胸外按压矫正正压通气30秒，如心率<60次/min，在继续正压通气的同时给予胸外按压。为保证正压通气与胸外按压的有效配合，建议气管插管正压通气。存在问题胸外按压不应在两乳头连线与剑突之中点而是胸骨体下1/3；拇指手掌法两拇指不应面压而应点压；两手指法右手两手指放置应与胸骨体平行而不是垂直，左手掌应置于新生儿背部；正压通气与胸外按压配合时胸外按压者应大声计数：“123吸”（2秒钟完成）。不少操作“123吸”,实际上应是正压通气吸在先，“呼”同时应胸外按压。

胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行胸外按压与正压呼吸配合默契胸外按压要与呼吸很好的两人配合（体现团队合作）。按压和呼吸的比例为3:1，即每分钟按压90次，正压通气30次，共120次，每1循环（按压3次通气1次）需时2秒。每次正压通气后第1次按压时呼气。新6版指南及NRPSC指出呼吸、心率和氧合应当定期再评估，胸外按压与正压通气应继续配合进行，直到心率60次/min。然而，应避免胸外按压的频繁的中断，因它将损害全身灌注和冠状动脉血流的维持。

Pediatrics，2010,126：e1400-e1413.NRPSC增加了从每30秒到至少每45~60秒停止心脏按压的时间来评估心率。这一改变基于动物实验，大于30秒再继续胸外按压是再建立有效冠状动脉NeoReviews,2010,11:e673-680.气管插管解剖标记寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V”

向下用力压环状软骨有助于看到声门吸出分泌物也有助于改善视野气管插管暴露声门方法会厌软骨谷小指的两个用法药物如果充分的正压通气和胸外按压后心率仍<60次/分，在继续正压通气和胸外按压的同时使用肾上腺素。

新生儿复苏流程图中的重点新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压通气，继发性呼吸暂停中有效的正压通气常表现在心率的迅速恢复，如果心率无改善，可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素，为确保正压通气的有效性，建议胸外按压前气管内插管。氧气使用旧指南：如果婴儿存在呼吸,但患有中枢性紫绀—提供100%纯氧,无呼吸，给予100%氧正压通气对纯氧或空气复苏进行系统回顾和荟萃分析，5个研究中共有1302名新生儿出生于发展中国家,大部分为足月儿和近足月儿每个独立的研究中,纯氧或空气复苏对死亡率没有影响荟萃分析结果显示空气复苏的效果更好新指南：复苏开始用空气，复苏90秒没有改善，氧浓度应当加到100%

Saugstadetal.Neonatology(2008)94:176-182.Saugstadetal.Neonatology(2008)94:176-182.结论2010年新指南推荐足月儿复苏用空气推荐应用脉搏氧饱和度仪监测氧饱和度如果复苏开始用空气，复苏90秒没有改善，氧浓度应当加到100%

关于早产儿复苏用氧早产儿更容易受到高氧损伤，不能用100%氧复苏。早产儿和足月儿出生后的过渡时期肺的生理不同，早产儿肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，因此出生后他们面临的调整有很大的不同。早产儿是否可以用空气复苏？临床研究

WangCL等（2008）对等于和小于31周的早产儿进行前瞻性随机对照研究，对出生窒息者随机应用空气或100%氧复苏。设计条件：100%氧组，如氧饱和度>95%，暂停给氧空气组，如果3分钟内氧饱和度<70%或5分钟内<85%，增加给氧浓度。如果治疗失败

（心率<60次30秒以上，或心率<100次2min以上），给氧浓度即刻增加至100%。临床研究结果：空气组，没有病人能在整个复苏期间完全用空气，1/3治疗失败（心率<60次30秒以上，或心率<100次2min以上），剩余者在3分钟也不能达到氧饱和度70%，空气组3分钟的平均氧饱和度为55%。作者认为：空气不能用于早产儿复苏。2010指南早产儿复苏给氧建议

<32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度，应用空氧混合仪并在脉搏氧饱和度的指导下进行调整，

开始用30%~40%的氧，然后，根据氧饱和度调整给氧浓度。这样可避免血氧过高和血氧过低。

脉搏氧饱和度仪的应用

新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。许多研究都证明了脉搏氧饱和度仪在新生儿复苏中应用的可行性。对新生儿复苏正压通气者应使用脉搏氧饱和度仪。

JPediatr.2008;152:756–760生后动脉导管前氧饱和度标准

流程图内显示的生后1-10min的正常值

1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~95%

1-61

脉搏氧饱和度测定仪

脉搏氧饱和度仪的应用新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后1~2min内提供可靠的读数。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究纳入标准（1）胎龄<32周的早产儿；（2）随机或半随机临床对照研究；（3）新生儿有窒息病史，需要接受复苏；（4）除气源的差异外，其他治疗和复苏措施无差异；（5）实验组采用空气或低浓度的氧气复苏，对照组采用纯氧或高浓度的氧气复苏。空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究低氧和高氧复苏对极早产儿复苏失败率的影响空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究低氧和高氧复苏对极早产儿死亡率的影响空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究低氧和高氧复苏对极早产儿BPD的影响空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究低氧和高氧复苏对极早产儿颅内出血的影响空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究本文通过系统评价的方法对极早产儿复苏气源的选择的RCT进行分析不能用恒定的氧浓度（空气或100%氧气）进行复苏以中间浓度的氧开始复苏，同时对其进行血氧饱和度监测通过复苏时血氧饱和度的实际值对复苏氧浓度进行相应的调节，以维持血氧饱和度在安全的范围空气或氧气复苏窒息极早产儿的循证研究大规模的随机、临床对照研究不同浓度氧复苏窒息极早产儿进行评价：计划纳入1200名极早早产儿美国：以21%和90%的氧气为复苏气源，计划复苏氧以10%的幅度进行调节，以维持复苏第10分钟血氧饱和度在65%到85%之间澳大利亚：以21%和100%的氧气为复苏气源，计划以21%氧复苏每分钟以10%的幅度进行增加，以维持生后0－5分钟血氧饱和度大于65%，生后5－10分钟血氧饱和度大于80%，生后10分钟血氧饱和度大于85%羊水胎粪污染旧版指南如果羊水中有胎粪污染,则:应在头面娩出后肩娩出之前,抽吸口、鼻和后咽;如果婴儿在出生后无活力、处于抑制状态,应气管插管清理气道临床循证研究羊膜腔灌注对预防胎粪吸入综合症没有疗效产时吸引不能降低胎粪吸入综合症的发病率新指南羊水受胎粪污染,婴儿娩出前或娩出过程中无需干预;羊水受胎粪污染并且婴儿无活力,则应进行口部和气管清理羊水胎粪污染循证研究产时吸引的多中心随机对照研究共有2514名羊水胎粪污染的新生儿,分为产时

吸引组（n=1263）和未干预组（n=1251）研究结果显示,产时吸引不能降低胎粪吸入综

合症的发病率羊水胎粪污染循证研究羊膜腔灌注的多中心随机对照研究（13个国家56家医

院参加）共有1975名胎儿宫内窘迫/羊水胎粪污染的孕妇,分为

羊膜腔灌注组n=986,对照组n=989研究结果显示,羊膜腔灌注对预防胎粪吸入综合症没

有疗效体温

Costeloe等人研究发现(2000年儿科学杂志):40%胎龄小于26周的早产儿入院时体温小于35℃

低体温与高死亡率相关。Vohra1999和2004,早产儿复苏时带帽子和塑料薄膜包裹研究结果显示:对于小于28周的早产儿生后给予塑料薄膜包裹和带上帽子,能更好的维持体温。一些无对照的系列病例研究同样支持这个随机对照试验结果。新指南如果婴儿为早产儿,通过下列方式保暖:提高辐射台温度;将塑料薄膜包裹至颈部,并且戴上帽子;避免高温。

早产儿保温孕周<28周或体重<1500g的新生儿，可采取塑料膜保温，出生后不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，头在外，可用一端开口的塑料袋或大的保鲜膜，置于辐射保温台进行复苏。应注意体温监测，避免体温过低或过高。

初步通气策略

提供最佳正压通气和呼气末正压的装置。治疗建议:应避免潮气量过大循证依据steson,Boyle,Szyld.ClinicsinPerinatoloy2006

可通过充气式气囊、自充式气囊或T形管复苏器(NeoPuff)均对新生儿进行有效通气;采用T形管复苏器比采用气囊可提供更为一致的吸气压力和吸气时间;没有充分的证据显示哪个方法更优。新指南:

使用充气式气囊;自充式气囊;T形管复苏器,对于避免早产儿的容积伤有所帮助。持续气道正压通气循证依据对新生儿疗效的依据不足;持续的气道正压通气具有一定的疗效,并且在使用得当的情况下基本无不良后果；没有随机对照实验支持；新指南对有自主呼吸但呼吸困难或TCO2浓度较低的早产儿可考虑使用CPAP通气。用二氧化碳检测仪确认气管导管位置WyllieandCarlo.ClinicinPerinatology2006罕见出现假阳性结果,导致没有发现插管位置错误;较少出现假阴性结果,导致可能将插管位置正确的气管插管拔除;如患儿的循环不良不足以运送足够的二氧化碳到肺部,则指示器可能不会变色,从而出现假阴性结果。新指南二氧化碳检测仪应当用于确定气管插管插入位置

CO2

检测

气管插管的替代装置

喉罩气道（LMAs）适应症2010指南推荐应用喉罩气道，当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道。喉罩气道可作为第二选择的通道，成为体重>2000

g或孕周>34周的新生儿气管插管的替代物。而体重<2000

g或孕周<34周者应用尚无经验。

Resuscitation.2004;62:151–157喉罩气道（LMAs）喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接。用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或呼吸器。喉罩式气管插管MoraandWeiner.ClinPerinatology2006观察性试验:案例报告。由于缺少小型号的喉罩式气管插管,当前暂不考虑应用于早产儿新指南喉罩式气管插管可作为紧急气管切开术的备选方案,在下列情况下使用:

无法进行通气;并且无法采用插管;异常现象使得无法采用复苏囊进行有效通气或者插管困难。肾上腺素剂量问题旧指南使用0.1一0.3ml/kg的1:10000浓度肾上腺素循证依据对于适宜的剂量并无随机的临床试验证明新生儿配对试验和系列病例观察证实,高剂量的肾上腺素有较高的吸收量和较好的疗效:动物研究表明在心脏停搏后采用大剂量的肾上腺素对恢复自发血液循环更有效新指南0.1-0.3ml/kg的1:10000浓度,通过静脉注射;关注早产儿和肾上腺素高剂量问题无法找到血管时,采用3倍剂量，即0.3-1ml/kg肾上腺素进行气管导管内注入碳酸氢钠Mitchell(2002)对新生儿复苏的流调显示：

产房中使用碳酸氢钠的比例较高(14%)TheCochraneLibrary2006;issue1;BeverdigeCJE,WilkinsonAR成人碳酸氢钠试验没有显示出优越性;没有新生动物的相关研究;一项新生儿复苏的小规模随机性试验显示NaHCO3(Lokesh,Resuscitation2004)对于存活率无显著改善;

多项研究显示出有害效果:抑制心肌功能;细胞内酸中毒;降低脑血液流量;加大早产儿脑室内出血的风险。碳酸氢钠最新建议NaHC03:不建议用于产房内的复苏。如考虑使用碳酸氢钠,则仅可用于婴儿成功复苏后同时满足下列条件时:出现代谢性酸中毒;

确保通气充分;PCO2处于正常范围内纳洛酮旧指南正压通气恢复正常心率和肤色后,仍存在严重的呼吸困难;并且过去4