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文档简介

医患纠纷调解申请表申请人信息姓名：联系电话：身份证号码：家庭住址：医生信息姓名：所在医院：职称：擅长领域：纠纷概述纠纷发生时间：纠纷发生地点：纠纷经过概述：收集证据收集证据方式：证据内容：希望解决方式希望解决方式：期望调解结果：申请人声明我（申请人）在此申请调解，保证所述纠纷经过概述以及收集的证据内容真实无误，如有不实之处愿意承担相应法律责任。代理申请声明（非申请人填写）本人（代理申请人）在此代表申请人申请调解，保证所述申请人信息及纠纷经过概述、收集的证据内容真实无误，如有不实之处愿意承担相应法律责任。受理申请材料清单[]医患纠纷调解申请表[]医疗纠纷证据材料[]申请人身份证复印件[]代理申请人身份证复印件（如有）[]医生身份证复印件[]医疗纠纷调解委员会受理申请书整理说明申请人需如实填写医患纠纷调解申请表，表格要求清晰、完整、准确。纠纷概述和收集证据部分最好能够详细地说明问题，以便医疗纠纷调解委员会更好地处理纠纷。收集证据的方式可以包括病历、病理诊断、手术记录、医学鉴定报告等。证据内容需真实可靠。希望解决方式和期望调解结果可以根据具体情况申明，以便医疗纠纷调解委员会更好地了解申请人意愿。若代理申请人填写，则还需提供代理申请人的身份证复印件。申请材料需按照清单

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