紫癜-护理查房详解课件

小儿紫癜病（过敏性紫癜）

巴中市中医医院内二科

2015.11.19护理诊断、目标、措施健康教育目

录疾病介绍护理评估疾病介绍过敏性紫癜又称亨-舒综合征，是以全身小血管炎为主要病变的血管炎综合征。临床表现为非血小板减少性皮肤紫癜，伴关节肿痛、腹痛、便血、蛋白尿等，主要见于学龄期儿童，男孩多于女孩，四季均有发病，但春秋季多见。本病亦称紫斑，属于祖国医学血证范畴，与中医古典医籍中所记载的“紫癜风”、“血风疮”、“肌衄”、“斑毒”、“葡萄疫”等病证相似。定义疾病介绍病因：1.感染2.过敏3.遗传病机：感染或过敏因素作用于有遗传背景的个体，诱发机体产生IgA介导的免疫反应。病理：全身性白细胞碎裂性小血管炎是本病基本病变。病因病机感受外邪饮食因素紫癜热灼血脉禀赋不足疾病影响脏腑亏损脾不统血虚火妄动紫癜阴精亏耗气阳暴脱瘀血阻滞瘀血贯穿于疾病的始终。《医林改错·通窍活血汤所治之症目》：“紫癜风血瘀于肤里，治发紫癜风，无不应手取效。”分类及临床表现：多为急性起病，病前1-3周常有上呼吸道感染史，约半数儿童伴有低热、乏力、精神萎靡、食欲缺乏等全身症状依其症状、体征不同，可分为如下几种类型：1、单纯型是最常见的类型，常为首发症状，反复出现为本病特征，多见于下肢和臀部，以下肢伸面为多，对称分布，严重者累及上肢，面部及躯干少见。起初为紫红色斑丘疹，高出皮肤，压之不褪色，此后颜色加深呈暗紫色，最终呈棕褐色而消退，少数重症患儿紫癜可大片融合形成大疱伴出血性坏死，皮肤紫癜一般在4-6周后消退，部分患儿间隔数周、数月后再次复发。疾病介绍临床表现：2、腹型除皮肤紫癜外，因消化道粘膜和腹膜脏层毛细血管受累，约半数以上患儿可出现消化道症状，常见脐周或下腹部腹痛，伴恶心、呕吐，部分患儿有腹泻或便血，常为阵发性绞痛，多位于脐周、下腹或全腹，发作可因腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进而误诊为外科急腹症。在幼儿可因肠壁水肿、蠕动增强等而致肠套叠、肠穿孔及出血坏死性小肠炎。3、关节型约1/3患儿出现关节肿痛，多累及膝、踝、肘、腕等大关节，表现为关节肿胀、疼痛和活动受限，关节肿胀一般较轻，呈游走性，反复发作，多数在数日内消失而不遗留关节畸形。疾病介绍临床表现：4、肾型病情最为严重，30%-60%患儿有肾脏损害的临床表现。除皮肤紫癜外，因肾小球毛细血管炎性反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿。肾脏症状可出现于疾病的任何时期，但以紫癜发生后一周多见，本病是否引起肾脏病变及其程度是决定远期预后的关键因素，也是儿科最常见的继发性肾小球疾病，多数发生于起病1个月内，症状轻重不一。多数患儿有血尿、蛋白尿及管型，伴血压增高及水肿，称为紫癜性肾炎，少数呈肾病综合征的表现，一般患儿肾损害较轻，大多数能完全恢复。5、除皮肤紫癜外，其他三型中有两型或两型以上合并存在。6、其他除以上常见类型外，少数本病患者还可因病变累及眼部、脑及脑血管，而出现视神经萎缩、虹膜炎、视网膜出血及水肿、中枢神经系统相关症状、体征。偶因颅内出血导致失语、瘫痪、昏迷、惊厥，个别患儿有鼻出血、牙龈出血、咯血等。疾病介绍诊断1.紫癜多见于下肢、臀部，呈对称性分布，为略高于皮肤的红色或紫红色斑丘疹，压之不褪色，若反复发生，则紫癜色暗淡。2.可同时看到便血、尿血、腹痛、关节肿痛等症。腹痛及关节肿痛可先见于皮疹之前。3.起病前多有细菌、病毒或寄生虫感染及服用某些药物、食用某些食物及接触某些物品等过敏因素。鉴别诊断1、血小板减少性紫癜2、小儿皮疹3、风湿性关节炎：关节红、肿、热、痛及游走性均较前者明显，且皮疹多为环形红斑或多形性红斑4、急腹症：有腹部肌肉紧张，压痛明显，体温升高，甚至出现中毒性休克，白细胞明显增加。但须注意过敏性紫癜也可有肠套叠及肠穿孔。常见证治1.脾胃积热证候：起病急，大小青紫斑点，甚至融合成片，色鲜红，口气臭秽，便秘，尿黄，或可伴有关节肿痛，腹痛，尿血等，舌红苔厚腻，脉滑数。治法：清胃泻火，醒脾祛风。方药：泻黄散加减。石膏、栀子、藿香、防风、甘草。2.血热妄行证候：发病急，皮肤瘀点或瘀斑，甚至遍布全身，色紫红，口渴喜饮冷，或伴便血，尿血，鼻衄，齿衄，舌红苔黄，脉数有力。治法：清热解毒，凉血止血。方药：犀角地黄汤加减。水牛角、生地、赤芍、丹皮、玄参、紫草。3.风湿伤络证候：紫癜色鲜红，大小不一，好发于下半身，伴瘙痒，或伴有发热，咽痛等，舌红苔薄腻，脉濡数。治法：疏风胜湿，养阴和营。方药：抗敏汤加减。地肤子、白藓皮、乌梅、白芍、槐花。4.阴虚火旺证候：起病缓，病程长，皮肤紫癜时发时止，瘀斑色暗红，可伴低热盗汗、手足心热、心烦不宁、口燥咽干、头晕耳鸣、尿血，舌红少津，脉细数。治法：滋阴清热，凉血化瘀。方药：大补阴丸加减。熟地、龟板、知母、黄柏。5.气不摄血证候：病程较长，紫癜反复发作，遇劳加甚，隐约散在，色淡，形体消瘦，面色不华，体倦乏力，头晕心悸，食少纳呆，便溏，舌淡苔薄白，脉细弱或沉弱。治法：健脾益气，和营摄血。方药：归脾汤加减。治疗本病无特效治疗，主要采取支持对症等综合治疗，尽可能寻找并避免接触过敏原，积极治疗感染。1.一般治疗急性期卧床休息，有肾脏损伤，短时间内不要参加体育课，紫癜平时不出，一活动就出一点，并且是很细小的红点，这种紫癜引起肾脏损伤的可能性很小，有消化道出血或腹痛较重时，可禁食或流食，有感染时加用抗生素，注意寻找和避免接触过敏原。治疗2.对症治疗有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂，腹痛时加用解痉挛药物。3.抗血小板凝集药物潘生丁、阿司匹林等。4.抗凝药物协和医院儿科报道小剂量肝素预防紫癜性肾炎。治疗5.肾上腺皮质激素急性期可迅速缓解腹痛和关节痛症状,但对皮疹无效，不能改变肾脏病变，不能改善预后。紫癜性肾炎联合免疫抑制剂环磷酰胺等治疗。治疗6.肾功能衰竭可采用血浆置换及血液透析治疗，7.对于严重的病例可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，重症紫癜性肾炎可加用免疫抑制剂。预后一般病程2周左右

40%反复发作的可能，症状减轻少数肾型可发展成为慢性肾炎、肾病综合症姓名：陈X性别：女

年龄：6岁

职业：学生主诉：发现双下肢斑丘疹伴疼痛2天患儿于2015年9月13日步入院。护理评估1、病人一般资料护理评估2、现病史患儿入院前2天无明显诱因发现双下肢开始出现散在暗红色皮疹，对称分布，躯干及上肢无皮疹，伴下肢疼痛，无瘙痒，疼痛剧烈时不能行走，昨日鼻梁部暗红色皮疹及双下肢出现浮肿。无发热，无明显腹痛、腹泻。无少尿及肉眼血尿。无呕吐及解黑大便，无鼻出血，无心悸、心慌、无惊厥、烦躁等，院外无特殊治疗，现为求进一步诊治，遂入我院，门诊以“过敏性紫癜”收治我科，患儿患病以来精神、饮食及睡眠稍差。护理评估3、既往史平素体质尚可，2周前有反复发热病史，否认肝炎、结核等传染病史，无精神创伤、外伤手术史，无毒麻药品成瘾性，否认输血及血液制品使用史，无其他系统重要病史。4、个人史出生史：G2P2，足月剖宫产，否认窒息抢救史，出生体重3000g喂养史：生后母乳喂养，辅食添加及时，目前普食，无挑食以及偏食生长发育史：2月会抬头，6月坐，8月会爬，1岁会叫爸妈，会行走，目前上小学，合群，按时按卡预防接种。5、家族史父母体健，否认近亲结婚及家族性遗传性病史，家人近期无感冒，家居城镇，生活条件好。护理评估6、体格、实验室检查体温36.4℃脉搏104次/分呼吸23次/分血压：100∕64mmHg体重25Kg身高120cm白细胞wbc8.01x109/L中性粒细胞neu4.43x109/L血红蛋白hgb114g/L红细胞压积34.9%血小板数目plt289x109/L红细胞沉降率esr32.07↑mm/H超敏c反应蛋白6.95mg/L↑入院诊断：中医：小儿紫癜病（脾胃积热型）西医：过敏性紫癜西医诊断依据:过敏性紫癜：①、患者，女，6岁，起病急，病程短。②、患者以"双下肢斑丘疹伴下肢疼痛"为主要表现。秋季发病，2周前有反复发热史。③、查体：下肢见大量暗红色皮疹，臀部无皮疹，略高出皮面，压之不退色，对称分布，弹性好，皮干燥，无脓疱疹及溃疡。双下肢稍浮肿，关节无明显肿胀，无活动受限。辩证依据：患者身现紫斑，色多暗淡，故辨病属紫癜病，紫癜病指因先天禀赋不足因素，或邪毒壅竭脉络，或因病久脾虚不摄等，使血溢脉外，留滞肌肤，粘膜之间，患者双下肢皮疹伴有疼痛。查体见下肢大量暗红色皮疹，略高出皮肤，压之不褪色，对称分布，弹性好，皮肤稍干燥，无脓疱及溃疡，是以外感热毒，外邪入侵，伤及血脉，血溢脉外，故辩证属脾胃积热证。治疗原则诊疗计划：内科护理常规，一级护理，清淡流质饮食，完善相关辅助检查，予以抗过敏、抗感染、抗病毒、对症支持治疗，中医予以清胃泻火，醒脾祛风为治。中药予以泻黄散合犀角地黄汤加减，具体方药如下：水牛角20g（先煎）生地黄10g丹皮10g赤药10g

白茅根15g紫草10g茜草10g银花15g

丹参15g当归15g藿香9g栀子9g

防风9g石膏15g（先煎）甘草3g

以上诸药先浸泡半小时，水煎温凉服，(饭后1小时）每次50ml,每日3次。治疗经过：

9月15日患儿一般情况尚可，双下肢暗红色斑丘疹，对称分布，无发热，无腹痛，大小便正常，隐血试验阴性，继续给予上述治疗，并密切观察病情变化。9月17日隐血试验阴性。9月18日患儿精神食欲较好，二便常规正常，双下肢斑丘疹有所消退，全身皮肤无新起皮疹，无腹痛及双下肢疼痛。9月19日患儿双下肢暗红色斑丘疹已全部消退，未诉不适，于16时治愈出院。护理诊断1、疼痛：下肢疼痛：与局部过敏性血管炎症病变有关2、有受伤的危险：与血管壁的通透性和脆性增加及患儿自我防护意识差有关3、有皮肤完整性受损的危险：与变态反应、血管炎有关4、有感染的危险：与应用免疫抑制剂致免疫力下降有关5、知识缺乏：患儿及家属缺乏有关疾病治疗预防的知识6、潜在并发症：消化道出血与肠道粘膜受损有关；

紫癜性肾炎与肾毛细血管变态反应

性炎症有关。7.营养失调低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险

与变态反应、血管炎有关护理目标：保持皮肤完整,不发生破损。1、提供安全的环境，嘱患儿卧床休息，忌玩有尖角的玩具，避免创伤，过早或过多的行走性活动。2、避免摩擦、搔抓皮肤，忌用碱性肥皂，勤剪指甲，若有皮肤破溃及时处理，防止出血及感染。3、保持皮肤清洁，衣着应宽松、柔软，保持清洁、干燥。4、观察皮疹的形态、颜色、数量、分布，是否反复出现，每日详细记录皮疹变化情况。5、避免接触可能的各种致敏原（宠物）。6、家属留陪，尽量在床边守护，协助日常生活护理。评价：患儿未发生皮肤破损。疼痛：下肢疼痛

与局部过敏性血管炎症病变有关护理目标：患儿的疼痛逐渐减轻或消失1、关心、安慰患儿及家属，协助患儿满足生活需要。对其主诉疼痛表示理解，并采取相应的措施。2、向患儿及家属解释疼痛、不舒适的原因，减少恐惧心理。3、解释疼痛的诱因、适当的预防措施和缓解疼痛的方法，尽可能减少诱发因素。4、当疼痛加剧或持续不缓解时应报告医生，必要时遵医嘱给止痛药，评价止痛效果，并观察可出现的副作用5、采用放松技术、分散注意力技术，从而转移对疼痛的注意力，增加舒适感，提供充足的休息时间，便于患儿舒适、睡眠和放松。6、若关节疼痛时，可适当抬高关节部位和冷敷关节腔周围。评价：9月17日患儿诉疼痛减轻；9月19日患儿诉疼痛消失。有感染的危险

与应用免疫抑制剂致免疫力下降有关护理目标：住院期间不发生感染1、消毒室内空气，保持室内空气新鲜，定时开窗通风。2、及时加减衣裤、被子，注意保暖，避免与患有感冒的人接触，预防感冒。3、指导患儿培养良好的卫生习惯，如①大小便后和餐前洗手；②保持口腔清洁，每日多次用盐开水含漱，清除食物残渣；③注意饮食卫生，勿食凉拌不洁的生食；④保持皮肤清洁，每日用温水擦浴全身，勿搔抓皮肤；⑤勤剪指甲，勤换衣裤、被服并保持清洁4、改善患儿的营养状态，提高病人的抗感染能力。5、工作人员接触病人前后洗手，执行治疗均应遵守无菌技术操作原则，预防医院感染。6、减少探视人员，嘱病人少到人群聚集的地方活动，预防感染。评价：患儿未发生感染。知识缺乏

缺乏有关疾病治疗预防的知识

护理目标:家属及患儿能说出过敏性紫癜的相关知识1、耐心与家属交谈，通过交谈确认病人及家属对疾病的顾虑，针对病人及家属的顾虑给予解释或指导。2、创造一个相互尊重、信任和合作的学习气氛，允许病人家属提问题。3、提供适合病人的学习资料，允许和鼓励病人家属自学有关知识。4、病人家属提出问题，给予清楚、充分的解释的说明，以便病人以后能够得到连续性支持。5、解释病因和发病机制、诱发因素，避免再次接触或服用可疑的致敏物品、药物及食物。6、向病人解释治疗计划，使其配合治疗。避免进食机体有过敏反应的食物，如鱼、虾、蟹、蛋及乳类；避免寒冷刺激、花粉、尘埃、昆虫咬伤、疫苗接种。7、给予高维生素、清淡、易消化流质饮食或软食，少食多餐，禁食坚硬、多刺的食物，防止口腔黏膜或牙龈出血。评价：家属及患儿基本掌握该病的相关知识。潜在并发症：消化道出血与肠道粘膜受损有关；

紫癜性肾炎与肾毛细血管变态反应性炎症有关1.观察有眼睑有无水肿、腹痛、便血等情况，同时注意腹部体征并及时报告医生协助处理，若有消化道出血时，应卧床休息，限制饮食，给予无渣流食或禁食。2、严密观察紫癜出现的时间、部位、数量和形态的变化与饮食、药物的关系，并及时报告医生。3、严密观察大小便的颜色、性质和量，正确留取标本及时送检，以便了解泌尿道和消化道是否出血.健康教育1、过敏性紫癜可反复发作或并发肾损害，给患儿和家长带来不安和痛苦，故应针对具体情况予以解释，帮助其树立战胜疾病的信心。2、教会家长和患儿观察病情，养成良好的卫生习惯，饭前便后要洗手，避免食用不洁食物，合理调配饮食。3、积极查找过敏源，尽量避免接触各种可能的过敏原，定期驱虫。4、本病以春秋两季好发，故在春秋季节向患儿及家长宣传预防感染的重要性，避免去人群集中的公共场所，防止受凉。5、适当锻炼，增强机体抵抗力。6、遵医嘱用药，勿滥用药物，如：抗生素、解热镇痛药等。7、在病情治愈后3~6月后，方可疫苗接种，以防疾病复发。8、指导患儿定期来院复查，如：尿常规、肾功等。欢迎批评指正！

谢谢！

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。48HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡49如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通53做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病