静脉溶栓是AIS治疗的基石

60静脉溶栓AIS治疗的基石审批编号：GPM-ACT-0030-CN有效期至2020年4月

目录我国卒中静脉溶栓及血管内治疗现状血管内治疗发展历程及带给我们的思考12静脉溶栓是血管内治疗的基础31对比AHA

TargetStroke项目医院，

我国溶栓治疗现状并不乐观1.ZixiaoLi,etal.Stroke.2016;47(11):2843-2849.2.LeeH.Schwamm,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2013;6(5):543-549.溶栓率*(100%)010%20%30%40%50%60%70%80%90%18.3%177.0%2中国CNSR

PhaseII数据从2012至2013年美国数据收集从2010至2011年溶栓率:发病2小时到院,无溶栓禁忌症患者,在3小时内溶栓的比例2国内时间窗内入院而未溶栓治疗的原因分析1.张小雪,等.中华老年心脑血管病杂志,2015,17(2):222-224.2.王伊龙,等.中国卒中杂志,2009,4(1):23-28.CNSR的记录显示：近2/3的时间窗内入院患者未溶栓的原因是院内延误1时间窗内未溶栓原因中国7个城市的调查显示未溶栓的原因包括：轻型脑卒中和溶栓前症状迅速恢复、年龄≥80岁、患者及家属拒绝、CT影像已有病灶、用药超时间窗和脑卒中症状太重2未溶栓原因比率整体未溶栓原因3血管内治疗是治疗卒中的新出路？缪中荣.中国卒中杂志,2016,11(4):283-287.25省64个城市110家医院三级甲等90家，三级乙等13家，二级7家在中国卒中中心联盟急性缺血性卒中血管内治疗协作组（ANGEL）的首批中心中采取调查问卷方式，对各医院的急性缺血性卒中血管内治疗负责人进行问卷调查。初步调查我国急性缺血性卒中（acuteischemicstroke，AIS）血管内治疗的现状。纳入患者2522例4血管内治疗迎来发展的春天的ANGEL中心已开展血管内治疗然而，一年内实施血管内治疗患者例数超过50例的医院只占15%95%95%5缪中荣.中国卒中杂志,2016,11(4):283-287.目录我国卒中静脉溶栓及血管内治疗现状血管内治疗发展历程及带给我们的思考12静脉溶栓是血管内治疗的基础36血管内治疗的发展与历史演变IV:静脉注射；IA:动脉注射；tPA:组织型纤溶酶原激活物；PROACT:prolyse治疗急性脑血栓研究；MERCI、Penumbra、Solitaire、Trevo：不同的取栓装置第一代第三代第二代IAtPAIVtPAPROACTⅡ血管成形支架MERCⅠPenumbraIV/IA桥接治疗IVtPA(时间窗内)SolitaireTrevoACE循证医学Ⅰ级证据199520002005201020155个大型临床试验：MRCLEAN,REVASCAT,EXTEND-IA,ESCAPE,SWIFTPRIME7早期研究-

对血管内治疗存在质疑并缺乏大型RCTZoppoGJD,etal.Stroke;ajournalofcerebralcirculation,1998,29(1):4.临床预后:血管内治疗未改善90天评分

未获得FDA审批通过✔ScoresTreatmentGroup

rpro-UK

(n=26)Placebo

(n=14)2PBarthelIndex

9and1011(42.3%)5(35.7%)0.75ModifiedRankinScale

0and18(30.8%)3(21.4%)0.72NIHSS

0and15(19.2%)1(7.1%)0.4

有利于血管再通，然而90天评分无差

早期重要的动脉溶栓RCT研究

1314例病例仅40例纳入试验

没有与静脉溶栓组对照✔✔✔✔82013年RCTs-血管内治疗未给病人带来获益RCT名称入组标准入组人数实验组处理对照组处理终点事件研究结果SYNTHESIS1发病4.5h内的急性缺血性卒中362血管内治疗或取栓或者两者结合静脉t-PA治疗无残疾生存血管内治疗不优于静脉内t-PA的标准治疗MRRESCUE28h内的大血管卒中和前循环中风患者118缺血半暗带取栓；缺血半暗带标准治疗；无缺血半暗带取栓无缺血半暗带标准治疗改良Rankin量表评分0-6改良Rankin量表评分无差别IMSⅢ3卒中3h内接受t-PA治疗，随后接受额外的血管内治疗656(434名患者接受额外的血内治疗，222名患者只进行静脉t-PA治疗)t-PA治疗后，进行血管内治疗只进行静脉t-PA治疗三个月后改良Rankin量表评分≤2改良Rankin量表评分无统计学差异1.MattleHP.NewEnglandJournalofMedicine,2013,368(25):2432-3.2.KidwellCS,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2013,368(10):914-923.3.BroderickJP,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2013,368(10):893-903.92015年RCTs-结合静脉溶栓并快速启动血管内治疗可以获益RCT名称入组标准入组人数实验组处理对照组处理终点事件研究结果MRCLEAN1卒中发病6h内，前循环大血管闭塞，NIHSS≥2500血管内治疗标准内科治疗90天mRS实验组mRS≤2评分优于对照组（32.6vs19.1）REVASCAT2发病8h接受治疗的前循环AIS患者206药物治疗联合Solitaire支架取栓药物治疗组90天mRS实验组mRS≤2评分优于对照组（43.7vs28.2）EXTEND-IA34.5h内的前循环AIS患者，颈内动脉MCA闭塞，MRI或CT灌注显示明显的错配及有限的梗死核心；静脉溶栓70静脉溶栓联合SolitaireFR支架取栓单纯静脉溶栓24小时再灌注和早期神经功能改善实验组取栓后24h的缺血组织再灌注及3d的早期神经功能改善均优于对照组（100%，vs37%；80%vs37%）SWIFTPRIME4AIS患者；18-80岁；mRS评分≤1；NIHSS评分：8-29196静脉溶栓联合血管内治疗静脉溶栓90天mRS实验组mRS≤2评分优于对照组（60vs35）ESCAPE5NIHSS评分＞5；颈动脉T型或MCA闭塞316标准内科治疗联合血管内治疗标准内科治疗90天mRS实验组mRS≤2评分优于对照组（53vs29.3）1.Berkhemeretal.,NEnglJMed,2015,372:11-20.2.Jovinetal.,NEnglJMed,2015,372:2296-306.3.Campbelletal.,NEnglJMed,2015,372:1009-18.4.Saveretal.,NEnglJMed,2015,372:2285-95.5.Goyaletal.,NEnglJMed,2015,372:1019-30.10汇总五项研究mRS结果

血管内治疗显著改善功能预后90天mRS0-2患者比例(%)P=0.01,NNT=3P<0.05,NNT=4P<0.001,NNT=4P<0.05,NNT=6.5P<0.05,NNT=71.Berkhemeretal.,NEnglJMed,2015,372:11-20.2.Jovinetal.,NEnglJMed,2015,372:2296-306.3.Campbelletal.,NEnglJMed,2015,372:1009-18.4.Saveretal.,NEnglJMed,2015,372:2285-95.5.Goyaletal.,NEnglJMed,2015,372:1019-30.意味着每治疗3-7个患者，就可多1个患者恢复独立生活的能力！11《Lancet》和《NEJM》相继发表述论，

称之为卒中治疗的革命1.NeurologyTL.LancetNeurology,2015,14(4):341-341.2.FurlanAJ.NewEnglandJournalofMedicine,2015,372(24):2347-9.血管内治疗是时候了卒中治疗的革命12研究名称干预组治疗方案REVASCAT1药物治疗联合Solitaire支架取栓EXTEND-IA2静脉溶栓联合SolitaireFR支架取栓SWIFTPRIME3静脉溶栓联合血管内治疗ESCAPE4标准内科治疗联合血管内治疗经验1:各项RCT均为血管内治疗联合静脉溶栓1.Jovinetal.,NEnglJMed,2015,372:2296-306.2.Campbelletal.,NEnglJMed,2015,372:1009-18.3.Saveretal.,NEnglJMed,2015,372:2285-95.4.Goyaletal.,NEnglJMed,2015,372:1019-30.2015年大型临床研究表明：血管内治疗需要联合静脉溶栓13更详细的影像学评估方法旨在挑选最可能从血管内治疗中获益的患者1.BerkhemerOAetal.NEnglJMed.2015;372:11-20.2.GoyalMetal.NEnglJMed.2015;372:1019-1030.3.CampbellBCVetal.NEnglJMed.2015;372:1009-1018.4.SaverJL,etal.NEnglJMed.2015;372(24):2285-95.5.JovinTG,etal.NEnglJMed.

2015;372(24):2296-306.经验2:血管内治疗需要严格筛选患者▶CTA

等血管影像学明确近端大血管闭塞▶多时相CTA

评估侧枝循环▶CTP

评估缺血半暗带▶起初同EXTEND-IA采取CTP，后续为适合更多中心而更换成多时相CTA▶CTA

等血管影像学明确近端大血管闭塞，CT

ASPECTS除外大梗死灶影像学筛查证实有前循环大血管闭塞;具有可挽救的脑组织(半暗带)14中美指南明确推荐:血管内治疗需严格筛选合适患者，并需以静脉溶栓基础●如果考虑行血管内治疗，在AIS的初始影像评估时强烈推荐无创颅内血管检查，但不应延迟静脉rtPA。●对于符合专业指南推荐的rtPA适应证、且初始评估中尚未进行无创血管影像检查的患者，推荐在无创检查之前启动静脉rtPA。●然后再尽快进行无创颅内血管影像检查。●实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞。●

不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗。大面积梗死定义为CT或DWI的ASPECTS<6分或梗死体积≥70ml或梗死体积>1/3MCA供血区。●

确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关。I,A《2015AHA/ASA指南》《2015

中国指南》I,AIII,BIIa,B1.高峰,等.中国卒中杂志,2015,10(7):590-606.2.PowersWJ,etal.Stroke,2015,46(10):3020.15经验3:血管内治疗同样需要强调快速5项研究中发病到静脉rtPA仅用时<2h,CT至穿刺时间仅1h,平均发病6h

内实现血管再通MRCLEANESCAPEEXTEND-IASWIFTPRIME*所有时间数值均为中位数发病到静脉rtPA时间85min110min127min111min117.5min发病到腹股沟穿刺时间260min185min210min224min269minCT到腹股沟穿刺时间NA51min93min58minNA发病到血管再通的时间NA241min248min213min355minREVEASCAT1.BerkhemerOAetal.NEnglJMed2015;372:11-20.2.CampbellBCVetal.NEnglJMed2015;372:1009-1018.3.JovinTG,etal.NEnglJMed.

2015;372(24):2296-306.4.GoyalMetal.NEnglJMed2015;372:1019-1030.5.SaverJL,etal.NEnglJMed.2015;372(24):2285-95.16血管内治疗目前阶段仅作为rt-PA的补充“……,很重要的是血管内治疗需在具有综合卒中中心的高质量医院，并且由很好培训后的操作者来进行，在目前阶段，仍然只能在无禁忌症的患者作为静脉rt-PA治疗的补充。”

HamedAsadi,etal.OptionsNeurol.2016,18:20-38.17我国卒中静脉溶栓及血管内治疗现状血管内治疗发展历程及带给我们的思考12静脉溶栓是血管内治疗的基础3目录18美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)指南1：对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A

级证据)中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014年版2：对缺血性脑卒中发病3h内的患者，应根据适应症严格筛选，

尽快静脉给予rt-PA

溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)

欧洲卒中组织(ESO)指南3：推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-PA

溶栓治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)1.JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.2.中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2015;48(4):246-257.3.EuropeanStrokeOrganization(ESO)ExecutiveCommittee,ESOWritingCommittee.CerebrovascDiseases.2008;25(5):457-507.静脉溶栓为指南一致推荐卒中治疗最有效措施1920是否可以使用血管内治疗替代溶栓治疗？血管内治疗是否需要静脉溶栓?20治疗方案动脉内治疗(动脉内溶栓、机械治疗,或两者都用)

+标准剂量溶栓vs.标准剂量溶栓血管内治疗+标准剂量溶栓vs.标准剂量溶栓血管内治疗(SolitaireFR取栓支架)+标准剂量溶栓vs.标准剂量溶栓SolitaireFR+标准剂量溶栓vs.标准剂量溶栓SolitaireFR+标准剂量溶栓

vs.标准剂量溶栓MRCLEANESCAPEEXTEND-IASWIFTPRIMEREVASCAT前述5项RCTs:均为以静脉溶栓为基础的血管内治疗，改善患者预后致残率减少再灌注率提高功能性预后改善颅内出血不增加在静脉溶栓基础上进行快速的血管内治疗21单纯血管内治疗不优于静脉溶栓治疗SYNTHESIS扩展研究，共纳入362例急性缺血性卒中患者，随机分为接受单纯血管内治疗(不静脉溶栓，n=181)或标准剂量静脉溶栓治疗(n=181)，结果显示单纯血管内治疗较单纯静脉溶栓无明显获益。3个月时mRSCicconeA,etal.NewEnglandJournalofMedicine,2013,368(25):2432-3.22PISTE研究证实:血管内治疗联合静脉溶栓改善卒中患者功能预后90d时mRSMuirKW,etal.JournalofNeurologyNeurosurgery&Psychiatry,2016.血管内治疗+静脉溶栓静脉溶栓PISTE研究，共纳入65例急性缺血性卒中患者，随机分为接受血管内治疗加静脉溶栓(n=33)或标准剂量静脉溶栓治疗(n=32)，结果显示血管内治疗联合静脉溶栓显著增加患者90d完全神经功能恢复(mRS0-1)比例(OR7.6,95%CI1.6to37.2,p=0.010)

。2324GeorgiosTsivgoulis,etal.TherapeuticAdvancesinNeurologicalDisorders,2017:10(3)151–160.-1.00-0.500.000.501.00Eventrateand95%CIGroupbysubgroupwithinstudyStatisticsforeachstudyEventrateLowerlimitUpperlimitIVT+MT0.1900.1410.251OnlyMT0.3100.2120.429死亡