环境卫生学第七章 生物地球化学性疾病

生物地球化学性疾病第七章2023/7/281（1）掌握生物地球化学性疾病的概念、流行病学特征、影响因素；碘缺乏病、地氟病的发病病因、机制、流行特征、临床表现、防治措施;地方性砷中毒的的临床表现和防治措施。（2）熟悉地方性硒中毒的临床表现和防治措施；克山病的病因、流行特征。（3）了解生物地球化学性疾病在我国概况，病区的划分，克山病、大骨节病的机理及临床表现，防治措施。【教学目的要求】2023/7/282生物地球化学性疾病的概念、流行病学特征、影响因素；碘缺乏病、地氟病的发病病因、机制、流行特征、临床表现、防治措施;地方性砷中毒的的临床表现和防治措施。【教学重点与难点教学】2023/7/283概述section12023/7/284

亦称“地方病”

(endemicdisease)

：由于地理地质原因，使地壳表面的元素分布不均衡，致使有的地区土壤、植物、煤和水中某些元素含量过高或过少，导致该地区人群中发生某特异性疾病，称为生物地球化学性疾病。一、生物地球化学性疾病的概念(biogeochemicaldisease)2023/7/285地方病指局限在某些地方（或地域）发生的疾病。按其原因可分为:自然疫源性疾病（如鼠疫）生物地球化学性疾病（如地方性甲状腺肿）生产生活方式有关的疾病（如布氏杆菌病）等三类。2023/7/286生物地球化学性疾病种类碘缺乏病（iodinedeficiencydisorders,IDD）地方性氟中毒（endemicfluorosis）地方性砷中毒（endemicarseniasis）克山病大骨节病2023/7/287

我国地方病的分布地方病在我国分布广、病人多、病情重、危害大。主要发生在广大的农村、山区、牧区和偏僻地区；多呈灶状分布。中国31个省、自治区、直辖市都不同程度地存在碘缺乏病、大骨节病、地方性氟中毒等地方病的流行，地方病重病区多集中在西部地区、偏远地区和贫困地区，各类病人多达5100万。109个最贫困县,血吸虫、克山病、大骨节病、氟中毒等主要地方病存在的县有94个2023/7/288

我国地方病的分布主要分布的地区：黄土高原、秦岭大巴山区、武陵山区、乌蒙山区、十万大山区、桂西北山区、滇东南山区、横断山、青海海南与海西地区、内蒙沙漠区以及塔里木盆地西缘。2023/7/289我国地方病分布广，患者多全国地方性甲状腺肿约有700多万人，地方性克汀病25万多人，亚临床克汀病1000万人，受威胁人口4.2亿。地方性氟病中氟斑牙患者4186万，氟骨症200万人，受威胁人口3.7亿。大骨节病发生，病人约200万，受威胁人口约1亿。克山病受威胁人口8290万人，患者近年来已明显减少。我国地方病概况2023/7/2810我国地方病概况截至2003年底，全国有氟斑牙患者3877万人、氟骨症患者284万人、地方性砷中毒患者9686人、大骨节病患者81万人（其中12岁以下患者5.59万人）、潜在型克山病患者2.99万人、慢性克山病患者1.09万人；有7个省、自治区、直辖市尚未实现消除碘缺乏病的目标（儿童甲状腺肿大率小于10％）。2023/7/2811湖南地方病概况主要是碘缺乏病和地方性氟中毒两种，但早在2000年，我省已基本消除碘缺乏病，2005年“第七届全国碘缺乏病学术交流会”会议在湖南省召开2004年防治重点落在地方性氟中毒，尽管中毒程度在减轻，但中毒面仍呈不断扩展趋势。目前新化、双峰、隆回、安化、耒阳、娄底、涟源、宜章、桂阳、新邵、郴州等产煤区氟中毒现象仍比较严重。2023/7/2812生物地球化学性疾病的基本特征1.具有明显的地区性：2.该地区具有该病的发生条件（微量元素过多或缺乏、适宜浓度）总摄入量

3.非病区健康人进入病区，可患病，且属危险人群4.从地方病区迁出后，病情不会加重，有的可逐渐减轻甚至痊愈。5.某些易感动物也可患某种地方病6.消除该地区的特异致病因子后，可使该地区变为健康区。2023/7/2813营养条件

生活状况、营养条件改善，可降低流行强度；生活习惯

燃煤污染型氟中毒、砷中毒，饮茶型氟中毒；多种元素的联合作用一些地区存在着两种或两种以上生物地球化学性疾病。低硒＋低碘、低硒（低碘）＋高氟地球化学丰度环境污染影响地方病流行的因素2023/7/2814地方病和公害病的区别与联系联系：发病的区域性发病的人群性存在剂量反应关系区别：致病原因2023/7/2815地方病的判定

疾病的发生有明显的地区性；疾病的发生与地质中某种化学元素之间有明显的剂量反应关系；

上述相关性可以用现代医学理论加以解释。2023/7/2816碘缺乏病：碘与甲肿率呈现“U”型曲线关系地方性氟中毒：剂量—效应曲线也为U字型地方性砷中毒：剂量—效应为上升型曲线，环境砷含量越高，病情越严重。

地方病的剂量—效应关系2023/7/281718

2023/7/281819

2023/7/2819与一般的传染病防治不同，需要医学专业以外的社会力量、政府行为的参加与干预，必须使用改造自然、改造社会、改造环境的综合性措施和手段，阻断致病物质进入人体的途径。地方病防治手段2023/7/28201955年，毛泽东提出迅速摸清各省地方病的概况。1956年，毛泽东同志又提出消灭鼠疫和积极防治大骨节病、克山病、地方性甲状腺肿等疾病的任务。周恩来总理亲自过问鼠疫疫情处理，极为关心大骨节病、克山病的防治研究工作，多次向地方病重病区派出医疗队。1976年以来，把防治地方病列为发展农村大好形势的一项重要任务。中央领导同志要求尽快控制老、少、边、山、穷地区的地方病。邓小平、陈云、李先念等同志专门为防治地方病工作作了重要批示。2023/7/2821防治地方病法规概况《全国地方病防治工作规划》《卫生部关于完善地方病防治工作达标考核验收办法的通知》《卫生部关于加强领导严格控制鼠疫疫情发展的几点意见》《全国血吸虫病防治规划》《全国麻风病防治管理条例》《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》《中国2000年消除碘缺乏规划纲要》等2023/7/2822工作总目标

到2010年，全国95％以上的县（市）要实现消除碘缺乏病目标，地方性氟中毒、地方性砷中毒、大骨节病等重点地方病的发病水平要显著降低。2023/7/2823防治基本原则

：（一）组织措施

1.建立健全专业队伍和防治网络

2.开展经常性疾病调查监测（二）技术措施

1.限制摄入

2.适量补充2023/7/2824碘缺乏病section22023/7/2825碘碘是人体必需的微量元素，其摄入量不足则对健康造成危害。根据碘摄入不足的程度、发生时期和持续时间长短，可发生不同程度的碘缺乏病；另一方面，碘摄入过量对健康也有一定危害，如引起高碘甲状腺肿、碘中毒或碘过敏等疾病。2023/7/2826

是指从胚胎发育至成人期由于碘摄入量不足而引起的一系列病症。它包括地方性甲状腺肿、地方性克汀病、地方性亚临床克汀病、流产、早产、死产等。一、碘缺乏病的概念（iodinedeficiencydisorders,IDD）2023/7/28272023/7/2829二、碘在自然界中的分布广泛分布于自然界中，空气、水、土壤、岩石以及动植物体内都含有碘；以碘化物形式存在；水碘含量与碘缺乏病的流行有密切关系。碘缺乏病2023/7/2830三、碘在人体内的代谢

来源：食物、水和空气；吸收途径：胃肠吸收；分布：全身组织器官，其中甲状腺富集碘的能力最强；碘缺乏病2023/7/2831碘消化道红细胞各组织细胞间液24h15-45%甲状腺富集(正常成人体内含碘20-50mg，20%在甲状腺)肾排泄(50-100µg/日，占40-80%)粪便排泄（占10%）乳汁排泌（20µg/日）三、碘在人体内的代谢

2023/7/2832供给量标准❁成人碘最低生理需要量为75µg/日,供给量为生理需要量的2倍，即每人150g/天

❁WHO认为基础需要量65μg/d，最佳的碘摄入量为150-300μg/d。2001年摄入量推荐新标准：＜6岁90μg/d，6-12岁120g/d，＞12岁150μg/d，妊娠或哺乳妇女200μg/d。❁WHO认为摄入量安全范围：成人50-1000μg/d。儿童50-800μg/d。❁欧洲发达国家的尿碘中位数始终保持在70微克/升~130微克/升，65%的人口处于碘缺乏状态，多数国家居民自愿食用碘盐。欧洲是国际上碘摄入量最低的地区。❁美国居民的碘摄入量从20世纪70年代的320微克/升下降至90年代的145微克/升❁《营养与食品卫生学》指出成人碘摄入可耐受上限为每日1000μg，《环境卫生学》认为成人长期每日摄入高于500μg碘时，对身体有害。2023/7/2833我国情况第一次调整是1996年。由于对食盐中碘含量没有规定上限值，导致部分地区的盐碘含量有的高达100毫克／公斤。规定碘含量的上限值不得超过60毫克／公斤。第二次调整在1997年。儿童尿碘水平为330微克／升，由于向重点人群滥补碘（乱用加碘保健品和碘油丸）所致。停止碘油丸的投服，“科学补碘”。第三次调整在1999年。儿童尿碘水平为306微克／升，偏高水平。在世界首次提出把尿碘水平降至300微克／升以下是可接受的碘营养水平，这样既能向人群提供足够的碘，又把副作用的危险性降至最低水平。碘含量出厂不低于40毫克／千克下调为平均35毫克／千克。2010年7月26日，卫生部公布《食用盐碘含量》征求意见稿，将食盐碘强化量为20mg/kg至60mg/kg修改为20mg/kg至30mg/kg.国际开展食盐加碘防治碘缺乏病已有近百年的历史，食盐加碘后碘致性甲亢发病率会一过性增高，但甲状腺癌的发病率并不增高2023/7/2834四、碘的生理作用碘是人体甲状腺激素的重要原料；人体的生长发育和新陈代谢关系密切；ATP酶

促进蛋白质、糖、脂类的合成；调解水盐代谢；钙盐、透明质酸粘蛋白对消化系统及其体内分泌腺的影响维持神经系统正常功能，特别是对大脑的发育起着决定性作用。碘缺乏病2023/7/2835甲状腺素的合成与分泌：1）聚碘：滤泡上皮细胞主动摄取血中I-2）氧化：2I-+2H2O+2H+

过氧化物酶系I2+2H2O3)碘化：酪氨酸+I2过氧化物酶系一碘酪氨酸（T1）+二碘酪氨酸(T2)

4)缩合：

2T2

过氧化物酶系T4

储存于滤泡腔内在TSH作用下分泌血

T1+T2过氧化物酶系T32023/7/2836碘活性碘或氧化碘中间产物（I+）过氧化物酶MIT和DITT3、T4贮存在TG上过氧化物酶T3、T4蛋白水解酶酪氨酸碘及碘化物甲状腺上皮细胞聚碘氧化碘化缩合2023/7/2837碘缺乏病地区分布

山区、丘陵、平原都有流行。

一般流行规律是：山区＞丘陵＞平原＞沿海。

共同特点:地形倾斜,洪水冲刷严重,水土流失五、碘缺乏病的流行病学特征

（一）流行病学特征2023/7/2838地理分布我国碘缺乏病主要分布于：东北：大小兴安岭、长白山华北：燕山、太行山、吕梁山、五台山西北：秦岭、六盘山、祁连山和天山南北西南:云贵高原、大小凉山、喜玛拉亚山山脉中南:伏牛山、大别山、武当山、大巴山、桐柏山华南:十万大山等地带。2023/7/2839碘缺乏病流行范围广，发病人数多，病情较重。任何年龄人群都可以发病，青春期高发。一般女性患病率明显高于男性，重病区无性别差异。人群分布时间趋势采取补碘干预措施后，可以迅速改变碘缺乏病的流行状况。2023/7/2840（二）世界流行情况世界性问题，全世界有110个国家和地区存在碘缺乏问题，15.72亿人口生活在缺碘地区，其中有6.55亿患有地方性甲状腺肿大，1120万人患有地方性克汀病，3亿人存在不同程度的智力低下，3万名尚未出生的胎儿死亡，约12万名新生儿存在明显的身体和神经缺陷。2023/7/2841地方性甲状腺肿在全球的分布2023/7/2842

地理分布欧洲的阿尔卑斯山脉两侧的国家（瑞士、意大利等）南美洲的安第斯山脉（玻利维亚、厄瓜多尔秘鲁等）非洲的刚果河流域亚洲的喜玛拉亚山地区（印度、尼泊尔、巴基斯坦、中国等）、大洋州（新几内亚）2023/7/2843（三）中国流行情况我国31个省、自治区和直辖市，约有7.27亿（15.72亿）人口受到碘缺乏的威胁，几乎占世界全部缺碘地区人口的一半(46%)

。累计查出地方性甲状腺肿3500多万人，地方性克汀病20多万人。我国的碘缺乏特点：涉及地域广，威胁人口多，特别是对新婚育龄女、孕妇、婴幼儿的危害更为突出

2023/7/2844碘是婴幼儿大脑发育过程中不可缺少的微量元素，婴幼儿大脑发育期间如果碘缺乏，平均智力损伤将达到15％至20％，而且终身不能弥补。目前，我国尚有近1亿人口、每年约有200万新生儿仍然受到碘缺乏的危害。我国碘缺乏病的现状2023/7/2845在我国一千多万智力残疾人中，80％的人系缺碘所致；到1993年，我国现有甲状腺肿病人800多万、克汀病人20多万、亚克汀病人800多万；7—14岁孩子甲状腺肿大率已达14％。我国碘缺乏病的现状2023/7/2846消除碘缺乏病目标消除碘缺乏病阶段目标时要求8-14岁儿童甲状腺肿大率小于10％，到2010年，全国95％以上的县（市）要实现消除碘缺乏病目标。基本实现消除碘缺乏病阶段目标时要求儿童甲状腺肿大率小于20％。2023/7/28472010年9月至11月卫生部办公厅关于海南等地实现消除碘缺乏病阶段目标考核验收情况的通报一是尚未实现消除碘缺乏病阶段目标的海南省，以及基本消除碘缺乏病阶段目标的重庆、四川、云南和甘肃4个省（市），在管理指标方面，组织领导、碘盐管理和健康教育3项得分均达到85分以上；在技术指标方面，居民户合格碘盐食用率均达到90%以上，尿碘中位数均达到100μg/L以上，且小于50μg/L的尿样数均达到20%以下，儿童甲状腺肿大率均小于10%。经综合考核评估，上述5个省（市）均达到实现消除碘缺乏病阶段目标。二是尚未实现消除碘缺乏病阶段目标的新疆维吾尔自治区，尚有20个县居民户合格碘盐食用率低于90％，且查证有252例地方性克汀病新发病人。西藏自治区尚有7个县居民户合格碘盐食用率低于90%，且8-10岁儿童尿碘水平低于100µg/L。青海省仍有18个县未实现消除碘缺乏病阶段目标，且组织领导、碘盐管理和健康教育3项管理指标低于85分。经综合考核评估，西藏、青海和新疆3个省（区）仅达到基本实现消除碘缺乏病阶段目标。2023/7/2848图62005年碘缺乏病监测中病情（触诊法）异常升高的省份2023/7/28492005年全国尿碘含量的频数分布2023/7/28502003年山西省碘缺乏病检测结果，山西省绝大多数地区仍为碘缺乏病地区。碘缺乏病涉及11个地市92个县区，病区人口690多万。山西省碘缺乏病的现状2023/7/2851西安市碘缺乏病的现状西安市有单纯性甲状腺肿大（大脖子病）人数60万左右，占西安市人口总数的10％；其中二度以上即能看到也能摸到肿块的患者就有10万人以上。患者主要分布在周围郊县，城区患者人数约有20万人左右。2023/7/2852粤琼碘缺乏病防治现状不容乐观

广东在2000年实现目标之后从2004年出现大幅反弹。2005年，广东合格碘盐使用率跌至75.1%，为全国倒数第五，碘盐覆盖率跌至79.9%，为全国倒数第四。广东8－10岁儿童尿碘低于50微克/升的人数增加广东与海南碘盐覆盖率下降都是因为非碘盐、工业盐冲击碘盐市场。海南由于是海岛，沿海大量私营盐场的产品流入市场，而广东近两年市场监管力度下降，也导致非法私盐、工业盐流入食盐市场。2023/7/2853江苏碘缺乏病的现状目前江苏省约有7000万人生活在缺碘地区，碘缺乏会造成人的智力低下，专家说，缺碘比非典更可怕！江苏省除了徐州丰县、沛县、邳州市、铜山县为高碘地区外，其他地区均为缺碘地区，约有7000万人（总人口为7405.82万人

）生活在缺碘地区。2023/7/2854山东碘缺乏病的现状该省有99个县、6700万人受到碘缺乏病的危害。2002年底，山东省总人口为9082万人，占总人口的近3/4。2023/7/2855青海碘缺乏病的现状青海省是全国地方病危害最严重的省（区）之一，具有病种多、流行范围广、病情重、防治难度大、成本高等特点。青海省的72万平方公里土地上均有地方病流行，530万人不同程度地受到一种或多种地方病的威胁。已查明的地方病有鼠疫、碘缺乏症、布鲁氏菌病、大骨节病、氟中毒及包虫病等6种。2023/7/2856

湖南碘缺乏病的现状湖南是我国碘缺乏病流行严重的省份之一，全省14个市州均有碘缺乏病流行，其中严重流行的有70个县，777个乡、3000多万人遭受碘缺乏病的威胁。

全省还有16%的孕妇、哺乳期妇女仍存在不同程度的碘缺乏，这对胎儿和婴幼儿的脑细胞分化发育会产生障碍；宜章碘缺乏病及相关知识的普及程度不高，市民的预防意识还不够强烈；盐业市场管理也存在问题，仍有无碘盐流入市场。2023/7/2857

湖南碘缺乏病的现状1995年至2005年，湖南省疾控中心先后开展了7次碘缺乏病监测，全省碘盐覆盖率由38%上升到98.75%，合格碘盐食用率由35%上升到92%，8—10岁儿童尿碘中位数有137ug/L上升到274.7ug/L，儿童甲状腺肿大率由17.8%下降到1.8%。2023/7/2858碘缺乏病1、自然地理：容易有造成流行的自然地理因素，包括远离海洋、山高坡陡、土地贫瘠、植被稀少、降雨集中和水土流失等。地表冲刷严重、流失的碘得不到补充、土壤的特性（白垩土、沙土、灰化土、泥炭土等）（二）、影响碘缺乏病流行的因素2023/7/2859碘缺乏病2、协同作用：

环境严重缺碘的同时致甲状腺肿物质含量也很高，二者就会产生强大的协同作用，成为形成重病区的主要原因。致甲状腺肿物质、其他微量元素：Ca、F、Se、Li

3、经济状况：

越贫穷的国家流行越严重，越贫穷的家庭发病越多。4、营养不良：

蛋白质、热量不足和维生素缺乏会增强碘缺乏和致甲状腺肿物质的效应，促进地方性甲状腺肿的流行。2023/7/2860膳食因素人体需要的碘80%--90%来自食物，10%--20%来自水食品中碘含量海产品＞动物性食品＞植物性食品。低蛋白、低热量的膳食可影响肠道对碘的吸收，以及甲状腺对碘的吸收转化；食物中的钙可阻碍碘的吸收；维生素不足可影响甲状腺素合成中一系列氧化还原过程。2023/7/2861常见食物中的平均含碘量（µg/kg）食物鲜重干重平均值范围平均值范围谷类4722~726534~92豆类3023~36234223~245蔬菜2912~201385204~1636水果1810~2915462~277牛奶4735~56——鸡蛋93———肉5029~97——淡水鱼3017~40——海水鱼83217~40—471~1591海带2000—10000—贝类798308~130038661292~49582023/7/2862碘缺乏病水碘与发病关系一般规律是：

水碘＜5μg／L时，随着碘含量↓，患病率↑；

水碘5～40μg／L时，随水碘↑，患病率缓慢↓；水碘40～90μg／L时，患病率降至最低值↓，并保持平稳；水碘＞90μg／L，患病率再度回升。

缺碘可以引起甲状腺肿大。摄入过量的碘，亦可发生高碘性甲状腺肿大。5、水碘含量：2023/7/28636、人体所处发育时期7、持续时间8、环境污染：Mn、Hg、Cr、No32023/7/2864碘缺乏病（三）病区划分标准

病区8～10岁儿童甲状腺肿大率（%）7～14岁儿童甲状腺肿大率（%）地方性克汀病

尿碘（ug/ml）轻病区5～19.910～

无50～100中等病区20～29.930～

无或有25～50重病区>3050～

有<252023/7/2865六、地方性甲状腺肿

(EndemicGoiter)又称为地甲病，其主要病因是碘摄入不足而引起的一种地方病，但有部分地区却是由于碘摄入过量导致，其主要表现为甲状腺增生、肥大。2023/7/2866大脖子病膳食和饮水中含碘量低时，可引起单纯性甲状腺肿，即俗称的“大脖子病”。甲状腺肿易转化为甲状腺肿瘤，在甲状腺肿流行地区，甲状腺癌就明显高于其他地区。2023/7/2867History我国在公元前七世纪就有文字记载，称为瘿(Ying)病，晋代的葛洪首次提出用海藻、昆布治疗地方性甲状腺肿。直至二十世纪人们才普遍认识到可以用碘来预防碘缺乏病并获得成功。2023/7/2868碘缺乏病碘缺乏：缺碘是引起本病流行的主要原因。致甲状腺肿物质：其它

高碘：占据过氧化酶活性基，妨碍酪氨酸氧化我国有3098万人生活在高碘地区，截至2008年10月，已有山东、河北、江苏等6个省份82个县647个乡镇的高碘地区停供了碘盐，覆盖人口2831.79万人，占高水碘威胁人口总数的91.4%。目前，我国已在绝大多数的高碘地区停供了碘盐。（一）发病原因2023/7/2869碘缺乏病致甲状腺肿物质：

①有机硫化物：硫氰化物、硫葡萄糖苷、硫脲类。硫氰酸盐(SCN-)：杏仁、木薯等含有。硫葡萄糖苷：芥菜、卷心菜等含有。

②有机物：生物类黄酮、酚类、邻苯二甲酸酯和有机氯化合物等。③无机物：钙、氟、镁、及硝酸盐。（一）发病原因2023/7/2870地方性甲状腺肿

环境缺碘→机体摄入碘不足→甲状腺激素合成↓→垂体前叶分泌TSH↑→甲状腺组织代偿性增生，肿大→产生异常的甲状腺球蛋白（透明质酸粘蛋白），堆积在腺体滤泡内，使滤泡肿大→退行性变，结节性甲状腺肿大。（二）发病机制2023/7/2871高碘性甲状腺肿的发病机制可能是摄入过多的碘占据过氧化物酶的活性基团，使酪氨酸被氧化的机会减少，以致甲状腺激素的合成受到抑制，促使甲状腺滤泡代偿性增生。长期摄入碘量在0.5mg/d以上，人群中甲状腺肿发病增多。2023/7/2872甲状腺肿大。对周围组织（如气管、食管、喉返神经、颈交感神经、上腔静脉）的压迫症状。异位甲状腺肿（如胸骨后甲状腺肿），压迫颈内静脉或上腔静脉，造成胸壁静脉怒张或皮肤瘀点及肺不张。（3）临床表现2023/7/2873对周围组织压迫症状①气管受压时，出现憋气、呼吸不畅甚至呼吸困难。诱发肺气肿及支气管扩张，严重者右心肥大，查体喘鸣音。②食管受压造成吞咽困难。③声音嘶哑为肿大的甲状腺压迫喉返神经所致。④颈交感神经受压使同侧瞳孔扩大，严重者出现Horner综合征（眼球下陷、瞳孔变小、眼睑下垂）。⑤上腔静脉受压引起上腔静脉综合征，使单侧面部、头部或上肢浮肿；影响头、颈和上肢的静脉回流，造成静脉瘀血，上臂举起头晕甚至晕厥；甲状腺内出血。⑥异位甲状腺造成胸壁静脉怒张或皮肤瘀点及肺不张。2023/7/2874碘缺乏危害的特点：*广泛性：受碘缺乏病危害的人群地广人多，轻度地区受害人数占10-15%。*隐蔽性：

以损害高级思维为主，主要损害形象思维、逻辑推理和综合判断。对一般的知觉、记忆影响不大，不易引起别人注意

2023/7/2875地方性甲状腺肿（四）诊断

诊断标准

居住在地方性甲状腺肿病区；甲状腺肿大超过本人拇指末节，或小于拇指末节而有结节；排除甲亢、甲状腺炎、甲状腺癌等其他甲状腺疾病；尿碘低于50ug/g肌酐，甲状腺吸131I率

呈“饥饿曲线”可作为参考指标。

2023/7/2876检查方法病人取坐位，医生用右手拇指与食指触甲状腺处，让病人做吞咽动作，如随吞咽运动而上下移动者为甲状腺；医生站在病人的后面，用双手指触摸甲状腺。注意大小、硬度、表面是否光滑，有无结节，压痛，两侧是否对称，有无细震颤等。2023/7/28772023/7/2878地方性甲状腺肿弥漫型：甲状腺均匀增大，摸不到结节；

结节型：在甲状腺上可模到一个或几个结节

混合型：在弥漫肿大的甲状腺上可摸到一个或几个结节。临床分型2023/7/2879地方性甲状腺肿

正常（看不见，摸不着）；

I度：易看到不超过本人1/3拳头（看的见）；

II度：大于1/3拳头至2/3拳头，（脖根粗）；

III度：大于2/3拳头至1个拳头（颈变形）；

IV度：大于1个拳头，多带结节（大于拳）。分度2023/7/28802023/7/2881地方性甲状腺肿单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进亚急性甲状腺炎慢性淋巴性甲状腺炎侵袭性纤维性甲状腺炎甲状腺癌（五）鉴别诊断2023/7/2882是碘缺乏病的最严重表现形式，为聋哑、痴呆、瘫痪；水肿、矮小。七、地方性克汀病（endemiccretinism）2023/7/2883碘缺乏病原系指欧洲阿尔卑斯山区常见的一种体格发育落后、痴呆和聋哑的疾病。在碘缺乏地区出现的一种严重的碘缺乏病的表现形式。患者生后即有不同程度的智力低下，体格矮小，听力障碍，神经运动障碍和甲状腺功能低下，伴有甲状腺肿。可概括为呆、小、聋、哑、瘫。

（一）地方性克汀病的概念

(endemiccretinism）

2023/7/2884（二）病因：

缺碘，影响甲状腺素的合成，从而直接影响胎儿和新生儿的发育，尤其是影响小儿骨骼和脑组织的发育。是一种呆小症

2023/7/2885地方性克汀病胚胎期(胎儿3个月～生前3个月)

由于缺碘，胎儿的甲状腺激素供应不足，胎儿的生长发育障碍，特别是中枢神经系统的发育分化障碍。由于胚胎期大脑发育分化不良，引起耳聋、语言障碍、上运动神经元障碍和智力障碍等。

（三）发病机制

2023/7/2886地方性克汀病出生后至两岁

碘摄取不足，使甲状腺激素合成不足，引起甲状腺激素缺乏，明显影响身体和骨骼的生长，从而表现出体格矮小、性发育落后、粘液性水肿及其他甲状腺功能低下等症状。2023/7/2887地方性克汀病神经型：精神缺陷、聋哑、神经运动障碍，没有甲状腺功能低下的症状。粘液型：严重的甲状腺功能低下症状、生长迟滞、侏儒。混合型：兼有上述两型的特点，有的以神经型为主，有的以粘液水肿型为主。(四)临床表现临床分型：2023/7/2888地方性克汀病智力低下；聋哑；神经功能障碍；生长发育落后；甲状腺功能低下；甲状腺肿。症状与体征：2023/7/28891.智力低下地方性克汀病的主要症状，其程度可轻重不一。严重的智力低下患者，大小便不能自理，甚至不能进食，达到白痴程度。有的虽可自己吃饭、穿衣、大小便，但神经运动障碍较明显，不能做复杂的劳动，不会计数，不能适应社会生活。轻者能做简单运算，参加简单农业生产劳动，但劳动效率不高。2023/7/2890严重性---“傻子村”

在严重碘缺乏地区，整个村庄选不出一位合格的会计和拖拉机手，甚至无兵可征，全村被称为“傻子村”.“一代肿（甲肿）、二代傻（克汀病）、三代断根芽（人口逐渐减少）”来形容“傻子村”智力缺陷儿童生活不能自理，成为父母和社会的沉重负担。郴州宜章2023/7/2891“痴呆村”巫溪县天星乡万林村是重庆市首个“痴呆村”，痴呆患病率高达7.93％，全国罕见。2023/7/28922.聋哑感觉神经性耳聋。神经型地方性克汀病听力障碍较粘肿型严重。2023/7/28933.神经功能障碍下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进神经型地方性克汀病的神经系统症状尤为明显2023/7/28944.生长发育落后①身材矮小

②婴幼儿生长发育落后③克汀病面容

④性发育落后：神经型主要表现为外生殖器发育较晚，结婚生育。粘液水肿型儿童型，第二性征发育差，多数不能生育。

2023/7/2895克汀病面容

如傻相、面宽、眼距宽、塌鼻梁、腹部隆起等头大，额短。眼裂呈水平状，眼距宽。鼻梁下榻，鼻翼肥厚，鼻孔向前。唇厚、舌厚而大常伸出口外，流涎等2023/7/28965.甲状腺功能低下主要表现为粘液水肿。皮肤、毛发干燥，弹性差，皮脂腺分泌减少。精神及行为改变，表现为反应迟钝，嗜睡，对周围事情不感兴趣。不同程度的身体发育障碍。X线骨龄落后和骨骺愈合延迟；血清T4降低，TSH升高。不同程度的克汀病形象。2023/7/2897地方性克汀病必备条件

出生、居住在碘缺乏地区。有精神发育不全，主要表现在不同程度的智力障碍。

辅助条件

神经系统症状甲状腺功能低下症状诊断原则必备条件加至少一项辅助条件

（五）诊断2023/7/2898（五）克汀病的诊断：出生和居住在碘缺乏病病区智力障碍（低下）IQ＜69步态和姿态异常；听力下降；言语障碍；体格和精神发育迟滞。（呆小）。

2023/7/2899地方性克汀病散发性克汀病唐氏综合征大脑性瘫痪苯丙酮尿症垂体性侏儒维生素D缺乏性佝偻病家族性甲状腺肿（六）鉴别诊断

2023/7/281002023/7/28101八、碘缺乏病的防治原则1)全民补碘原则：2)长期补碘原则：3)每日微量补碘原则：2023/7/28102碘元素是脑发育的智力元素，是人体用以合成甲状腺激素的必需元素。人体内储存碘的能力并不强，人的一生所需的碘大约为5至7克，相当于一茶匙的量，需每天以微量的形式摄取。因此正常人都需要长期额外补碘，而食盐加碘是最为经济、简便、有效的办法。2023/7/28103食盐中碘含量2008年，据湖南省疾控中心发布的报告显示湖南人日均摄入食盐为13.1克，即日均摄入碘262-655μg（碘盐碘量20-50mg/kg）达标碘盐率食盐中碘含量符合国家碘含量最新标准（碘含量≥20mg/kg且≤50mg/kg）的盐样份数占检测盐样份数的百分率。低标碘盐率食盐中碘含量≥5mg/kg且碘含量＜20mg/kg的盐样份数占检测盐样份数的百分率。超标碘盐率食盐中碘含量＞50mg/kg盐样份数占检测盐样份数的百分率。非碘盐率食盐中碘含量<5mg/kg的盐样份数占检测盐样份数的百分率。2023/7/28104八、碘缺乏病的预防措施和治疗原则

第一级预防，是关键

补碘：碘盐：首选。20mg/kg至30mg/kg的加碘量可分别有效预防地甲病和地克病。

碘油：长效、经济。国内采用碘化核桃油或豆油。

碘化油分肌肉注射和口服两种。

保证人体碘的需要量。每人每天碘的供给量150μg。其他方法：口服碘化钾，还有碘化面包、碘化饮水，多食富含碘的海带、海鱼等。﹡非缺碘性甲状腺肿流行区：针对原因2023/7/281051995年底我国开始实施全民食盐加碘的综合性防治碘缺乏病措施。1996年国务院颁布了《食盐专营办法》我国于1995、1997、1999、2002、2005年进行了5次大规模的碘缺乏病监测工作。碘盐食用率

39.9％上升90.2%；儿童甲状腺肿大率由20.4％下降到5.0%；尿碘中位数达246.3g/L；儿童平均智商达103.5。达到了国际消除碘缺乏病的标准，进入国际先进国家的行列。

2006.5.15全国第十三届“防治碘缺乏病日”2023/7/28106107

为了避免碘的丢失，炒菜、煮汤时应在出锅时再加碘盐，碘盐储存容器放于避光处，并加盖2023/7/28107108

补碘的重点人群一儿童、新婚妇女，孕妇和哺乳期妇女2023/7/28108八、碘缺乏病的预防措施和治疗原则

第二、三级预防。防、治。治疗原则1）口服碘化钾2）甲状腺制剂3）手术治疗2023/7/28109治疗原则地方性甲状腺肿甲状腺激素疗法：

补碘疗效不佳，怀疑有致甲状腺肿物质或高碘性甲状腺肿者。可采用干甲状腺制剂、L-T3（甲碘安）、L-T4等治疗。外科疗法：

Ⅲ度以上有结节的甲状腺肿大患者，特别是有压迫症状或怀疑有癌变者。2023/7/28110治疗原则粘液水肿型克汀病治疗越早越好，适时适量补充甲状腺激素，及时采用“替代疗法”可迅速收到理想的治疗效果。辅助药物：维生素、微量元素、动物脑组织制剂、灵芝、中药。加强营养，加强智力、生活训练和教育，尽可能使病人在体能、智能及生存能力上都有较大提高。

地方性克汀病

2023/7/28111地方性氟中毒section32023/7/28112案例介绍：河北省石家庄市怀来县八营村的200多位村民中绝大多数人都得了一种怪病，上至七八十岁的老人，下至十来岁的儿童，几乎人人腰酸背痛、四肢疼痛。蹲不能久蹲、坐不能久坐、站不能久站。每个人的牙齿褐黄、焦黑，一块一块地脱落，有几个十几岁的孩子竟成了“没牙虎”。由于牙病严重，不少青壮年都镶上了“大金牙”。由于骨骼不好，人一接近50岁脊柱就严重变形，一个个都成了腰弯背弓的废人。最近村里又发生了一件心酸事：一位年近60岁的老人“作古”，因为脊柱几乎弯成了“环状”，入殓时怎么摆弄也装不进棺材。有人建议用棺盖强压，但亲人们不忍看到老人死后还“骨断筋折”，万般无奈，只好将棺底撬掉草草掩埋了。2023/7/28113案例河南省某县位于豫东黄河冲击平原，辖区内有8个（行政）乡镇浅层地下水氟含量超标，其浓度波动在2.8~4.4mg/L之间。当地居民长期饮用高氟浅层地下水，儿童中已有氟斑牙流行。20世纪80年代初，当地政府实施了以“打深井”为主要举措的降氟改水工程，使广大群众吃上了低氟水。改水15年后，经省地方病防治研究所复查监测，发现有近50%的深井水氟含量回升，其浓度波动在1.3~1.6mg/L之间。为此，省卫生厅组织力量，在水氟浓度回升地区，开展了人群环境流行病学调查，其目的是：找出深井水氟含量回升的原因；弄清长期饮用含氟量为1.3~1.6mg/L的深井水，对居民健康是否造成了危害？2023/7/28114经查阅降氟改水工程原始记录，研究者发现：水氟浓度回升的水井，其深度多在60m左右；除水氟浓度超标外，尚存在硬度超标问题，硬度均值最高达900mlg/L；水氟浓度回升的深井，其井壁多为水泥、石粒混凝管结构，井管周围填充材料多为砂土；而以钢管作井壁，钢管周围以粘土为填充材料的水井，其水氟浓度多不超标。在环境流行病学调查工作中，首先精确复测深井水水氟浓度，以便准确判定人群外暴露水平。然后分别选择饮用水（深井水）氟含量均值为0.9mg/L、1.59mg/L、1.90mg/L、3.37mg/L的4个地区为调查现场，以在当地出生的8~12岁儿童为调查对象，监测其尿氟、氟斑牙患病率、斑釉齿指数等内暴露水平和健康效应指标。2023/7/28115思考题结果显示：①饮用水氟浓度回升多发生在饮用水硬度较高地区，且硬度均值与儿童氟斑牙患病率呈负相关关系；②在饮用水氟浓度均值为1.59mg/L地区，儿童尿氟均值、氟斑牙患病率与水氟浓度均值为0.9mg/L地区儿童比较，其差异不具显著性（p>0.05），但却明显低于水氟浓度均值为1.90mg/L地区的儿童（p<0.005）；③在饮用水氟浓度均值为1.59mg/L地区，儿童氟斑牙患者多以可疑、极轻、轻度为主，未发现中度、重度病例，经计算斑釉齿指数仅为0.05，远远低于0.4（地方性氟中毒流行水平的边缘线）。综合分析上述调查结果，研究者认为：在饮用水硬度较高的地区，水氟浓度若为1.59mg/L，可以认为是安全的。请思考：①导致该地区降氟改水（深井）工程水氟浓度回升的可能原因有哪些？②为什么研究者认为在饮用水硬度较高的情况下，水氟浓度为1.59mg/L是安全的？2023/7/28116

是由于一定地区的环境中氟元素过多，而致生活在该环境中的居民经饮水、食物和空气等途径长期摄入过量氟所引起的以氟骨症（skeletalfluorosis）和氟斑牙（dentalfluorosis）为主要特征的一种慢性全身性疾病，又称地方性氟病。

地方性氟中毒的概念（endemicfluorosis）

2023/7/28117地方性氟病

(EndemicFluorosis)1916年Mckay认为氟斑牙流行与饮水有关。1931年Churchill证实氟斑牙是由于饮水中含氟量高所致。此后，国内外相继报道有地氟病流行。1946年Lyth报道了贵州省威宁县的4例氟骨症患者和134例儿童的氟斑牙，也认为是水氟高引起的。2023/7/28118地方性氟中毒的世界分布世界上分布很广，五大洲的50多个国家都有发生，亚洲的印度、中国、朝鲜、日本等十几个国家均有本病的发生。在欧洲、美洲、非洲等的20多个国家也有本病发生的报道。2023/7/28119我国地方性氟中毒的分布：除上海市外，30个省市自治区存在饮水型病区，14省市存在不同程度的燃煤污染型病区，6省市特别是在少数民族地区存在饮茶型氟中毒病区，主要分布于广大农村地区。2005年报道，全国有病区县1308个，氟斑牙患者3950万，氟骨症患者287万，病区影响人口仍是1.1亿。

2023/7/28120我国地方病概况2003年地方性氟中毒(饮水型)病区县1109个，累计基本控制县193个，4194万饮水型地方性氟中毒,氟骨症人数131万人；地方性氟中毒(燃煤污染型)病区县200个，累计基本控制县25个，2597万生活燃煤污染型地方性氟中毒,氟骨症人数152万人。2023/7/28121我国的长白山以西、长江以北广大区域，包括黑龙江的三肇、吉林的白城、内蒙古的赤峰、河北怀来、山西大同、陕西榆林等地区为浅层高氟地下水病区；渤海湾滨海平原如辽宁盘锦、天津塘沽、河北沧州等地为深层高氟地下水病区；黑龙江海林、北京小汤山、广东丰顺、福建龙溪等地为高氟泉水病区；河南方城、江西宁都、云南昆阳、贵州的贵阳、新疆温宿等地为富氟岩矿病区；分布于四川、贵州、广西、湖北、湖南等14个省150个县的生活燃煤污染型病区。2023/7/281222023/7/281232023/7/28124燃煤污染型地氟病病区分布14个省(市、区),其中97.45%病区村分布在中、西部地区的

贵州、四川、云南、重庆、陕西、湖北和湖南燃煤污染型地氟病不同地区病区村比例构成(%)2023/7/28125地方性氟中毒

氟在自然界中广泛分布，几乎遍布于岩石、矿物、土壤、大气、天然水体、植物和动物体内，其化学性质活泼，常温下以化合物形式存在。一、氟在自然界中的分布2023/7/28126在所有元素中，氟是电负性最强、化学性质最活泼的一种非金属元素，几乎与所有的元素都能发生作用。氟的成矿能力很强，地壳中含氟的矿物近百种，其中最重要的有氟磷灰石，含氟量占4.2%、萤石占48.7%、冰晶石占54.3%、氟铝石占56.25%、磷灰石占0.1%～6%等。各种岩石都含有一定量的氟，平均为550mg/kg。2023/7/28127内蒙古赤峰市煤中氟含量为0.012%～0.275%、贵州织金县煤中为0.16645%～0.2755%。湖北省宜昌市烟煤含氟量0.345%、无烟煤0.0479%、石煤0.1655%。煤的含氟量随煤的种类和地区而异：2023/7/28128陕西洛川地区马兰黄土含氟490～520mg/kg；贵州省氟中毒病区耕作层土壤全氟含量平均为528mg/kg。土壤中只有可溶性氟才能进入水中而被人饮用，或被植物吸收，经食物进入人体而发挥其生物学作用。土壤来源的岩石和矿物总氟含量有很大差异：2023/7/28129降水中的含氟量较低，世界各地测定结果在0.052～0.390mg/L，平均0.1mg/L。江河水中氟的含量一般较低，南方河水氟含量大多在0.2～0.4mg/L之间，少数＜0.1mg/L，也有高于0.5mg/L者。北方河水氟一般高于南方。湖水的含氟量一般比河水高，尤其是富氟盐渍土地区湖水含量很高，如昭乌盟达黑诺湖水含氟达3.3mg/L，洼地常年积水的氟含量可高达10mg/L。2023/7/28130在长白山以西和长江以北的广大地区形成一个面积广阔的高氟区：浅层地下水含氟量在山区为0.5mg/L以下，低洼地区最高可达32.0mg/L，在同一个居民村屯里水氟含量分布也不均匀，高氟区中也可有低氟井水的存在。温泉的水氟含量普遍较高:欧洲保加利亚的卡赞勒克城附近的温泉水氟含量为20.2mg/L。湖北英山县城郊温泉水氟含量为4.0mg/L，广东丰顺县17个温泉水氟含量为4.8～26.0mg/L，辽宁汤岗子温泉水氟含量为4.0mg/L，岫岩县沟汤温泉水氟含量高达17.0mg/L。2023/7/28131自然界的植物普遍含有氟，但含量很低，世界上各种植物的平均含氟量为0.1mg/kg。不同种类的植物氟含量（干重）差别较大:地脚植物氟含量为0.5～40mg/kg，海生植物氟含量为4.5mg/kg，谷类氟含量为3.0mg/kg，蔬菜叶片氟含量为7.0mg/kg，茶叶氟含量为400mg/kg（有报道达8000mg/kg）。动物性食物氟含量往往高于植物性食物。海产动物食品高于陆生动物食品。在动物食品中，骨组织及筋腱等部位含氟较高。内蒙古绵羊肉的氟含量5.01～7.30mg/kg，畜禽股骨氟含量湿重高达43～1710mg/kg2023/7/28132地方性氟中毒氟的吸收：可通过消化道、呼吸道和皮肤吸收。氟在体内的分布：氟在牙齿和骨胳蓄积最多。排泄：

大部分由尿排出，小部分由粪便和汗液排出。

二、氟在体内的代谢2023/7/28133

食物（30％）

水（65％）人体牙齿骨骼尿胎盘75％

空气（5％）2023/7/28134三、氟的生理功能构成骨骼和牙齿的主要成分－－氟磷灰石－－增强机械强度,骨质疏松,骨折愈合

；牙釉质中适量氟使其抗酸蚀能力增强，磷酸根、钙离子共同作用，引起釉质表面再矿化,从而在一定程度上提高抗龋能力。2.促进生长发育和生殖功能缺氟

3.对神经肌肉的作用

2023/7/28135氟的生理功能3.对神经肌肉的作用

氟能抑制胆碱酯酶活性，从而使乙酰胆碱的分解减慢，乙酰胆碱是神经传导介质，因而提高了神经传导效果。氟抑制三磷酸腺苷酶，提高肌肉对乙酰胆碱的敏感性及肌肉本身的供能效果。适量氟对动物造血功能有刺激作用.

2023/7/28136四、地方性氟病的流行病学•

环境中氟的来源

饮水、食物、生活燃煤、工业污染•

地理分布

•

人群分布：年龄、性别、家庭、居住年限

•

病区类型

饮水型病区、生活燃煤污染型、饮食型病区

•

影响地方性氟病流行的主要因素

摄氟量、营养状况、饮用水水质、地理气候条件、敏感人群2023/7/28137地方性氟中毒饮水型病区

由于饮用高氟水而引起的氟中毒的病区，是主要的病区类型。一般以地下水氟含量高为主要特征，受干旱、半干旱气候影响。有些地区受含氟矿藏影响形成局部高氟区。温泉也往往含氟较高。

主要分布在淮河-秦岭-昆仑山一线以北广大北方地区的平原、山前倾斜平原和盆地。(一)病区类型和分布2023/7/28138

由于居民燃用当地含高氟煤做饭、取暖、敞灶燃煤，炉灶无烟囱，并用煤火烘烤粮食、辣椒等而严重污染室内空气和食品，居民吸入污染的空气和食入受污染食品引起的地方性氟中毒的病区。主要分布在陕南、四川、湖北、贵州、云南等地区。病区类型和分布

燃煤污染型病区2023/7/28139地方性氟中毒由于长期饮用含氟过高的茶叶而引起氟中毒的病区。主要分布在西藏、内蒙、四川、青海、甘肃和新疆等习惯饮砖茶的藏族、哈萨克族、蒙古族少数民族地区。“宁可三日无粮，不可一日无茶”

饮茶型病区2023/7/28140地方性氟中毒年龄

性别

居住时间其他影响因素

(二)人群分布2023/7/28141（二）地方性氟病的人群分布：⑴年龄分布氟斑牙一般发生于儿童恒齿，并终生携带。氟骨症多见于成人，20岁以后明显增加，随年龄增长氟骨症病人增多。⑵性别分布一般不明显，女性由于生育原因氟骨症发生常多于男性。女性以疏松和软化型为主，男性以硬化型为主。

⑶家庭分布非病区迁入病区的家庭易换病、病情重；经济条件差的家庭患病率高、病情重。

2023/7/28142地方性氟中毒

①当地出生成长的8-12周岁儿童氟斑牙患病率大于30％。②饮水型地方性氟中毒病区，饮水含氟量大于1.0mg/L；③

燃煤污染型地方性氟中毒病区，由于燃煤污染总摄氟量大于3.5mg。

(三)病区确定与划分病区的确定

2023/7/28143地方性氟中毒病区水氟含量（mg/L）氟斑牙指数氟斑牙程度氟骨症程度尿氟几何均数(mg/l)轻病区1.1－2.01.0－2.0轻度轻度1.6－3.0中等病区2.1－4.02.0－3.0轻度以上，中度50%以上中度，可重度（<2%）3.1－5.0重病区4.1－6.0>3.0中度以上中度，重度（2.1－5.0%）5.1－7.0病区的划分2023/7/28144五、地方性氟病的分类1．

饮水型病区：分布广、危害重①

浅层地下水病区，②

深层地下水病区，③

泉水和地热水病区，④

富氟岩矿高氟水病区2.生活煤烟污染型病区燃煤方式落后、高氟（1000多mg/kg）劣质煤、高寒山区、烤火期长、当地人观念落后3.饮食型病区2023/7/28145六、影响地方性氟病流行的因素1.氟的摄入量饮水、食物、空气中氟含量越高，患病率越高，病变程度越重。

饮水氟含量与氟斑牙的关系2023/7/281462.营养状况一般认为，蛋白质、钙、维生素等均有抗氟、保护机体的作用2023/7/281473.饮水中的化学成分水的硬度、钙离子浓度与氟之间呈明显负相关；水的碱度能增强氟的毒性；与水中碘含量的关系复杂，当水氟＜1mg/L时，碘含量高则地方性氟病轻，碘含量低，则地方性氟病重；当水氟＞3mg/L时，碘含量高则地方性氟病重，碘含量低则地方性氟病轻。2023/7/281484.地理气候条件干旱少雨是形成干旱、半干旱高氟浅层地下水病区的气候条件，此类病区地势低洼、水氟含量高、病情重。海拔高、气候寒冷、潮湿多雨、燃煤量大时间长是煤烟型污染区的气候特点。2023/7/28149地方性氟中毒

长期摄入过量氟是发生本病的根本原因。人体摄入总氟量超过4mg/L时，即可引起慢性氟中毒。

(一)发病原因

七、发病原因和机制2023/7/28150地方性氟中毒的病因

饮水型氟中毒：饮水含氟高。

＃是最主要的类型，发生率最高。煤烟污染型氟中毒：烧高氟煤污染室内空气、食物。饮茶型氟中毒：质差的老茶叶及粗制茶含氟多。2023/7/28151地方性氟中毒1.对骨组织和钙磷代谢的影响

［Ga10（PO4）6（OH）2］

↓＋Ｆ

［Ga10（PO4）6Ｆ２］↓＋Ｆ

GaＦ２

（沉积在骨、软骨、关节面韧带肌腱附着点。）影响钙磷代谢，导致在骨质疏松或骨软化。

(二)发病机制2023/7/28152

（1）破坏钙、磷代谢氟+钙氟化钙沉积于骨组织中血钙浓度促甲状旁腺分泌溶骨骨质疏松或钙化抑制肾小管对磷的吸收

磷大量排出骨细胞DNA含量降低，对成骨细胞的c-fos、

c-jun基因转录和表达钙矛盾(二)地方性氟中毒的机制2023/7/28153

过量氟对骨代谢调控网络的干扰①骨组织和染氟的成骨细胞，转录因子AP-1家族成员c-fos、c-jun从mRNA到蛋白质的表达均增强；②在多肽类生长因子中，骨组织中碱性成纤维细胞生长因子、血小板源生长因子等表达增强；③染氟的成骨细胞中，破骨细胞增生、分化所必需的巨噬细胞集落刺激因子和骨保护蛋白配体的mRNA表达水平呈上调趋势；④氟对体外培养破骨细胞基质金属蛋白酶-9（MMP-9）mRNA的表达有明显增强作用，骨组织MMP-9蛋白表达增多。2023/7/28154

（2）对牙齿的影响

过量氟沉积于牙组织中牙釉质结构改变棱晶结构球形结构

产生斑点，在缺陷处色素沉着硬度

恒牙牙胚形成于妊娠3.5个月至出生后4年，

7~10岁时完成钙盐沉积

（氟磷灰石覆盖在牙釉质表面预防龋齿）牙齿局部呈现粗糙、白垩状斑点、条纹或斑块及色素沉着（重者出现继发性缺损）2023/7/28155（3）抑制酶的活性

氟可与某些酶结构中的金属离子形成复合物，或与其中带正电的赖氨酸和精氨酸基团、磷蛋白以及一些亲氟的不稳定成分相结合，改变酶结构，抑制酶的活性。细胞色素氧化酶、琥珀酸脱氢酶和烯醇化酶等多种酶的活性，使三羧酸循环障碍、能量代谢异常，导致三磷酸腺苷生成减少，骨组织营养不良；氟能抑制骨磷酸化酶，影响骨组织对钙盐的吸收和利用。慢性氟中毒自由基增多和氧化应激反应，导致机体氧化性损伤。2023/7/28156发病机制（4）对其他组织的影响引发自由基生成、影响蛋白质、核酸的合成主要表现为对神经系统、肌肉、肾脏、血管和内分泌腺等组织的毒性作用。其机制可能与氟对细胞原生质和多系统酶活性有广泛的不良影响有关。2023/7/28157对其它组织的影响神经系统毒损伤神经受体，使神经纤维脱髓鞘，影响神经传递，抑制乙酰胆碱酯酶活性等，影响中枢神经功能，神经传导障碍。神经原使脊髓前角细胞数目减少。骨骼肌使肌纤维萎缩，肌原纤维和肌丝变性，肌纤维细胞线粒体损害，神经终板受损变形，肌纤维酶异常如琥珀酸脱氢酶活性下降，磷酸肌酸激酶活性上升等，导致肌原性损害。肾脏肾小管退行性变，影响肾功能。血管血管壁钙化、硬化，从而影响脏器血液供应。内分泌腺使甲状旁腺和甲状腺中分泌降钙素的C细胞功能紊乱，抑制垂体前叶生长激素和催乳素的分泌。雄性生殖系统破坏睾丸细胞的结构，内分泌功能，导致生殖功能下降。2023/7/28158患者20多岁时已是一口黄褐色牙齿，到40岁时以后则牙齿早早脱落、骨质疏松、关节肿痛，病情特别严重的可以让人瘫痪。八、临床表现2023/7/28159地方性氟中毒（一）氟斑牙临床表现釉面光泽度改变，即白垩型；釉面着色，即着色型；

釉面缺损，即缺损型。氟斑牙分度

多采用Dean氏法。2023/7/28160表7-2氟斑牙的Dean分度标准2023/7/28161地方性氟中毒氟骨症症状：

疼痛：四肢大关节持续疼痛，局部也无红、肿、发热现象，受天气变化影响不明显。神经症状：椎孔变窄，神经根受压或营养障碍，而引起的一系列神经系统症状。如肢体麻木、蚁走感、知觉减退等感觉异常；肌肉松弛，有脱力感，握物无力，下肢支持躯干的力量减弱。

肢体变形：关节功能障碍，肢体变形，主要表现为生理弯曲消失，活动受限。其他：神经衰弱症候群、胃肠功能紊乱。(二)氟骨症(skeletalfluorosis)

2023/7/28162地方性氟中毒体征

硬化型：以骨质硬化为主。混合型：在骨质硬化及骨旁软组织骨化的同时，因骨质

疏松、软化而引起脊柱及四肢变形。

X表现目前公认的氟骨症诊断唯一可靠的客观方法骨结构改变：密度

骨周改变：骨棘形成，是本病特征性表现之一

关节改变：关节软骨发生退变坏死，关节面增生凸凹

不平，关节间隙变窄，关节边缘呈唇样增生，

关节囊骨化或有关节游离体

2023/7/28163氟骨症的X线表现左膝关节间隙狭窄，胫骨上端关节面内缘唇样增生脊椎硬化型氟骨症狭窄，小腿骨间膜骨化，呈玫瑰刺状、腊滴样改变前臂骨间膜骨化图2023/7/281643.非骨相损害神经系统损害神经根损害症状常为首发症状，特点是沿受损神经根走行方向的放射性疼痛，咳嗽、打喷嚏、用力排便等可使疼痛加剧，神经根痛区皮肤常可查出痛觉过敏或痛觉减退。骨骼肌损害常见手部肌肉或下肢肌肉萎缩，可由神经系统损害引起骨骼肌继发性改变或直接毒作用的结果。肾脏及其它损害肾脏是氟的主要排泄器官，过量的氟对肾近曲小管上皮细胞产生严重损害，造成机体氟贮留而加重氟中毒。过量的氟对机体的多系统器官都有损害作用如内分泌系统、免疫系统等。2023/7/28165地方性氟中毒轻度：持续性腰腿痛及其他关节疼痛的症状，能从事正常体力劳动。中度：除疼痛症状加重外，躯干和四肢大关节运动功能受限，劳动能力受到不同程度的影响。重度：一个或多个大关节屈曲、强直、肌肉挛缩或废用性肌萎缩。脊柱、骨盆关节发生骨性粘连，患者严重的弯腰驼背，基本丧失劳动能力或成为残废。4.临床分度2023/7/28166地方性氟中毒（一）氟斑牙诊断

出生或幼年在氟中毒病区生活，或幼年有长期摄氟过量者，牙齿釉质出现不同程度的白垩样变，伴不同程度缺损和棕黄、棕黑色色素沉着，排除其他非氟性改变者即可诊断为氟斑牙。九、诊断和鉴别诊断2023/7/28167地方性氟中毒非氟斑釉质发育不全四环素牙外源染色龋齿鉴别诊断

2023/7/28168地方性氟中毒诊断生活在高氟地区临床表现

X线表现实验室资料（二）氟骨症2023/7/28169地方性氟中毒类风湿风湿性关节炎骨与关节结核强直性脊椎炎退行性骨关节病神经根痛鉴别诊断2023/7/28170十、地方性氟中毒的防治措施根本措施：控制氟来源，减少氟摄入，促进氟排泄，增强人