重点用能产品设备能效专项监察表

现场核查表水泵设备生产企业基本信息表企业名称（盖章）组织机构代码通讯地址邮政编码成立时间注册资金（万元）联系方式姓名固定电话手机电子邮箱企业法人联系人企业职工总数从事技术研发人员数（人）序号水泵产品名称规格型号主要技术参数生产规模执行能效标准及能效等级123主要技术来源□自主开发□合作研发□成果购买□委托开发□其他创新型企业认定□国家级□省级□市级高新技术企业认□是 □否研究机构□国家博士后站 □工程（技术）中心研究机构全称是否园区内企业□是□否□拟入园区名称企业经营概况年度2021年2022年2023年（预计）总体概况年产量（台套）总产值（万元）销售收入（万元）利税（万元）出口创汇（万元）企业获得授权专利及名称（类别、数量）近三年来在机电设备生产方面获得国家和省市立项的科技项目类别及产品或技术项目十三五期间企业在机电设备生产领域发展规划简介，包括发展目标、产品方向和发展重点等填报人：填报负责人：单位负责人：填报日期：年月日水泵生产企业能效标准执行情况表企业名称：（公章）核查年度：序号水泵名称规格型号生产线规模生产数量

（台）配套电机型号额定功率（千瓦）能效等级执行强制性能效标准能效标准能效限定值执行强制性能效标准符合情况（√、×）不符合处理措施（淘汰计划、淘汰措施）合计填报人：填报负责人：单位负责人：填报日期：年月日水泵生产企业现场监察核查表

核查年度：企业名称

（盖章）类型□生产企业企业地址法定代表人企业联系人联系电话监察机构名称监察人员、职务及联系方式现场核查情况一、水泵生产情况序号水泵名称规格型号生产数量

（台）配套电机型号额定功率（千瓦）能效等级执行强制性能效标准符合情况（√、×）12…二、未执行强制性能效标准情况序号水泵型号规格低效电机名称低效电机型号低效电

机数量（台）电机功率（千瓦）总功率

（千瓦）备注不符合强制性能效标准12…三、现场监察结论及处理建议

（意见）填写执行强制性能效标准符合情况现场监察结论及处理建议（意见）企业负责人（授权委托人）签字监察组长签字监察机构（盖章）监察（核查）人员：监察时间：年月日风机设备生产企业基本信息表企业名称（盖章）组织机构代码通讯地址邮政编码成立时间注册资金（万元）联系方式姓名固定电话手机电子邮箱企业法人联系人企业职工总数从事技术研发人员数（人）序号风机产品名称规格型号主要技术参数生产规模执行能效标准及能效 等级123主要技术来源□自主开发□合作研发□成果购买□委托开发□其他创新型企业认定□国家级□省级□市级高新技术企业认定□是 □否研究机构□国家博士后站 □工程（技术）中心□企业技术中心研究机构全称是否园区内企业□是□否□拟入园区名称企业经营概况年度2021年2022年2023年（预计）总体概况年产量（台套）总产值（万元）销售收入（万元）利税（万元）出口创汇（万元）企业获得授权专利及名称（类别、数量）近三年来在机电设备生产方面获得国家和省市立项的科技项目类别及产品或技术项目十三五期间企业在机电设备生产领域发展规划简介，包括发展目标、产品方向和发展重点等填报人：填报负责人：单位负责人：填报日期：年月风机生产企业能效标准执行情况表企业名称：（公章）核查年度：序号风机名称规格型号生产线规模生产数量

（台）配套电机型号额定功率（千瓦）能效等级执行强制性能效标准能效标准能效限定值执行强制性能效标准符合情况（√、×）不符合处理措施（淘汰计划、淘汰措施）合计填报人：填报负责人：单位负责人：填报日期：年月日风机生产企业现场监察核查表

核查年度：企业名称

（盖章）类型□生产企业企业地址法定代表人企业联系人联系电话监察机构名称监察人员、职务及联系方式现场核查情况一、风机生产情况序号风机名称规格型号生产数量

（台）配套电机型号额定功率（千瓦）能效等级执行强制性能效标准符合情况（√、×）12…二、未执行强制性能效标准情况序号风机型号规格低效电机名称低效电机型号低效电

机数量（台）电机功率（千瓦）总功率

（千瓦）备注不符合强制性能效标准12…三、现场监察结论及处理建议

（意见）填写执行强制性能效标准符合情况现场监察结论及处理建议（意见）企业负责人（授权委托人）签字监察组长签字监察机构（盖章）监察（核查）人员：监察时间：年月日现场核查表压缩机设备生产企业基本信息表企业名称（盖章）组织机构代码通讯地址邮政编码成立时间注册资金（万元）联系方式姓名固定电话手机电子邮箱企业法人联系人企业职工总数从事技术研发人员数（人）序号压缩机产品名称规格型号主要技术参数生产规模执行能效标准及能效 等级123主要技术来源□自主开发□合作研发□成果购买□委托开发□其他创新型企业认定□国家级□省级□市级高新技术企业认□是 □否研究机构□国家博士后站 □工程（技术）中心研究机构全称是否园区内企业□是□否□拟入园区名称企业经营概况年度2021年2022年2023年（预计）总体概况年产量（台套）总产值（万元）销售收入（万元）利税（万元）出口创汇（万元）企业获得授权专利及名称（类别、数 量）近三年来在机电设备生产方面获得国家和省市立项的科技项目类别及产品或技术项目十三五期间企业在机电设备生产领域发展规划简介，包括发展目标、产品方向和发展重点等填报人：填报负责人：单位负责人：填报日期：年月压缩机生产企业能效标准执行情况表企业名称：（公章）核查年度：序号压缩机名称规格型号生产线规模生产数量

（台）配套电机型号额定功率（千瓦）能效等级执行强制性能效标准能效标准能效限定值执行强制性能效标准符合情况（√、×）不符合处理措施（淘汰计划、淘汰措施）合计填报人：填报负责人：单位负责人：填报日期：年月日压缩机生产企业现场监察核查表

核查年度：企业名称

（盖章）类型□生产企业企业地址法定代表人企业联系人联系电话监察机构名称监察人员、职务及联系方式现场核查情况一、压缩机生产情况序号压缩机名称规格型号生产数量

（台）配套电机型号额定功率（千瓦）能效等级执行强制性能效标准符合情况（√、×）12…二、未执行强制性能效标准情况序号压缩机型号规格低效电机名称低效电机型号低效电

机数量（台）电机功率（千瓦）总功率

（千瓦）备注不符合强制性能效标准12…三、现场监察结论及处理建议

（意见）填写执行强制性能效标准符合情况现场监察结论及处理建议（意见）企业负责人（授权委托人）签字监察组长签字监察机构（盖章）监察（核查）人员：监察时间：年月日电机生产企业能效标准执行情况表企业名称：（公章）核查年度：序号电机名称规格型号生产线规 模生产数量（台）配套电机型号额定功率

（千瓦）能效等级执行强制性能效标准能效标准能效限定值执行强制性能效标准符合情况（√、×）不符合处理措施

（淘汰计划、淘汰措施）合计填报人：填报负责人：单位负责人：填报日期：年月日电机设备生产企业基本信息表企业名称（盖章）组织机构代码通讯地址邮政编码成立时间注册资金（万元）联系方式姓名固定电话手机电子邮箱企业法人联系人企业职工总数（人）从事技术研发人员数（人）序号电机产品名称规格型号主要技术参数生产规模执行能效标准及能效等级123主要技术来源□自主开发□合作研发□成果购买□委托开发□其他创新型企业认定□国家级□省级□市级高新技术企业认定□是 □否研究机构□国家博士后站 □工程（技术）中心□企业技术中心研究机构全称是否园区内企业□是□否□拟入园区名称企业经营概况年度2021年2022年2023年（预计）总体概况年产量（台套）总产值（万元）销售收入（万元）利税（万元）出口创汇（万元）企业获得授权专利及名称（类别、数量）近三年来在机电设备生产方面获得国家和省市立项的科技项目类别及产品或技术项目十三五期间企业在机电设备生产领域发展规划简介，包括发展目标、产品方向和发展重点等填报人：填报负责人：单位负责人：填报日期：年月日电机生产企业现场监察核查表

核查年度：企业名称

（盖章）类型□生产企业企业地址法定代表人企业联系人联系电话监察机构名称监察人员、职务及联系方式现场核查情况一、电机生产情况序号电机名称规格型号生产数量

（台）配套电机型号额定功率（千瓦）能效等级执行强制性能效标准符合情况

（√、×）12…二、未执行强制性能效标准情况序号电机型号规格低效电机名称低效电机型号低效电机数

量

（台）电机功率（千瓦）总功率

（千瓦）备注不符合强制性能效标准12…三、现场监察结论及处理建议（意

见）填写执行强制性能效标准符合情况现场监察结论及处理建议（意见）企业负责人（授权委托人）签字监察组长签字监察机构（盖章）监察（核查）人员：监察时间：年月日变压器生产企业能效标准执行情况表企业名称：（公章） 核查年度：序号变压器名称型号生产线规模生产数量

（台）额定容量（千伏安）能效等级执行强制性能效标准能效标准能效限定值执行强制性能效标准符合情况（√、×）不符合处理措施（淘汰计划、淘汰措施）合计填报人：填报负责人：单位负责人：填报日期：年月日变压器生产企业基本信息表企业名称（盖章）组织机构代码通讯地址邮政编码成立时间注册资金（万元）联系方式姓名固定电话手机电子邮箱企业法人联系人企业职工总数（人）从事技术研发人员数（人）序号变压器产品名称规格型号主要技术参数生产规模执行能效标准及能效等级123主要技术来源□自主开发□合作研发□成果购买□委托开发□其他创新型企业认定□国家级□省级□市级高新技术

企业认定□是 □否研究机构□国家博士后站□工程（技术）中心□企业技术中心研究机构全称是否园区内企业□是□否□拟入园区名称企业经营概况年度2021年2022年2023年（预计）总体概况年产量（台套）总产值（万元）销售收入（万元）利税（万元）出口创汇（万元）企业获得授权专利及名称（类别、数量）近三年来在机电设备生产方面获得国家和省市立项的科技项目类别及产品或技术项目十三五期间企业在机电设备生产领域发展规划简介，包括发展目标、产品

方向和发展重点等填报人：填报负责人：单位负责人：填报日期：年月日变压器生产企业现场监察核查表

核查年度：企业名称

（盖章）类型□生产企业企业地址法定代表人企业联系人联系电话监察机构名称监察人员、职务及联系方式现场核查情况一、变压器生产情况序号变压器名称规格型号生产数量（台）额定容量（千伏

安）能效等级执行强制性能效标准符合情况（√、×）12…二、未执行强制性能效标准情况序号变压器型号规格低效变压器名称低效变压器型号低效变压器数量

（台）变压器容量（千伏安）总容量

（千伏安）备注不符合强制性能效标准12…三、现场监察结论及处理建议（意见）填写执行强制性能效标准符合情况现场监察结论及处理建议（意见）企业