各种临床指南精简版(珍藏版)

各种临床指南精简版(珍藏版)中国急性缺血性脑卒中诊治指南各种临床指南精简版(珍藏版)急性期诊断与治疗一、评估和诊断(一)病史和体征1．病史采集：询问症状出现的时问最为重要。2查统进般体格检查和神经系统体检。3．可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分表。(2)美国国立卫生院脑卒中量表(NationalInstitutesof}tcalthStrok|(NIHss)是目前国际上最常用量表。(3)斯堪的纳维亚脑卒中量表(ScandinavianStmkeSeale，SSS。(二)脑病变与血管病变检查脑部病变检查1平扫CT2式CT3准MRI；4多模式MRI。血管检查：1颈动脉双功超声；2TCD；3MR、CTA、DSA（三）实验室及影像检查选择所有患者都应做的检查①平扫脑cT或MRl肝肾功能和电；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时问(Frr)率(INR)和活化部分凝血活酶时问(AHT)胸部x。部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④血气分析(若怀疑缺氧)；⑤腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而T末显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀疑癫痫发。（四）急性缺血性脑卒中的诊断：(1)急性起病；(2)局灶件神经功能缺损，少数为全面神经能缺损；(3)症状和体征持续24h以上（溶栓可参照适应证选择患者；(4)排除非血管性脑部病变；(5)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，责任缺血病灶。（五）急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤(1)是否为脑卒中，排除非血管性。(2)是否为缺血性脑卒中，进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。(3)脑卒中严重程度，根据神经功损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗，核对适应证（见溶栓中相关内容。(5)病因分型参考TOAST查资料确定病因。推荐意见(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检（I级推荐。(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（I级推荐。(应进行上述（I所有脑卒中患应进行心电图检查1/21各种临床指南精简版(珍藏版)（I级推荐用神经功能缺损量表评估病情程（Ⅱ级推荐(应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐状现6h内，不过分强调此类检查。(7)据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐。二、一般处理（一）血氧饱和度测定与吸氧(1)合并低氧血症患（血氧饱和低于92%或血气分析提示缺氧应给予吸氧，气能严重障碍者应气道支持（气管或切开）及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需规吸氧。（二）心脏监测与心脏病变处理脑梗死后4h内应常规心电图检查要时进行心监护，避免或慎用增加心脏负担的药物。（三）体温控制（1对体温升高的患者应明确发热原因在感染应给予抗生素治疗（2）对体温>38℃的患者应给予退热措施。（四）血压控制(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。(2)缺血性脑卒中后4h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。(3)有高血压病史且用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使压药物。(4)脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。（五）血糖控制(1)血糖超过11.1mmol/l．时给予胰岛素治疗。(2)血糖低于2.8mmol/L时给予10一20%葡萄糖口服或注射治疗。（六）营养支持(1)正常经口进食者无需额外补充营养。(2)内镜下胃造瘘(EG)管饲补充营养。三、特异性治疗1．溶栓目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。(1)静脉溶栓：①适应证：A．年龄18—80岁；B．发病4.5h以内(rtPA)或6h内（尿激酶；C．脑功能损害的体征持续存在超过th，且比较严重；D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；2/21各种临床指南精简版(珍藏版)E．患者或家属签署知情同意书。②禁忌证：A网近3月史近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B近3个月内有脑梗经功能体征。C．严重、肝、肾功能不伞或严重糖尿病患者。D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E且INR>1.548h（APTT超出正常范围。F．血板计数低于100x109/1,，血糖<2.7mmol/L。G．血压：收缩>180mmllg，或舒张压>l00mmg。H.妊娠。I．不合作。3静脉溶栓的监护及处理：A:患者收入重症病房或脑卒中单元进行监护；B:定期神第1小时内30in1时1至24h；C:如出现严重头痛、高血压、恶心或呕叶，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；D:定期监测血压，最初2h内5n1后6h内0n1后lhl次，直至24；E:如收缩压≥180rnmHg或舒张压≥100nmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G:给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。推荐意见(1)对缺血性脑卒中发病3h（I级推荐A级证据和3—4.5h(I级推荐B级证据的患者予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内廊如前述严密临护患者（I级推荐A级证据。()发病6h内的缺血性脑卒中患者如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万一150万IU，溶于生理盐水100—200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据。(3)不推荐在研究以外使用（I级推荐，C级证据。(4)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据。(5)发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据。(6)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据。2抗血小板治疗3/21各种临床指南精简版(珍藏版)(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林10—300mg/（I级推荐A级证据急性期后口j改为预防剂量(50~150mgd)，详见二级预防指南。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I级推荐，B级证据。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据。3．抗凝急性期抗凝治疗虽应用50多年，但一直存在争议。(1)对大多数缺血性脑卒中患者不推荐无地早期进行抗凝治（I级推荐，A级证据。(2)患者的谨慎Ⅳ，D级证据。(3)特殊情况下溶栓后还需凝治疗的患者应在24h后使用抗凝（I级推荐，B级证据。4降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据。5．扩容(1)对一般脑卒中患者，不推荐扩Ⅱ级推荐，B级证据。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性腩梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗级推荐，C级证据。6．扩张血管对一般缺血卒中患者，不推荐扩血疗（Ⅱ级推荐，B级汪据。7神经保护依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全；胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，但Meta分析心提示：脑卒中后24h内口服胞二碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组。吡拉西坦的临床试验结果不一致，日前尚兀最后结论。推荐意见：神经保护剂的疗效与安伞性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实I级推荐，B级证据。四其他疗法1．丁基苯肽：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。2疗局。3．高压氧和亚低温的疗效和安全件还需开展高质量的RCT证实。五药1．中成药：在我国广泛用于血性脑卒中已有多年。多项Mcta分析显示其能经功能缺损进一步开展高质量研究予以证实。2．针刺：4/21各种临床指南精简版(珍藏版)五急性期并发症的处理（一）脑水肿与颅内压增高(1)卧床如头颈部过度扭曲用力、发热、癫痫、呼吸道不通、便秘等（I级推荐，D级证据。(2)可使用甘露醇静脉滴注（I，C；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ级推荐，B级证据。(3)对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑诊考虑是否行减压术（I级推荐，A级证据。(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处（Ⅲ级推荐，C级证据。（二）出血转化脑梗死出血转化发生率为8.5%~30%占位效于70岁是）或药物等会增加出血转化的风险。(1)症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（I级推荐，C级证据；(2)何时开始抗凝和抗血小板治疗化病情稳定后7~10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。（三）癫痫缺血卒中后癫痫早期发生率为2%--33%，晚期发生率为3%~67%。(1)不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据。(2)孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据。(3)脑卒中后2~3个月再发的癫痫建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗（I级推荐，D级证据。(4)脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处（I级推荐，D级证据。（四）吞咽困难约50的脑卒中患者人院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。(1)建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（Ⅱ级推荐，B级证据。(2)吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（Ⅱ级推荐，B级证据，吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食（Ⅲ级推荐，C级证据。（五）肺炎误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。(1)防（I级推荐，C级证据。(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅱ级推荐，B级证据。5/21各种临床指南精简版(珍藏版)（六）排尿障碍与尿路感染排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。与脑卒中预后不良有关。(1)建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（Ⅱ级推荐，B级证据。(2)尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2时1每4时1次（I，C级证据。(3)尿潴留者应测定膀胱残余尿可间歇件导尿或留置导尿（Ⅳ级，D级证据。(4)有尿路感染者应给予抗生素治疗但不推荐预防性使用抗生（I级推，D级。（七）深静脉血栓形成(eepveinthromboss，DVT)和肺栓塞(1)鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（I级推荐。(2)对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿疗（I级推荐，A级证据。(3)可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（I级推荐，A级证据。(4)对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（Ⅳ级推荐，D级证据。6/21各种临床指南精简版(珍藏版)AHA/ASA2007版成人自发性脑出血治疗指南一、初期治疗建议Ⅰ类建议:①因ICH病情凶,常伴有血压、颅内压(ICP)升高及多种并发症,且常需要气管插管和辅助通气,故此类患者的监测和治疗应在重症监护室进行(证据水平B);②ICH患者有临床痫性发作时,需给予适当的抗癫痫药物治疗(证据水平B);③目前普遍认同,对卒中后发热的患者应治疗发热源,并应用退热药物(证据水平C);④与缺血性卒中一样,ICH患者临床情况稳定后,建议早期活动,并进行康复治疗(证据水平C)。Ⅱ类建议:①颅内压升高的治疗应是一个平衡且逐步推进的过程,从简单的措施开始,如静,进一步的措施包括渗透性利尿剂(甘露醇和高张盐水)脑室导管引流脑脊液(CSF),神经肌肉阻滞及过度通气,通常需要同步监测颅内压和血以维持脑灌注压(CPP)>0mmHg(a类,证据水平B);②有证据表明,卒中后最初24小时内持续高血糖(>140mg/dl)提示预后不良,因此人们普遍认同,急性卒中患者的高血糖应予以治疗,缺血性卒中指南建议血糖浓度升高(>140mg/dl~185mg/dl)时可开始胰岛素治疗。与其他急性疾病伴随高血糖的治疗方法相似,在ICH时使用这些指南也是合理的(Ⅱa类,证据水平C);③在进行中的ICH血压干预临研究完成前,医师必须目前不完整的证据对患者血压进行控制。目前推荐的各种情况下的目标血压及可能用药见表1和表2(Ⅱb类,证据水平C);④一项中等规模的Ⅱ期试验显示在起病后最初4小时内应用重组活化因子VⅡ(rFVⅡa)可延缓出血进程,但在推荐用于临床研究外的ICH患者前,其有效性和安全性有待Ⅲ期试验的证实(Ⅱb类,证据水平B);⑤对脑叶出血的患者在发病后立即短期预防性应用抗癫痫药物,可能降低其早期痫性发作的风险(Ⅱb类,证据水平C)。7/21各种临床指南精简版(珍藏版)二深静脉血栓和肺栓塞的预防Ⅰ类建议:①有轻偏瘫/偏瘫的急性原发性H患者间歇充气加压装置预防静脉血栓栓塞(证据水平B);②高血压的治疗应始终作为长期治疗的一部分,因其能减少ICH复发的危险(证据水平B)。Ⅱ类建议:①偏瘫患者在发病3~4天后如出血停止,可考虑给予小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射(Ⅱb类,证据水平B);②出现急性近端静脉血栓形成的ICH患者,尤其是有临床或亚临床肺栓塞者,应考虑紧急安置腔静脉滤器(Ⅱb类,证据水平C);③在安置腔静脉滤器后数周或更长时间,是否增加长期抗栓治疗,必须考虑出血的可能原因[淀粉样血管病(ICH复发风险高)或高血压]增加动脉栓塞风险的相关因素(如房颤)及患者的整体健康情况和活动能力等因素(Ⅱb类,证据水平B)。三、与凝血异常和纤维蛋白溶解相关的ICHⅠ类建议:①应用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的ICH,剂量取决于停用肝素的时间(水平B);②华法林引起的ICH患者,应静脉给予维生素K逆转华法林效应,并给予凝血因子替代治疗(证据水平B)。Ⅱ类建议:①凝血酶原复合物浓缩剂因子Ⅸ复合物浓缩剂和rFVⅡa能使升高的国际标准化比率(INR)快速正常化,与新鲜冷冻血浆(FFP)相比容量低,但血栓栓塞风险较高FFP是另一种可能的选择,但输入的液体量大,输注时间较长(Ⅱb类,证据水平B);②抗栓治疗引起H后,如何重启抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险ICH再发风险和患者的整体状态,对于脑梗塞风险相对较小(如无既往缺血性卒中史的房颤)大(如老年患者脑叶出血)或整体神经功能差的患者,抗血小板药物可能比华法林更适宜用于预防缺血性卒中;如患者血栓栓塞风险极高,则考虑重新使用华法林可于ICH发病后7~10天重新启用(Ⅱb类,证据水平B);③溶栓引起的ICH的治疗包括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法(Ⅱb类,证据水平)。四ICH/脑室出血(IVH)的外科治疗Ⅰ类建议:小脑出血>3cm的患者如神经功能进行性恶化或脑干受压和(或)脑室梗阻引起脑积水,应尽快手术清除血肿(证据水平B)。Ⅱ类建议:①虽然在发病2小时内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能明显减小血块、降低死亡风险,但再出血更为常见,功能预后没有改善,故其有效性还不能确定(Ⅱb类,证据水平B);②尽管理论上吸引人,但应用各种机械装置和(或)內镜进行的微创血肿清除术仍有待临床研究进一步检验,目前其有效性尚不能确定(Ⅱb类,证据水平B);③脑叶表面1cm以内的血肿者,可考虑用标准开颅术清除幕上ICH(Ⅱb类,证据水平B)。 Ⅲ类建议:不建议在发病96小时内用标准开颅术常规清除幕上ICH(证据水平A,Ⅱ类建议中脑叶表面1m内的血肿除外)。手术时机Ⅱ类建议:尚无明确证据表明,超早期术能改善功能预后或死亡率2小时内手术清除,特别是运用微创手段时,有一些证据支持,但该时间窗内接受治疗的患者数目8/21各种临床指南精简版(珍藏版)太少;极早期开颅术可能与再出血风险增高相关(Ⅱb类,证据水平B)。Ⅲ类建议:延期清除血肿的益处非常有限昏迷的深部出血患者,接受开颅术清除血肿可能使预后更差,故不建议采用(类,证据水平A)。减压术 Ⅱ类建议:因目前资料太少,不能评论减压性开颅术在改善ICH预后方面的作用(Ⅱb类,证据水平C)。五终止支持性治疗的建议 Ⅱ类建议:建议在ICH发病的最初24小时内,认真考虑积极全面的治疗,推迟放弃心肺复苏(do-not-resuscitate,DNR)的医嘱(Ⅱb类,证据水平B有DNR医嘱,所有情况下,医师和护士都应注意,DNR仅适用于接受其他所有适当内外科治疗仍出现心肺功能停止的患者。六、ICH复发的预防Ⅰ类建议:①非急症情况时降压治疗是降低ICH风险最重要的措施,对于预防ICH的复发可能也是如此(证据水平A);②吸烟、酗酒和可卡因的应用是ICH的危险因素,为预防ICH复发,建议停止这些行为(平B)。七、急性期血压①收缩压(SBP)>200mHg或平均动脉压(MAP)>150mmHg,则考虑持续静脉给药以积极降低血压,每5分钟监测1次血压。②如SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,并似ICP升高的证据,则考虑监测ICP,采取间断或持续静脉给药以降压,保持P0g。果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,没有疑似ICP升高的证据,则考虑间断或持续静脉给药以适度降低血压(如MP降至110mmHg或目标血压160/90mmHg,每隔15分钟对患者进行临床复查。 血压升高的ICH患者可考虑的静脉用药药物 静脉团注剂量 持续滴注剂量拉贝洛尔每15min5-20mg 2mg/min(最大剂量300mg/d)尼卡地平NA(不适用) 5-15mg/h艾司洛尔静推负荷量025-300μg/(kg·min)μg/kg依那普利每6h静推1.25-5mgNA*肼屈嗪 每30min静推5-20mg1.5-5μg/(kg·min)硝普钠 NA 0.1-10硝酸甘油NA 20~400

μg/(kg·min)μg/min9/21各种临床指南精简版(珍藏版)中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010一危险因素控制脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行的生活方式改变，可参见一级预防的资料，本文重点介绍危险因素的药物控制。1．高血压：（1）对于缺血性脑卒中和TI，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风（I级推荐A证考用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本（I级推荐，A级证据建议选择单药或联合用药进行抗高血压治（Ⅱ级推荐B级证据。具体药选择和联合方案体化。2．糖尿病：（1）糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc<6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增率，I级推荐，A级证据）。（2）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在心脑血管事件方益明（I级推荐A级证据在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低的风险（I级推荐，A级证据）。3．脂代谢异常：（1）胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和A患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀物，目标是使LD～C水平降至9L以使LDL～C下降幅度达到3～/0～400～/0（I级推荐，A级证据）。（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之和TA果LDL～C>2.07mmol/L将LD～C降至2.07mmol/L以下或使LDL～C下降幅度>40%（I级推荐，A级证据）。（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者推荐尽早启动强化他汀类药物治疗建议目标LDC<2.07mmol/L或使LDL～C下降幅度>4（Ⅲ级推荐，C级证据）。（4）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正上限时停药观察，I级推荐，A10/21各种临床指南精简版(珍藏版)级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应（Ⅲ级推荐，C级证据）。（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗1．颈动脉内膜剥脱术：（l）症状性颈动脉狭窄70%～99%的患者，推荐实施CEA（I级推荐，A级证据）。（2窄50%～69%病及首发症状程度等实施CA（I推荐，A级证据），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者（Ⅲ级推荐，C级证据）。（3建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEⅡ级推荐B级证据。（4）不建议给颈动脉狭窄<50%的患者施行CEA（I级推荐，A级证据）。（5）建议术后继续抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。2．颅内外动脉狭窄血管内治疗：（1对高度（>70%做CEA时，可考虑行CAS（Ⅳ级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、A期放疗后狭窄可考虑行C（Ⅱ级推荐B级证据对于高龄患者行CAS要慎重（Ⅱ级，B级证据）。（2症状性颅内动脉狭窄患者管内治疗可能有（Ⅱ级推荐B级证据。（3植入术前即氯吡格雷和阿司匹用持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（Ⅳ级推荐，D级证据）。三、心源性栓塞的抗栓治疗（一）心房颤动（1和TA患适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0（I级推荐，A级证据）。（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于司匹林（I级推荐，A级证据）。（二）急性心肌梗死和左心室血栓（1和TIA推为75~325mg/d（I级推荐，A级证据）。（2或TIA脑卒中的患者使用华法林抗凝治疗至少3个月长为1制INR水平在2.0~30（Ⅱ级推荐，B级证据）。（三）瓣膜性心脏病（1对于有风湿卒中和TIA心制INR在2.0~3.（Ⅲ级推荐C级证据）。不建议在抗凝的基础上加用抗血小板药物以避免增加出血性并发症的风险（Ⅲ级推荐，C级证据）。11/21各种临床指南精简版(珍藏版)（2对于已规用抗凝剂的风湿性二尖瓣变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议加用抗血小板治疗（Ⅲ级，C级证据）。（3和TIA血治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（4和TIA动心房血栓者建议使用华法林治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（5和TIA史者虑治疗或华法林治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。（6有病卒和TIA治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（7对于有人工瓣膜的缺血性脑和TIA患者采用华法林抗凝治疗，目标INR控制在2.5-3.5（Ⅱ级推荐，B级证据）。（8对于有人物瓣膜或风险较低的机械膜的缺血性脑卒中和TIA患者，抗凝治疗的目标INR控制在2.0-3.0（Ⅱ级推荐，B级证据）。（9物IR达到目标值卒或TIA发作，可加用抗血小板药（Ⅲ级推荐，C级证据）。（四）心肌病与心力衰竭（1有肌卒和TIA抗制INR在2.0~3.0）或小板中复荐C级。（2对于伴有心力衰竭的缺中和TIA患者用抗血小板治（Ⅲ级推荐，C级证据）。四、非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗（1性或TIA治大多数情况均建给予抗血小板药物预防缺血卒中和TIA复（I级推荐，A级证据）。（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林50325mg/d都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患更显著（I级推荐，A级证据）。（3）不推荐常规应用双重抗血小板药物（I推荐，A级证据）。但对有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格司匹林（I级推荐，A级证据）。（二）抗凝药物在非心源性缺中和TA二级预防中的应用（1于性脑和TA者荐防和TA复发（I级推荐，A级证据）。（2和TIA患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（Ⅳ级推荐，D级证据）。五、其殊情况下脑卒中的治疗1．动脉夹层：12/21各种临床指南精简版(珍藏版)（1无抗凝层患者者TIA择静脉肝维持活化部分凝酶时间50~70s或低分子肝素治疗；随后改为口服华法凝治疗（INR2.0~3.0），通常使用3~6个月；随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗（Ⅲ级推，C级证据）。（2禁忌疗3~6访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。（3）药物治疗失败的动脉手推荐C级证据）。2．卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO）：（155岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA患者应该进圆孔未闭筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）。（2和TIA合并卵圆孔未闭的患者，使用抗血小板治疗。如果存在深部静脉血栓形成、房间隔瘤或者存在抗凝治疗的其他指征如心标lNR2.0~3C。（3和TIA充分治疗仍发生缺血性脑卒中者，可以选择血管内卵圆孔未闭封堵术（Ⅲ级推荐，C级证据）。3．高同型半胱氨酸血症：缺血性脑卒中或者TIA患者，如果伴有型半胱氨酸血症（空腹血浆水平≥16lxmol/L），每日给予维生素B6、维生素B2和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（Ⅱ级推荐，B级证据）。中国后循环缺血的专家共识一、定义：是指后循环的TIA梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死，椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。二、后循环缺血的临床表现和诊断13/21各种临床指南精简版(珍藏版)1常见症状头晕晕肢头面部麻木痛呕吐复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。后循环缺血的常见体征碍痪共调、构音、吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征。2征环TI征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死、运动性轻偏瘫、共济失调轻偏构音障碍、拙手综合征感觉性卒中等。3．评估和诊断：（1经(动能)和共济运动的检查对以头晕／眩晕为主诉者一定要进行Dix-Hallpike检查以排除良性发作性位置性眩晕。（2）实验室及理化检、粪常规、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能、TCD脑MRIDWIMRA的检查，必要或有条件时应行CTA、DSA检查，以进一步明确病变的血管。脑CT只用于排除出血和不适合进行脑MRI的患者，三、急性期治疗：急性期处置与前循环缺血性卒中相同。1对起病3h内的合适患者可行重组组织型纤溶酶活物(rt-PA)静脉溶栓治疗（具体见“缺血性脑血管病指南。2者行疗，病。3对所有不适合溶栓治疗且无禁忌证者应予以阿司匹林100-300mg／d（具体参照“缺血性脑血管病指南。4、其他措施可参考国内外相关的治疗指南。四、预防：1极开展病因检查。14/21各种临床指南精简版(珍藏版)2诊应进行抗栓治疗单用或联合使制剂有重要的预防作用。3、应积极探索血管成形支架术的疗效。五、有关后循环缺血的几个重要认识1．后循环缺血包括后循环的TIA和脑梗死。2．后循环的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因。3循。4．后循环缺血的诊断、治疗预防应与前循环缺血一致。成人癫痫诊断和药物治疗规范癫痫(epilepsy)是一组由已知或未知病因所引起，神经元同步化且常具自限性的异常导致的综合征。以反复、发作性暂性、通常为刻板性的15/21各种临床指南精简版(珍藏版)中枢神经系统常为特征。由于异常放电神经元置不同，放电和扩散的范围不等，患者发作可表现为动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之发作称为痫性发作，持续存在的易感性所导致的反复发作称为癫痫。中，由特定症状和体征组成的，的癫痫现象称为癫痫综合征。一、癫痫发作的分类1、部分性发作：1.1单纯部分性发作：A、运动性发作：局灶性运动性、旋转性Jas性B感觉性发作：特殊感觉（嗅觉、觉、听觉）躯体感觉（痛、温、触、运动、）眩晕C、自主神经症性发作(心慌、烦渴、排尿感等)。D、精神症状性发作：语障碍、记碍、认知障碍、变化、错觉、结幻觉1.2复杂部分性发作：A作继以意识障、开始既有意识障碍开始：仅意有自动症。1.3部分性发作继发身发作A、单纯部分性发作继发全身性。B、复杂部分性发作继发全身性发作。C、单纯部分性发作发继发复杂部分性发作，再继发全身性发作。2、全身性发作：2.1失神发作：A、典型失神作B不典型失神发2.2全身性强直—阵挛发作2.3肌阵挛发作2.4阵挛发作2.5强直发作。2.失张力发作。不能分类的发作：二、癫痫的诊断1、癫痫的诊断需遵循三步原则：a：首先明确是否为癫痫；b：在明癫痫的基础上再区别什么类型的发作或癫痫综合征；c：最后明确引起癫痫的病因，并尽可能对癫痫患者的残障程度作出正。2、临床特征)复性、刻板性。（2）个性：即不同类型癫痫所具的特征。3癫痫脑电图表现然是突出于背景的爆发性活动临床上最常见且最具特征性的是棘波尖波慢复合波、尖．慢复合波和发作性。三、成人癫痫药物治疗应遵循的基本原则A:控制癫痫发作，善患者的生活量是癫痫药物的主要目的。B:当完全控制发作不能实现时佳治是尽量减发作频率持药物良反应在承受的范围内，本维持正常生活而不降低生量是治疗求其次的目标。16/21各种临床指南精简版(珍藏版)(一)发作间期的治疗应遵循以下基本原则1．起始用对于有下列情况的首发患者应开始用药：(1)如果首次发作患者过去过有诱因的发作(如热性惊或有癫痫家族史；(2)脑电图有明确痫样放电者；(3)有明确病因质发育异常、颅内血管畸形内占位性病变、产伤、脑外伤、中枢神经系统感染等；(4)家长或本人求用药时也应给予抗癫痫药为患者是否复发难以预测。2．合理选药抗癫痫药物应依据发病类型和癫痫综合根据患者的年龄、性别及良反应大小、药物来源、价格等个体化治疗。其中最主要的依据是癫痫发作类型。表1按发作类型选用传统抗癫痫药参考表发作类型 可选用的药物部分性发作和继发全身性发作全身强直一阵挛性发作强直性发作阵挛性发作典型失神、肌阵挛发作非典型失神发作

，妥，丙酸丙戊酸，卡马西平，苯妥英钠妥丙酸丙戊酸，卡马西平丙戊酸、乙琥胺、氯硝西泮丙戊酸，氯硝西泮，乙琥胺表2按发作类型选用新型抗癫痫药单用的参考表药物 托吡酯加巴喷丁新诊断或混合性+ +发作新诊断失神发作 - -

拉莫三噻加宾奥卡西嗪 平+ - ++ - -注：+:通过国家管理部门，单药治疗癫痫。表三能增加痫性发作的抗癫痫药抗癫痫药物 能增加痫性发作的类型卡马西平，苯巴比妥，苯妥英失神发作钠，氨已烯酸、加巴喷丁卡马西平，氨已烯酸，加巴喷肌阵挛发作17/21各种临床指南精简版(珍藏版)丁，拉莫三嗪氨已烯酸 自动症卡马西平 强直一失张力发作表四难治性癫痫新抗癫痫药物选药参考表发作托吡酯加拉类型巴莫喷三丁嗪AAP+ + +MP + - +PG +* - -SG + - +PP + + +

噻加奥卡西左乙拉西坦唑尼沙宾 平 胺+ + + +- + - -- - - -- - - -- + - -注限于全身强直．阵挛性发作P：添加治疗成分性发作M单药治疗性发作；PG：原发性全身性发作；SG：继发性全身性发作；P童部分性发作3．合理决定药物剂量：(1):从小剂量开始，逐渐加量。(2):如不能达此目的，宁可满足于部分控制，现严重良反应是癫痫药物剂量原则的核心。4．单药和合理的多药治疗：A、单一药物治基本原则，如治疗无效，可换用另一种单药。B、下列情况下可考虑联合用药；(1)有多种类型的发作可虑选多种针对不类型作的抗癫联应用；(2)针除选用广谱抗药物外，也可合用氯硝治疗由苯引起的失神发作；（3患以提高临床疗效；(4)疗无效的患者，必要时也可考虑联。C、联合用药应注意：(1)尽量避免将药理作用相同的药物合用。(2)尽量避开有相同不良反应药物的合用；(3)不能将多种药物联合作广谱抗癫痫药使用；(4)一般情况下，联合用药不宜超过3。5．合理服药：根据药物的性质可将每日剂量单次或分次服用，半衰期的药物可1—2次/d戊衰可3/d如丙戊酸镁普通卡马西平等。由于多数抗癫痫药性。因而饭后服药可减18/21各种临床指南精简版(珍藏版)轻胃肠道反应。6正确处理和观察不良反应、用季年。7．合理决定终止治疗的时间：（1）全面强直一阵挛性发作完全控制3—5年后；（2）失神发作停1—2年后考虑停药。（3）停药过程一般不应少于1—1．5。（4）复杂部分性发作可能需要长期服药。(二)发作期的治疗1．单次发作：a、痫性有自限性，多数患者不需特殊处理。b、强直挛性发作时可扶持患者平或侧卧，防止跌伤或伤人。C、托住下止舌咬伤并注意不要强行在口中塞东西。d、需解开衣领、腰带，以利呼吸通畅。抽搐发生时。e、在关节部位垫上软物可防止发作时的擦伤；f、不可患者的肢体，以免引起骨折和脱臼。g、惊厥停止后患者头部转向一侧，让分泌物流出，防止窒息。h的，行者防伤人和自伤。2．癫痫持续状态的处理：(1)保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；(2)终止呈持续状态的癫痫发作，减少发作对脑部神经元的损害；(3)寻找并尽可能根除病因及诱因；(4)处理并发症。终止发作可选用下列方法：(1)安定加安定疗法成年首选安定1～20静脉注射注射速度<2g／min，效果不明显，10—20min复1次。有效则将安定80—100mg加入生理盐水500m中静脉滴注。