间质性肺疾病-5年制秋季-五年制呼吸系统课件

间质性肺疾病

InterstitialLungDisease

ILD

间质性肺疾病概述间质性肺疾病（ILD）又称作弥漫性实质性肺疾病（diffuseparenchymallungdisease,DPLD）,是一组（180-200多种）主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。临床表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学上双肺弥漫性病变。最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。

肺间质的概念肺实质:指各级支气管和肺泡结构肺间质:主要包括结缔组织、血管和淋巴管组成：细胞成分：约75%，间叶细胞占30-40%，其余为炎症细胞和免疫细胞

细胞外基质：包括基质和纤维成分

间叶细胞：成纤维细胞、平滑肌细胞、血管周细胞炎症细胞：90%为单核-巨噬细胞淋巴细胞：T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞细胞成分在致病因子的作用下可产生多种炎症介质和细胞因子，在ILD的发生发展中起重要作用。

细胞成分75%

细胞外基质（ECM）基底膜：糖蛋白层粘连蛋白纤维连接蛋白纤维成分：胶原纤维（70%）弹性纤维

间质腔内皮细胞临床分类（病因、临床和病理2002ATS/ERS）

一、已知病因的ILD二、特发性间质性肺炎（IIP）三、肉芽肿性ILD四、罕见的ILD临床分类（病因、临床和病理2002ATS/ERS）

一、已知病因的ILD

1、职业或家居环境因素相关吸入有机粉尘-过敏性肺炎；吸入无机粉尘-石棉沉着病、硅沉着病、尘埃沉着病2、药物或治疗相关胺碘酮、博莱霉素、甲氨喋呤等；放疗、高浓度氧疗3、结缔组织病或血管炎相关系统性硬皮病、RA、多发性肌炎/皮肌炎、干燥综合征、SLEANCA相关血管炎：坏死性肉芽肿血管炎、变应性肉芽肿血管炎、显微镜下多血管炎

（ANCA：抗中性粒细胞胞质抗体）二、特发性间质性肺炎（IIP）

1、特发性肺纤维化(IPF)

2、非特异性间质性肺炎(NSIP)

3、隐源性机化性肺炎(COP)

4、急性间质性肺炎(AIP)

5、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)

6、脱屑性间质性肺炎(DIP)

7、淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)临床分类（病因、临床和病理2002ATS/ERS）临床分类（病因、临床和病理）

三、肉芽肿性ILD

结节病、过敏性肺炎、Wegener肉芽肿四、罕见的ILD

1、肺淋巴管平滑肌瘤病

2、肺朗汉斯细胞组织细胞增生症

3、慢性嗜酸粒细胞性肺炎

4、肺泡蛋白沉积症

5、特发性肺含铁血黄素沉着症

6、肺泡微石症

7、肺淀粉样变症状：呼吸困难，最常见。早期为劳力性气短，逐渐出现进行性加

重；其次是咳嗽，多为干咳。

全身症状：发热、盗汗、乏力、消瘦、肌肉关节痛、口干、

眼干等。

相关病史：心脏病、结缔组织病、肿瘤、器官移植等；药物应用史；

家族史；吸烟史；职业或环境暴露史；宠物嗜好或接触史。

临床表现体征：⑴双下肺吸气末听到Velcro湿啰音或爆裂音，是ILD常见体征，尤其是IPF。爆裂音可出现在影像学正常者，不是ILD特异性改变。⑵发绀及杵状指(趾)：是ILD常见的晚期体征，提示严重肺结构破坏和肺功能受损；⑶肺动脉高压和肺心病的体征：--⑷系统性疾病的体征：皮疹、关节变形、肿胀等－结缔组织疾病。临床表现辅助检查胸部影像学检查典型ILD，在X线胸片上多显示弥漫性浸润阴影，影像学不典型。

但胸片正常也不能排除ILD。

胸部HRCT，更能显示肺实质异常的程度和性质，是诊断ILD的重要工具。

胸部X线胸片

1）弥漫性小结节影2）磨玻璃样改变或肺泡实变3）小叶间隔增厚4）胸膜下线条影

5）网格影伴囊腔形成或蜂窝样改变6）常伴牵拉性支气管扩张或肺结构改变高分辨CT呈现为肺功能异常：1、限制性通气功能障碍：肺总量及肺活量减低，残气量随病情减低，肺顺应性降低。2、气体交换障碍：一氧化碳弥散量（DLco）降低，肺泡-动脉氧分压差增加，以及低氧血症。

肺功能纤维支气管镜检查可以进行支气管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage,BAL）,或经支气管肺活检（transbronchiallungbiopsy,TBLB）。支气管肺泡灌洗液（BALF）可进行细胞学分类。另外，支气管镜还可以排除其他疾病，如肿瘤、结核等

正常支气管肺泡灌洗液：细胞总数5～10×106个/ml,其中肺泡巨噬细胞>85%，淋巴细胞≤10%～15%，中性粒细胞≤3%嗜酸粒细胞≤1%。正常BALF细胞数及细胞分类

1974年Reynolds提出“液体肺活检”

BALF细胞学分析可分为淋巴细胞增多型中性粒细胞增多型嗜酸粒细胞增多型

支气管-肺泡灌洗检查（BALF）ILD患者BALF中细胞总数为正常2~3倍，细胞类型比例因病而异中性粒细胞增多型：特发性肺纤维化，石棉肺，胶原血管性疾病伴肺间质纤维化淋巴细胞增多型：结节病、过敏性肺泡炎、慢性铍肺。BALF呈牛乳样外观:肺泡蛋白沉着症。确诊价值找到感染原，如卡氏肺孢子虫；找到癌细胞；肺泡蛋白沉积症：牛乳状、PAS染色阳性。提供参考价值中性粒细胞增多型：IPF、石棉肺、胶原血管病伴肺间质纤维化。淋巴细胞增多型：结节病、过敏性肺泡炎，慢性铍肺。BALF细胞学分析临床价值某些有价值的实验室检查抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）：Wegener肉芽肿；抗肾小球基底膜（GBM）抗体：Goodpasture综合征；针对有机抗原测定血清沉淀抗体：过敏性肺泡炎。特异性自身抗体：相应的风湿性疾病。巨细胞病毒（CMV）、肺孢子菌、肿瘤细胞检查实验室检查经纤支镜肺活检（TBLB）

开胸肺活检（openlungbiopsy,OLB）电视辅助胸腔镜肺活检（videoassitedthoracoscopy,VATS）

外科肺活检对于确定ILD临床病理类型是必要的.

肺活检诊断病史、体格检查、胸片、血液化验、肺功能疑诊ILD非IIP，如与CTD、家居/职业环境暴露相关及药物相关等可能IIP（无原因）HRCTUIP型表现非UIP型表现具有诊断其他ILD的特征，如PLCH,PLAM怀疑其他ILDBAL,TBLB,或其他实验室检查如果不能诊断BAL或TBLB?外科肺活检UIPNSIPRBDIPDADOPLIP不能分类其他IPFNSIPRB-ILDDIPAIPCOPLIP不能分类其他多学科讨论病理诊断临床诊断PLAM:肺淋巴管平滑肌瘤病PLCH：肺郎汉斯细胞组织细胞增生症

特发性肺纤维化

IdiopathicPulmonaryFibrosis

IPF

IPF是一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎。

曾用多种名称：

Hamman-Rich综合征

隐原性致纤维化肺泡炎

特发性间质性肺炎（IIP）

纤维化性肺泡炎定义临床特点进行性呼吸困难和刺激性干咳。双肺可闻及Velcro啰音，杵状指（趾）。胸部X线片表现为双肺底和周边分布的弥漫性网格状、蜂窝状阴影。肺功能为限制性通气功能障碍。最终死于呼衰。流行病学其发病率呈上升趋势。美国：患病率14~42.7/10万人口年发病率6.8~16.3/10万人口我国目前缺乏相应的流行病学资料，但临床中发现IPF发病率呈明显上升趋势病理IPF特征性病理改变类型为普通型间质性肺炎（UIP）。UIP的组织学特征：

病变呈斑片状分布，主要累及胸膜下外周肺腺泡或小叶。

病变呈时相不一，表现为纤维化、蜂窝状改变；间质性肺炎和正常肺组织共存；致密的纤维斑痕区伴散在的成纤维细胞灶。

病因与发病机制确切发病机制尚不清楚.可能与接触金属粉尘及木屑、吸烟、病毒感染有关与胃食管反流及遗传因素有关致病因子→损伤肺泡上皮、上皮细胞凋亡→激活产生多种生长因子和趋化因子→诱导固有成纤维细胞增生→趋化循环成纤维细胞到肺损伤部位→刺激上皮基质转化、成纤维细胞分化为肌成纤维细胞→分泌过量细胞外基质→纤维瘢痕、蜂窝囊形成→肺结构破坏、功能丧失。

临床表现

绝大多数发生在50岁以后，起病隐匿。

主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴干咳。

食欲减退、体重减轻、无力等。

很少有发热，75%有吸烟史。90%的患者两肺底可闻及爆裂音或Velcro湿罗音，杵状指（趾）；晚期可出现紫绀、肺动脉高压、右心衰、呼吸衰竭。

实验室检查常规检查：类风湿因子或抗核抗体弱阳性。免疫球蛋白升高。ESR及LDH轻度升高血气分析：PaCO2正常或降低，PaO2降低。肺泡-动脉氧分压差增加肺功能：进行性限制性通气功能障碍，弥散功能下降。早期静息肺功能正常或接近正常胸部X线：早期正常或毛玻璃样，中期双肺外带或胸膜下呈弥漫性网状或结节影，后期呈蜂窝状。实验室检查胸部HRCT：可有UIP特征性改变，诊断准确性90%以上，可以替代外科肺活检。典型改变：⑴病变呈网格样或蜂窝样改变，伴或不伴牵拉性支气管扩张；⑵病变位于胸膜下或双肺基底部。纤维支气管镜：可以排除其他疾病，结节病、结核病及肿瘤。TBLB取材小，不能作出UIP病理学诊断。

BALF及TBLB对诊断IPF无意义。外科肺活检：对于HRCT表现不典型，没有手术禁忌症可进行外科肺活检。UIP病理诊断标准：⑴明显肺纤维化或结构变形，伴或不伴蜂窝肺，胸膜下、间质分布；⑵斑片肺实质纤维化；⑶成纤维细胞灶。实验室检查特发性肺纤维化的诊断主要指标1、ILD，排除药物、环境、CTD等原因。2、高分辨度CT（HRCT）显示双肺胸膜下网状及蜂窝状阴影（即表现为UIP型）。3、联合HRCT和外科肺活检病理诊断UIP。次要指标1、年龄>50岁2、不能解释的进行性呼吸困3、疾病时间>3个月4、双下肺吸气相细罗音（干性或Velcro音）IPF急性加重及诊断标准IPF急性加重:患者出现无已知原因可以解释的病情加重或呼吸衰竭。

诊断标准：1.过去或现在诊断为IPF2.一个月内无法解释的呼吸困难加重3.低氧血症加重或气体交换严重受损4.新出现的肺泡浸润影5.排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心衰。鉴别诊断1、过敏性肺炎：

多有环境抗原暴露史（养鸽子、鹦鹉等），BALF表现

淋巴细胞增高。2、职业性尘肺：

有职业粉尘接触史