临床路径法律问题-(学习资料)课件

临床路径法律问题与医疗安全2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)临床路径概述临床路径（clinicalpathway，CP）是针对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，建立一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)发展背景工业领域管理技术20世纪80年代对某些采取DRG管理的病例按既定的医疗护理计划进行诊疗护理。保证疗效同时，缩短住院日、节约费用推广应用，控制费用、管理医疗质量的工具32014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)临床路径实质医疗行政管理手段预先制定的诊疗方案质量控制工具42014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)临床路径意义提高医疗质量保证病人安全医疗质量控制为病种付费做准备2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)临床路径相关法律文件民法通则侵权责任法（57条与当时医疗水平相应的诊疗义务；58条有关诊疗规范的规定）医疗事故处理条例（医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规）62014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)临床路径相关法律文件卫生部临床路径相关文件

临床路径管理指导原则（试行）卫医管发（2009）99号

卫生部临床路径（2010版）72014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)临床路径专业依据——循证医学循证医学是慎重、准确和合理地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合医生经验以及患者意愿，以做出准确诊断，选择最佳治疗方案。2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)循证医学1、任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据；2、证据主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验（RCT）研究成果，以及对这些研究的Meta分析；3、关键内容是根据临床面临问题进行系统文献检索，及科学评价以获得最佳证据。2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)循证医学判定诊疗措施是否安全的标准制定、修改临床路径的依据第三方机构判定医疗行为是否存在过错102014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)循证医学关节置换术术后止血术后抗凝（抗凝医嘱包）早产儿抢救高浓度吸氧规范用氧（用氧指南、早产儿路径）112014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)循证医学证据的分级大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价和/或荟萃分析；单个的大样本RCT；设有对照组（但未用随机方法分组）的临床试验；无对照组的系列研究；专家意见、描述性研究和病案报告。2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)循证医学建议的分类第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；（有效）第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧；（有争议）Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的（有害）2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)临床路径专业依据——诊疗规范临床诊疗指南临床诊疗规范临床操作技术规范权威专著、教科书（实用内科学、外科学）142014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)循证医学对专业文献进行统计分析诊疗规范专家制定、依程序制定临床路径具体执行的诊疗行为152014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)临床路径法律性质医疗服务合同条款（医师版、患者版路径）服务合同执行计划书合同条款变更、合同终止162014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)临床路径专业性质临床路径是诊疗计划病历中的医嘱、化验检查、手术操作记录是已实施的诊疗行为判定诊疗行为是否过错，依据循证医学、诊疗规范，而不是诊疗计划172014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)临床路径中的告知问题产科妊娠合并结缔组织病案，风险告知不足。眼科视网膜牵牛花综合征案，完成高难度手术，但风险告知不足。182014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)案例（告知不及时）神经外科脊髓脱髓鞘病误诊为脊髓肿瘤案，罕见病例误诊，依照循证医学实施诊断、治疗行为，误诊不构成过错。但告知存在缺陷2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)案例（告知不充分）202014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)辅助沟通工具212014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)临床路径管理功能与电子化、信息化结合提高行政管理效率扩大监督管理范围222014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)表格化路径23

日期住院第1天（进入CCU24h内）住院第2天（进入CCU24-48h）住院第3天（进入CCU48-72h）诊疗工作上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估确定下一步诊疗方案完成“首次病程纪录”完成“大病历”完成上级医师查房纪录急性心肌梗死“常规治疗”预防手术并发症预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染将“诊疗计划书”交给患者上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估完成上级医师查房纪录急性心肌梗死“常规治疗”预防手术并发症预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染确定患者是否可以转出CCU（参见急性心肌梗死转出CCU标准）将可以转出CCU的患者转出CCU上级医师查房：危险性分层、监护强度和治疗效果评估完成上级医师查房纪录急性心肌梗死“常规治疗”预防手术并发症预防与中心导管、呼吸机、导尿管相关的感染确定患者是否可以转出CCU（参见急性心肌梗死转出CCU标准）将可以转出CCU的患者转出CCU2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)24

日期住院第1天（进入CCU24h内）住院第2天（进入CCU24-48h）住院第3天（进入CCU48-72h）医嘱急性心肌梗死护理常规病危通知特级护理卧床流食或半流食保持大便通畅镇静止痛重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）心肌酶动态监测感染性疾病筛查床旁胸片床旁超声心动图β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸脂类药物阿司匹林、氯比格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物急性心肌梗死护理常规特级护理或Ⅰ级护理卧床或床旁活动流食或半流食保持大便通畅吸氧重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸脂类药物阿司匹林、氯比格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物急性心肌梗死护理常规Ⅰ级护理床旁活动半流食保持大便通畅吸氧重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸脂类药物阿司匹林、氯比格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)电子化路径系统自动调用路径字典点击启用2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)包：黄色圆点表示必选包例如：护理、饮食、术式等特点：性质相同，互相排斥；多选一组：多条功能相近的医嘱的组合特点：用途相似，不会排斥；可选多电子化路径2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)电子化路径可选项做了要填变异2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)临床路径基础上的安全管理医疗安全（不良）事件管理系统缺陷改进282014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)医疗安全（不良）事件定义：由医疗行为而非疾病本身导致患者受到伤害或虽未造成损害但导致病人延期出院等不良诊疗行为。包括诊断、治疗、护理的失误及相关的设施、设备引起的损害。分类：可避免（医疗过错）和不可避免（医学局限性）2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)医疗安全（不良）事件报告上世纪90年代后期，医疗安全事件开始受到广泛关注，随着信息技术不断进步，许多发达国家和地区开始建立医疗安全不良事件报告系统美国---病人安全报告系统英国---国家上报和学习信息系统澳大利亚---医疗不良事件监控系统日本---医疗保健质量委员会的病人安全上报系统2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)医疗安全（不良）事件报告药物不良反应报告医疗器械不良反应报告院内感染报告医疗纠纷（事故）报告系统医疗不良事件报告2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)医疗安全（不良）事件报告鼓励临床科室主动报告注重辅助科室报告制度：检验科（危急值报告）、微生物室（院内感染报告）、放射超声（并发症报告）、病理科（临床与病理不符）、输血科（计划外用血）、麻醉科（计划外重返手术室）管理部门主动收集不良事件信息2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)医疗安全（不良）事件报告不良事件报告：心衰、肺部感染患者，在急诊治疗期间使用拜福乐，入院后血肌酐进行性升高，考虑药物不良反应。报告、会诊、评估用药是否规范、及时后续处理。332014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)342014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)医院感染控制预警流程检验系统发布数据BI系统自动监测达到阈值预警报警系统通知相关部门主动出击过程干预2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)医院获得性感染预警：临床诊断（体温等）、微生物院内感染流行爆发预警：同一病区出现2株以上同一细菌感染特殊细菌/病毒感染预警：AIDS/肝炎病毒病原体耐药性预警：多重耐药菌（一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药）2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)各科室病原体耐药性监测2013-01-022013-01-032013-01-062013-01-042014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)自动与传统监测模式的比较自动监测模式传统监测模式监测时机症状出现时、检测结果报告时医院感染病例上报后监测方法主动前瞻性监测被动回顾性监测监测效率利用信息系统自动监测人工上报，人工录入监测范围全院住院病例部分科室、部分病例2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)医疗安全（不良）事件处理重新评估诊疗方案（或临床路径）提升医患沟通频度和深度多科室、多专业联合讨论分析（鉴定更客观）修正、完善系统或流程缺陷追踪、比较、分析积极地重新建立安全行为，而不是惩罚不安全行为2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)系统缺陷改进辅助生殖治疗患者，常规检查提示肾功能异常，主管医师未发现（错误治疗）改进：信息系统中设置异常值预警，防止遗漏重要信息402014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)系统缺陷改进案例（持续改进）

患者，女性，67岁，因双膝骨性关节炎，收入骨关节科，5天后全麻下行双膝关节置换术，术后拔管返关节病房，刚至病房突发呼吸困难，抢救后意识始终未恢复，处于植物生存状态。术后两个月转外医院行高压氧治疗，效果不明显。术后两个半月当地医院继续治疗。2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)系统缺陷改进法医认定五个方面的过错：1、术后拔管过早；2、在患者生命体征未稳定、未完全清醒状态下过早被推出手术室；3、把关后未把患者送入恢复室进行复苏观察；4、从手术室转运至病房的过程中未给予吸氧，、存抢救不及时，延误了最佳抢救时机；5、患者有高血压、肺结核病史，麻醉风险高，医方对此评估不足。法医认定的责任度：60~90%法医认定的损害后果：一级伤残（植物人）；需两人长期护理、长期给予鼻饲营养。2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)1、增加培训、监测2、配备便携式脉搏氧监测原因分析及整改技术-两次血气氧合指数不正常未重视1、手术室内环节文书缺陷-拔管后未记录患者状态空间不足-未能回PACU进一步观察，还有接台手术，较匆忙回病房2、手术室外环节护送过程未仔细观察文书-增加拔管状态记录，增加麻醉病程记录严格掌握出室指征作为科室案例，留档反复在各级人员学习，再次规范麻醉技术2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)系统缺陷改进2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)系统缺陷改进心梗患者死亡后，家属起诉，法院对病历进行质证后认为：1、对于患者死亡的准确时间，只有临床死亡记录记载为15时40分，而该时间显然与病历记录记载的“患者于15时40分入导管室”相矛盾；另外进行造影术期间患者呼吸停止、行IABP等时间均没有明确记录。上述缺陷导致法院无法对抢救患者以及患者死亡的时间进行准确判断，医院应对此承担不利后果。472014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)系统缺陷改进2、在风险告知书中签字的医务人员没有实施告知行为，而是由其他医务人员实施告知；告知书中第11、12条风险内容系手写添加，无法证实是否家属签字之前形成，医院对此应承担不利后果。3、病历记录的“15时40分进入导管室”与造影光盘第一张图像显示的15时44分也相矛盾（客观上无法在4分钟内完成消毒、麻醉、穿刺等医疗操作），导致法院对造影过程中各项措施的准确时间无法判断。512014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)6.我已阅读以上__条内容患者或授权家属签字____签名日期：__年__月__日2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)系统缺陷改进2、在风险告知书中签字的医务人员没有实施告知行为，而是由其他医务人员实施告知；告知书中第11、12条风险内容系手写添加，无法证实是否家属签字之前形成，医院对此应承担不利后果。3、病历记录的“15时40分进入导管室”与造影光盘第一张图像显示的15时44分也相矛盾（客观上无法在4分钟内完成消毒、麻醉、穿刺等医疗操作），导致法院对造影过程中各项措施的准确时间无法判断。562014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)需要解决的问题导管室造影机的时间设置及调整病房心电图机的时间门诊心电图机、超声心动图仪器的时间572014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)从系统解决问题结构化电子病历知情同意书：增加“我阅读以上全部内容，我已理解上述内容”统一时间：有多少钟表，定期校正，总务完成；设备处完成设备内置时间校正（参照院信息系统时间进行校正）582014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)系统缺陷改进2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)临床路径作用医疗机构所提供的产品（技术竞争、医保购买服务、司法鉴定）患者的产品说明书医务人员的行为规范（权力约束）医疗质控标准医疗风险预警不良事件信息收集（质控指标）反馈（随访、投诉）、分析、改进2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)根据DRG思路确定临床路径方向完备的信息系统——尽量依赖信息系统全部病种——加大路径使用覆盖面主要诊断——代表疾病难易程度，建立诊断字典手术和操作——代表疾病难易程度，建立手术和操作字典并发症和合并症——代表疾病难易程度，尽量少出路径2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)基于医嘱系统广泛应用临床路径建立完善信息系统医政、临床、信息互动，促进路径易用性成本/效益分析2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)临床路径制定流程科室核心小组制定（使用、修改）临床路径实施小组批准确认医务处备案并通知信息科锁定632014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)建立诊断字典整理诊断字典的意义临床专家意见放在首位病案专家标出相应ICD-10编码2014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)诊断字典制定流程科室制定诊断（使用、修改）病案室编码员依据ICD10进行规范化修改并编码医务处备案并通知信息科录入、锁定字典652014年-周军-教授-临床路径法律问题-(学习资料)现有诊断规范后的ICD10诊断双手、腕、肘、踝、足多关节类风湿性关节炎类风湿性关节炎（多关节病变）人工髋关节置换术后髋臼松动人工髋关节置换术后髋臼假体松动人工髋关节后脱位人工髋关节置换术后脱位双股骨头坏死双侧股骨头坏死双侧股骨头缺血坏死并继发骨性关节炎双侧股骨头缺血坏死继发骨关节炎双侧股骨头无菌坏死继发双髋骨性关节炎双侧股骨头无菌性坏死继发双髋关节骨关节炎双全髋关节置换术后双侧人工髋关节置换术后双全膝关节置换术后双侧人工膝关节置换术后双髋发育不良双侧先天性髋关节发育不良双髋臼发育不良，双髋关节骨性关节炎双侧先天性髋关节发育不良继发骨关节炎双髋骨性关节炎双髋关节骨关节炎双膝骨关节病伴左膝屈曲挛缩，内翻畸形双膝骨关节病伴左膝屈曲挛缩内翻畸形双膝关节骨性关节炎双膝骨关节炎双膝骨性关节炎，右膝内翻屈曲畸形双膝骨关节炎，右膝内翻屈曲畸形双膝骨性关节炎伴内翻畸形双膝骨关节炎伴内翻畸形双膝骨关节炎并内翻畸形双膝骨关节炎伴内翻畸形双膝骨性关节炎伴屈曲挛缩畸形双膝骨关节炎伴屈曲挛缩畸形双膝骨性关节炎伴双膝屈曲挛缩畸形双膝骨关节炎伴屈曲挛缩畸形双膝关节骨性关节炎伴屈曲挛缩内翻畸形双膝骨关节炎伴屈曲挛缩内翻畸形双膝骨性关节炎伴屈曲内翻畸形双膝骨关节炎伴屈曲内翻畸形双膝类风湿性关节炎合并骨性关节炎，外翻畸形双膝类风湿性关节炎合并骨关节炎伴外翻畸形双膝类风湿性关节炎继发骨性关节炎双膝类风湿性关节炎继发骨关节炎双踇外翻双足第一跖趾关节炎右股骨颈骨折后畸形愈合右股骨颈骨折畸形愈合有股骨颈空心钉内固定术后右股骨颈骨折空心钉内固定术后右股骨头无菌坏死右股骨头无菌性坏死右胫骨平台骨折及髌骨骨折术后并创伤性关节炎右胫骨平台、髌骨骨折术后并发创伤性关节炎右髋关节骨水泥旷置术后右髋关节旷置术后右髋人工髋关节置换术后感染右人工髋关节置换术后感染右髋人工关节置换术后假体松动右人工髋关节置换术后假体松动右膝人工关节置换术后，滑膜炎右人工膝关节置换术后，滑膜炎右TKA术后骨折右人工膝关节置换术后骨折右膝人工关节置换术后关节强直右人工膝关节置换术后关节强直右膝内翻垫片磨损右人工膝关节置换术后聚乙烯垫片磨损右膝关节骨关节炎右膝骨关节炎右膝关节骨关节炎（髌股关节为著）右膝骨关节炎右膝骨性关节炎，内翻畸形右膝骨关节炎伴内翻畸形右膝关节骨性关节炎伴屈曲挛缩内翻畸形右膝骨关节炎伴屈曲挛缩内翻畸形右膝骨性关节炎术后感染右膝骨关节炎术后感染右膝关节镜术后骨性关节炎右膝关节镜术后骨关节炎左侧发育性髋臼发育不良并股骨头坏死左侧先天性髋关节发育不良继发股骨头坏死左髋臼发育不良伴髋关节继发性骨性关节炎左侧先天性髋关节发育不良继发骨关节炎左股骨头坏死，左髋关节炎左股骨头坏死继发骨关节炎左股骨头坏死伴左髋骨性关节炎左股骨头坏死继发左髋骨关节炎左膝关节假体取出旷置术后左人工膝关节旷置术后左膝关节低毒感染左人工膝关节置换术后（低毒力）感染左膝人工关节置换术后假体松动左人工膝关节置换术后假体松动左膝人工关节置换术后胫骨假体聚乙烯衬垫松动左人工膝关节置换术后聚乙烯衬垫松动左膝髌骨软化左膝髌骨软化症左膝OA,内侧半月板损伤左膝骨关节炎伴内侧半月板损伤左膝骨性关节炎伴内翻畸形左膝骨关节炎伴内翻畸形左膝骨性关节炎，屈曲挛缩左膝骨关节炎伴屈曲挛缩左膝关节骨性关节炎，屈曲挛缩内翻畸形左膝骨关节炎伴屈曲挛缩内翻畸形左膝骨性关节炎并关节内游离体左膝骨关节炎并关节内游离体左膝色素绒毛结节型滑膜炎左膝色素绒毛结节性滑膜炎2014年-周军