医疗质量自查报告7篇

医疗质量自查报告7篇医疗质量自查报告篇1

为提高医疗卫生质量，县中医院依据有关规定对各方面工作的开展进行了医疗质量督导检查。医院办公室主要负责协调全院工作，是院领导班长和职工之间的桥梁，工作服务对象既面对领导，又面对科室，还直接接触群众，工作任务繁杂而艰难。办公室的工作作风、精神面貌和队伍素养，都直接关系到医院形象。通过本次检查实践活动，我们对医院办公室工作中的问题有所全面熟悉。

一、办公室督导检查已完成工作汇报如下：

1、医院已开展双休日及节假日门诊。

2、鼓舞、支持医务人员到基层医疗机构开展执业活动。

3、制定缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。

4、建立起医院院务公开制度并组织实施。

5、院务公开的内容符合有关规定，有效的建立医院院务公开工作的开展和反馈。

二、目前存在的问题及整改措施：

1、医院院务公开的各种途径，如宣扬栏、网络、文件、职工代表大会都具备，院务公开信息的更新需要准时跟上。医院院务公开要依据实际状况运用多种途径相互协调开展。

2、医院未设立特地的检查结果查询电话，只有科室电话供应检查结果查询，面对患者供应的检查查询方式有限。要本着便民利民的服务理念开展多种渠道的检查查询，便利不同人群准时了解检查结果。

贵州20xx年医疗质量督导检查的开展让我们更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通过大家的乐观努力能够通过医疗卫生质量督导检查的要求，圆满完成院领导交办的各项任务，使医院办公室工作良性进展，取得新的突破，为医院的进展贡献一份力气。

医疗质量自查报告篇2

督促、指导以“持续改进质量，保障医疗平安”为主题的“医疗质量万里行”活动开展状况，20xx年2月21-18日，市卫生局组织了有关专家分成三组，实行听汇报、查资料、现场察看等方式，对全市二级综合医院开展“医疗质量万里行”活动工作状况进行了督导检查。现将督查工作状况汇报如下。

一、取得的主要成效

各县(市、区)卫生局和医疗机构高度重视“医疗质量万里行”活动，都能够根据市卫生局的统一部署，突出重点，攻坚难点，扎实开展活动，各项工作取得了明显成效。

(一)领导重视，周密部署

各县(市、区)卫生局和医疗机构领导班子能仔细组织学习2024年“医疗质量万里行”活动方案，统一思想，提高熟悉，结合实际制定了本单位“医疗质量万里行”活动方案，均成立了活动领导小组，强化组织领导，明确职责分工，落实工作责任。建立了各级医疗机构一把手负责制和责任追究制，确保了“医疗质量万里行”活动取得实效。新干、吉水、万安、遂川等县结合当地实际，制定了详细实施方案，在省厅出台的便民惠民措施的基础上，对便民惠民措施进行了细化，开展了典型病例点评会。

(二)统筹支配，全面推动

各县(市、区)卫生局和受检医院能在年底繁忙的工作中，克服诸多困难，为此次迎检工作做了充分的预备。各地各单位做到了“六个结合”，即将“医疗质量万里行”与“抗菌药物临牀应用专项整治”活动、“三好一满足”活动、推动重大公共民生工程、订正医药购销和医疗服务中突出问题专项治理活动、平安医院创建活动、进展提升年活动相结合，统筹支配，全面推动。

(三)狠抓落实，保证质量

1.医疗平安意识得到强化。多数医院能对医务人员开展医疗

质量、医疗平安训练和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗平安责任意识，强化医德医风训练，更新质量平安观念，提高质量管理水平。永丰县、县、安福县、峡江县人民医院通过开展形式多样的宣扬活动，有效地提高了医务人员医疗质量、平安意识。

2.基础医疗质量进一步增加。多数医院能够严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度，规范临牀诊疗行为；能够坚持以病人为中心，重视内涵建设，持续改进医疗质量；能够开展医务人员临牀基本技能、临牀检验技能、医院感染掌握技能和病历内涵质量培训与大比武活动，提高医疗队伍的业务素养及基本技能，涌现出一批优秀典型。泰和县人民医院医院手术分级、医生分级清楚，督查落实及惩罚明确，病历内涵质量较好，临牀基本技能大比武活动取得好成果。

3.各项管理制度得到了完善和落实。多数医院能够结合本院实际，初步建立了科学、合理、操作性强的医疗质量平安管理制度及措施。永新县、遂川县、吉水县人民医院和市第一人民医院各项规章制度健全，针对医院薄弱环节，突出重点和核心制度的完善和落实。

4.羣众的医药费用负担有所减轻。多数医院能够大力开展抗菌药物专项整治活动、临牀路径管理、优质护理工程、同级医疗机构检查结果互认和单病种费用掌握工作，推动临牀合理检查、合理诊疗，减轻羣众看病就医负担。县人民医院临牀路径管理工作扎实；泰和县、新干县人民医院抗菌药物专项整治活动成效明显；县、泰和县优质护理工程乐观开展。

5.羣众满足度不断提高。多数医院能较好地落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》和省厅出台的医疗服务便民惠民十项措施，将改善人民羣众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，有方案、有重点地推动了各项改善医疗服务的措施，较好地做到诊疗支配合理、服务热忱、流程顺畅，进一步促进了医疗服务水平的提高。

二、存在的主要问题

本次督查发觉，虽然通过“医疗质量万里行”活动，全市二级综合医疗机构医疗质量与平安管理水平有了很大提高，但同时基础医疗质量仍旧存在薄弱环节，医疗平安仍旧存在平安隐患。

1.思想熟悉有待强化。各地医疗质量与平安管理工作水平还不均衡，少数地方卫生行政部门重视程度不够，“医疗质量万里行”活动未落实到实际工作中，仅简洁地转发了市卫生局下发的实施方案，工作仍停留在文字层面。个别地方至检查前，仍未组织医疗机构开展自查和督查工作。部分医院领导班子对医疗质量与平安工作熟悉不足、重视不够，班子没有专题讨论医疗质量与平安管理工作，少数医院医疗质量、平安管理相对比较薄弱。

2.医疗核心制度落实有待加强。部分医院在追求进展的过程中，单纯地强调病源的增加、病牀的扩充、设备的投入、房屋设施的改善，忽视人才储备及规范化培训，核心制度的落实有待强化。疑难危重病例争论和死亡病例争论不准时，死亡病例争论提出整改建议较少，结论性意见模糊不清；术前争论、评估和麻醉前评估执行不好，针对性不强，存在着较大的医疗质量平安隐患。三级医师查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落实，流于形式；手术分级管理方面存在误区，未严格根据省厅手术分级管理规范和手术分级名目进行授权和动态管理；“三基三严”培训不规范；危重病人抢救预案、抢救设备和抢救药品不全。

3.抗菌药物专项整治力度有待加大。部分医院虽建立抗菌药物专项整治管理小组，但分工不明确，整治工作没有进展要求，责任状没有依据不同科室制定不同的掌握指标；清洁手术预防使用抗菌药物仍偏高，抗菌药物使用率高于卫生部要求；抗菌药物不合理选用较为突出，三代头孢应用率较高；分级名目和分级管理三线人员设置不合理；抗菌药物分级管理落实不到位，医师有越权使用抗菌药物现象；细菌耐药监测针对性不强；住院患者微生物送检培育不规范；手术后24小时停药不达标，特殊是骨科、心脏科及脑外科医生24小时停药存在顾虑，除应加强监管包括奖惩外，须加强业务学习从学术上找到依据树立信念。

4.优质护理服务有待加强。部分医院护士对优质护理内涵和实质理解不充分，对责任制分工方式把握不够清晰，排班存在功能制分工现象，存在护理排班方式不能体现责任护士对患者的连续服务；护理人员主动服务意识不强；护士对分管病人病情把握不全面，基础护理不到位；护理人员配备不足；个别病区患者需求与责任护士力量不符，内容、理念滞后，未准时更新责任制整体护理要求；护士分层划分标准、工作职责不清楚或部分职责重叠；护士长忙于事务性工作、责任护士依靠组长指导护理病人，形成各层级独立管病人现象。

5.诊疗行为和流程有待改善。部分医院急诊科布局及流程不合理，急诊医护人员流淌性大，人员配置少，急救设备陈旧，无观看牀，心肺复苏等基本技术操作把握不娴熟，存在医疗隐患；病理科所处区域不符合要求，布局不合理，缺少通风排气设施设备；消毒供应中心布局不合理；“先诊疗后结算”有方案、无落实；预约挂号的比例不达标，无统一的住院患者陪检系统；危重病人标识不清，对于手术病人无腕带标识；临牀路径入径率、变异率、完成率统计概念模糊，方法不统一、入组率低，管理上医院层面与科室脱节，对变异因素的评估分析及改进不够；一类技术审覈不规范，名目不全，数目不清。

6.医院感染管理有待强化。部分医院未设置独立的医院感染科，专职医院感染管理人员不足，且大部分为护士编制，人员隶属关系不明，严格根据规范开展工作有困难。部分医院多重耐药菌感染的病人隔离工作落实不好，多重耐药菌的目标性监测和抗菌药物敏感性、耐药模式的监测以及针对医院感染的高危环节、高危因素的监测和临牀干预工作开展不到位；部分县级医院未开展呼吸机相关性肺炎感染、留置尿导管所致泌尿道感染、中心静脉导管所致原发血源性感染的管理。少数医院血液透析病房未严格划分清洁区、相对污染区和污染区，存在功能区域混用现象，未设置透析治疗室。新生儿病区布局不合理，病牀设置密度过高，牀间距不符合规定；部分县级医院未开设icu、新生儿病房，母婴同室与新生儿室合二为一现象突出。未严格感染隔离分区，新生儿病房没有感染隔离病房，爱护隔离措施不到位。

7.医院管理及学科建设有待加强。部分医院管理制度不够规范、不够健全，缺少执行过程记录，无法对落实状况及效果进行监控；技术操作规程和各级人员岗位职责不够清楚、不够明确；对差错事故的总结分析及整改执行较差；部分制度仅限于文字层面，没有真正落实到实处；加牀现象严峻，根据实际开放牀位计算，人员配置严峻不足，医务人员长期超负荷工作，平安隐患较大；大幅扩张规模，但科室管理和医疗质量存在滞后现象。部分医院重视科室创收，弱化学科建设。少数医院急诊科、麻醉科存在设置牀位不够，专业人员配备不足，专业学问和技术把握不娴熟，不能较好地完成急救和重症抢救任务；大部分县级医院未开设icu病房和麻醉恢复牀。

三、工作要求

1.提高熟悉，加强领导。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要进一步增加开展“医疗质量万里行”和“抗菌药物临牀应用专项整治”等活动的乐观性、主动性和制造性，克服厌战心情，紧密结合实际，仔细贯彻落实工作要求，出实招、求实效，推动活动不断深化。

2.重视宣扬，引导舆论。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要连续与新闻媒体多沟通、多协商，大力宣扬医院在加强医疗质量管理、保证医疗平安、供应优质医疗服务等方面取得的新进展、新阅历，宣扬报道先进人物、先进事蹟，树立先进典型，为医务工制造良好的医疗执业环境。

3.夯实基础，重在落实。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要针对检查中发觉的普遍性问题，实行跟踪问效，督促整改，做到“六个落实”，即落实整改事项、落实整改措施、落实整改时限、落实整改效果、落实承办部门、落实责任人员，切实维护人民羣众的就医平安，逐步建立抓管理、促质量、保平安的长效监管机制，确保长抓不懈，抓出成效。

医疗质量自查报告篇3

20xx年第一季度医疗质量自查报告及整改措施依据医疗机构医疗质量平安整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和详细整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、平安管理基本状况回顾：

（一）我院有健全的平安管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及平安管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理根据管理方案和考核标准的要求，定期深化科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗平安管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗平安训练，医务人员的平安意识不断提高。

我们通过平安大会的形式，对全员进行质量平安训练，并与各科室有关人员签定平安责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量平安”等培训。平安检查检查结束后，院质量掌握科召开会议，仔细讨论分析检查中发觉的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，根据年初三基培训考核方案，各科室每季度必需考核一次，医务科、护理部每半年必需举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外损害大事的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织

能够严格根据《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员仔细学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理

每年制定护士在职培训方案，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按方案仔细执行完成。

（3）临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的方案。各科室高度重视健康训练工作，制定了健康训练内容。

（五）医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织

依据国家《医院感染管理方法》，我院建立和完善了医院感染掌握小组。业务院长担当医院感染管理办公室主任。

（2）医院感染掌握管理组织的工作职责得到了落实

我院依据实际状况和任务要求，每年制定医院感染管理工作方案，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理睬议，总结近期医院感染管理工作状况，解决日常工作中发觉的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理学问的培训，不断提高医护人员的医院感染掌握和消毒隔离意识。

（4）仔细开展了医院感染掌握与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理方法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例争论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例争论还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前争论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，一般感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量平安训练，提高医务人员的平安、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的.实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，把握质量管理方法，才能变被动的质量掌握为主动的自我质量掌握。因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要仔细组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与平安管理手册》，医务人员务必把握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关学问的考核，成果记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本学问的学习，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严厉 考核纪律，注意考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩方法，保证住院病历的准时归档和平安流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要熟悉到医院感染掌握的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人掌握环节。发挥科室医院感染掌握小组的职责，协作院感办乐观开展工作，杜绝医院感染大事的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

依据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院详细实施方法及奖惩制度，注意监控围手术期预防用药状况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培育、药敏试验率，保证合理使用抗

医疗质量自查报告篇4

根据县食药监局、县卫计局的有关要求，为了加强药品和医疗器械质量管理工作，保障医疗平安，我院重点就全院药品、医疗器械进行了全面自查，现将详细状况汇报如下：

一、组织领导、完善制度

院领导高度重视，成立了以院长为组长、各科室主任为成员的平安管理组织，把药品、医疗器械平安的管理纳入医院工作重中之重。加强领导、强化责任，增加质量责任意识。

医院建立、修订、完善了药品、医疗器械购进管理制度；药品、医疗器械入库制度；一次性医疗用品管理制度；医疗器械不良大事监督管理制度；医疗器械储存、养护、使用、修理制度等一系列药品、医疗器械相关制度，以制度来保障医院临床工作的平安顺当开展。

二、排查状况

结合上级检查与我院自查，发觉的问题有：

1、部分科室温湿度计损坏、缺失，温湿度计摆放、填写不规范。

2、药房冷藏柜显示湿度较大且未除湿；冷藏柜放有私人食品，部分存放条件20℃以下药品未存放入冷藏柜；中药房堆放西药且纸壳、杂物较多未准时清理。

3、外科、内科、中医科治疗室少数棉签、输液袋过期未准时处理；治疗室部分备用药品放置不规范，未离地离墙；急救柜封面未填写药品有效期。

4、原妇科治疗室少数药品残骸未准时清理。

5、部分药、械公司资质过期，资料不全。

针对以上问题，医院高度重视，庚即召开了全院职工大会，对以上问题进行了通报，落实了责任制，并马上进行了整改。

三、整改措施

1、进一步加大药品医疗器械平安学问的宣扬力度，落实相关制度，提高医院的药品医疗器械平安责任意识。

2、增加医院药品、医疗器械平安工作日常检查、监督的频次，准时排查药品、医疗器械平安隐患，坚固树立"平安第一意识，服务患者。

3、为保证购进药品、医疗器械的质量和使用平安，杜绝不合格、过期药品、医疗器械使用。我院已落实专人对购进的药品医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出了严格的规定。

4、为保证入库药品、医疗器械的合法及质量，我院仔细执行，确保医疗器械的平安使用。

5、做好日常保管工作。为保证在库储存药品、医疗器械的质量，我们已支配特地人员做好药品、医疗器械日常维护工作。

6、落实相关科室人员，严格检查，更换问题温湿度计，并完善、填写好记录。

四、今后工作准备

不断完善相关制度，实行“一岗双责”制，严抓狠抓各个细节。与上级部门乐观协作，仔细完成上级部门下发的各项任务，连续巩固医院药品、医疗器械平安工作取得成果，共同营造药品、医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。

邻水东方医院

二〇××年一月二十六日

医疗质量自查报告篇5

为加强我院医疗质量管理，保障医疗平安，结合县卫计局对我院医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量管理工作绽开自查，现就存在问题及下一步整改措施陈述如下：

一、存在问题：

1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺

全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，pdca在医疗质量管理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充分体现数据变化。

2、消防工作有待进一步加强

消防平安监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期检查，检查后未准时记录在案，消防学问消防意识有待于进一步提高。

3、医疗质量管理有待于进一步强化

（1）、核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部份人员对核心制度把握和理解不够，不能熟记核心制度。

（2）、手术管理较差，对非方案再次手术的相关学问培训欠缺，对急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。

（3）、医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。

（4）、对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关人员急救技能较差。

（5）、未建立高风险诊疗项目名目，对本院高风险项目熟悉不足。对从事高风险项目的从业人员未进行授权。

4、医院感染管理工作仍需加强

（1）、手卫生培训有待加强，无培训方案，工作人员对七步洗手法把握不牢，手卫生宣扬图少。

（2）、院感检测方案无针对性，对重点环节、重点部门的风险评估不完善。

（3）、试验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有职业暴露风险，对职业暴露随访熟悉不到位。

5、临床药事管理仍需要进一步加强

（1）、毒麻药品管理工作有待提高。毒麻药处方不规范，未按规定登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处平安设施欠缺。

（2）、抗生素使用不合理现象比较明显，无抗菌素分级使用名目；无医生培训、考核记录，无医生抗菌药分级使用授权，围手术期预防，使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。

（3）、有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合理用药点评力量较低。

6、帮助检查及试验室检查

（1）、试验室检查项目不能完全满意危险性况下的诊断所需。

（2）、试验室内质量掌握项目不全

（3）、做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意答案认可。

二、整改措施

1、建立健全规章制度，加强医院管理

健全制度强化责任，仔细落实各级查房制度，报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、会诊制度、术前争论制度、疑难病例争论制度、死亡病例争论等核心制度的落实。进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。

2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实

（1）、加强卫生监督检查力度，切实改善患者就医环境。

（2）、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的肯定要通过经济惩罚，赐予惩戒。

（3）、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严厉 考核纪律，注意考核的实效，不定期对科室人员进行抽问式检查。科室负责人要重视三基训练，要常常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。

（4）、加强病案质量的管理

要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩方法，保证住院病历的准时归档和平安流转。

（5）、进一步加强医院感染的监控要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要熟悉到医院感染掌握的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人掌握环节。发挥科室医院感染掌握小组的职责，协作院感办乐观开展工作，杜绝医院感染大事的漏报。

3、进一步加强抗菌药物的使用管理

（1）、依据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院详细实施方法及奖惩制度，注意监控围手术期预防用药状况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对医生设置处方权限，保证制度的落实。保证合理使用抗菌药。

（2）、严格根据《毒麻药品管理方法》加强毒麻药品管理，药事管理委员会不定期对毒麻药品管理进行检查。

（3）、强化药事管理委员会职责，确保病人临床用药平安医院药事会要仔细履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医疗材料等质量合格、平安，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，准时清查并上报近效期药品。

4、满意患者心理需要，亲密医患关系，削减医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境

医护人员在接诊时必需着装整齐、态度和气、精力充足，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生相信感和有所依托感，使患者心情稳定，家属满足放心，在诊治过程中才能主动协作，建立起主动合作型的医患关系。

医疗质量自查报告篇6

随着以“提高医疗质量、保障医疗平安、改善服务态度、维护群众利益”为主题的各项活动深化开展，全省、全县的“医疗质量专项整治活动”将医疗平安活动推向了高潮，作为担当高风险麻醉工作的我，医疗平安这根弦始终不敢卸下，它是麻醉工作的核心，由于：人的生命只有一次，决不能由于我们工作的疏忽大意而让生命变得那么微不足道!借助我院“医疗质量专项整治活动”，本人就如何保障麻醉平安谈一点体会：

麻醉工作是高风险工作，术中平安的保障与麻醉技术、急救药品、急救设备和病人的自身状况亲密相关。基层医院存在以下特点：手术少，麻醉人员少，熬炼的机会也少，麻醉技术提高慢;急救设备少，参加抢救人员有限;急救药品使用率低;交通不便，患者病情却瞬息万变，消失意外状况难以得到上级医院的救助等等。

以上这些状况都是客观存在的事实。而面对这些问题我们不能去埋怨，而是应当乐观主动地想方法，让患者平安地度过麻醉期：提高麻醉技术水平：麻醉技术在不断更新，要想提高麻醉水平必需制定专业杂志多学习他人阅历、了解新技术;每3-5年短期进修学习一次;至少每两年参与一次学术会议，借此机会多与同行们沟通和探讨，多向专家教授请教;

对存在的问题和取得的成果要准时总结。

预防在先：仔细对待术前检查、术前访视和医患沟通，全面把握病人状况，术中病人意外状况的预知及相关设备和药物的预备要充分，对于我院使用率特别低但又不得不预备的急救药品和物品利用一切机会向上一级医院求助：如小儿面罩、各种型号的气管导管;预防芬太尼导致胸腹肌肉强直的肌肉松弛剂琥珀胆碱针，维持时间短的降压药乌拉地尔针，升压作用较强而又能减慢心率的甲氧明和去氧肾上腺素针，升压作用较强维持时间较长的间羟胺针，治疗心脏传到阻滞的异丙肾上腺素针等药物。后两种药物(间羟胺针和异丙肾上腺素针)已经纳入新型农村合作医疗基本用药名目，我已和药剂科沟通增加这两种药物的储备。

把握适应症及操作规范：患者的平安第一，不能让患者为了节省费用使自己处于被动地位;需转院者应准时转院，与手术医生及患者做好沟通与沟通。

寻求关心：巡回护士把握抢救药物使用方法，以便快速精确     的进行抢救;有预见性地请内科医生参加麻醉;消失问题，准时通知相关人员帮助抢救。

“开刀治病，麻醉保命”，一念之差、一点疏忽可能造成不行挽回的损失甚至是终身的圆满。“不依法规不成方圆”，每一次的麻醉顺当不能成为我沾沾自喜的理由而疏忽大意，对于麻醉过程中每一点点的特别都要仔细对待，都要多问几个为什么，从而追根求源，正确推断，正确处理;每一次的化险为夷不能成为我自以为是的砝码而不引起警醒，应当正确估价自己的力量，不能抱有任何侥幸心理，准时沟通，准时引导患者转诊以确保平安。

医疗质量自查报告篇7

依据《医疗机构药品监督管理方法（试行）》的要求，我院对20xx年医院药品质量管理工作进行了自查，现将自查结果报告如下：

一、领导重视，管理组织健全

院领导高度重视我院药品管理工作，成立了医院药事管理小组和药物治疗管理小组，负责监督、指导本院药品的选购、审批工作，科学管理药品和合理用药，药剂科详细负责药品调配、药品质量管理工作，各岗位建立有明确的岗位职责并仔细执行。

二、加强管理，建立健全药品质量管理制度和药剂工作制度。

医院建立健全了《抗菌药物分级管理制度》、《药剂科工作制度》、《药房配方查对制度》、《药品选购管理制度》、《药品养护工作制度》、《药剂人员岗位职责》等一批管理制度，通过制度的建设，医院对药品质量管理工作和药剂工作的管理有了较好的提升。

三、加强业务学问培训学习，提高人员专业素养。

医院每月都组织职工进行业务学习，学习药事法规和药学专业学问，并进行相关的.考核测试，并建立培训档案，进一步提高了职工的专业技能和专业学问。

四、加强药品的管