生命体征的评估专题总结培训课件

生命体征（vitalsigns）：是维持生命的基本征候体温脉搏呼吸血压第一节体温的评估与护理学习目标一、正确评估正常体温及生理变化二、解释发热的概念；正确区分发热

的过程、程度及热型三、详述高热的护理四、叙述体温过低及护理五、正确的测量体温一、正常体温及生理变化（一）体温的形成

体温(body/coretemperature):指身体内部的温度,又称体核温度。体表温度（surface/shelltemperature)产热散热复习相关知识人体热量的来源是什么？人体产热和散热的主要器官分别是？产热和散热的主要方式有哪些？当环境温度高于人体温度时，人体主要以哪种方式散热？给病人冰敷降温，运用的是何种散热方式？体温调节中枢的部位？营养物质(糖、脂肪、蛋白质)氧化分解释放能量产热1.产热增加产热因素故:热主要是由人体新陈代谢和骨骼肌运动产生。（二）产热与散热复习相关知识a．交感N兴奋→代谢率上升b．甲状腺激素→代谢率上升c．骨骼肌运动：寒冷环境中→寒战→产热体温升高故：散热器官是皮肤、呼吸、排泄2．散热1）radiation：在低温环境中的主要散热方式2）conduction：4）evaporation：在环境温度高于人体皮肤温度时的主要散热方式。（二）产热与散热复习相关知识人体以物理方式散热3）convection：一、正常体温及生理变化

°F=℃×9/5+32℃=（°F-32）×5/9部位平均温度正常范围口温37.0℃（98.6°F）（36.3~37.2，97.3~99.0°F）肛温37.5℃（99.5°F）腋温36.5℃（97.7°F）（36.5~37.7，97.7~99.9°F）（36.0~37.0，96.8~98.6°F）（一）正常体温（二）生理变化：体温波动0.5~1℃内一、正常体温值及生理变化1．昼夜：2~6时最低，13~18时最高2．年龄：婴幼儿＞成年＞老年3．性别：女性＞男性。女性排卵后＞排卵前4．肌肉活动5、药物6、其他：环境、情绪二．异常体温体温过高机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移，导致体温超过正常范围腋下温度超过37℃，口腔温度超过37.5℃，一昼夜温度波动在1℃以上原因：感染性发热与非感染性发热体温过高（hyperthermia,fever,pyrexia）：分为四度：（以口温为标准）异常体温发热分度

低热37.5~37.9℃

中热38.0~38.9℃

高热39.0~40.9℃

超高热>41℃人体最高耐热为40.6—41.4℃,高达43℃则很少存活，直肠温度持续超过41℃可引起永久性脑损伤,高热持续42℃以上2~4h常导致休克等严重并发症异常体温发热过程②高热持续期③体温下降期分为三个阶段：

①体温上升期特点表现

产热＞散热，体温上升。皮肤苍白、干燥，畏寒、寒战产热≈散热，体温维持在较高水平热性面容；心率增加；头痛、惊厥、昏迷、恶心、便秘、腹胀、口干、尿少散热＞产热，体温下降。大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低防止虚脱异常体温发热热型constantfever特点：T持续在39~40℃持续数天或数周24h波动范围不超过1℃常见病：急性传染病如：伤寒肺炎球菌性肺炎异常体温发热热型Remittentfever特点：高温在39℃以上24h波动范围超过1℃以上最低T仍高于正常常见病：败血症风湿热化脓性感染异常体温发热热型Intermittentfever特点：高热与正常体温交替有规律地反复出现高温在39℃以上数小时或几天低温在正常范围或以下数小时或几天常见病：见于疟疾异常体温发热热型Irregularfever特点：发热无规律持续时间不定常见病：流感癌性发热采取药物和物理降温较好的是物理降温：全身和局部降温后30分钟进行体温测量

异常体温发热异常体温发热高热病人护理降温1.病情观察异常体温发热高热病人护理观察T、P、R、BP伴随症状发热的原因及诱因治疗效果测量体温高热病人每4h测T一次，T恢复正常3d后改为每日2次。物理降温30min后测T1次，观察出入量异常体温发热2.异常体温发热高热病人护理补充营养、水份高热量、高蛋白、高维生素易消化流质或半流少量多餐多饮水，每日3000ml必要时按医嘱静脉补液3.促进患者舒适异常体温发热高热病人护理休息口腔护理皮肤护理异常体温发热4.异常体温发热高热病人护理心理护理经常探视病人，耐心解释、安慰体温上升期高热持续期体温下降期5.异常体温体温过低体温过低：体温低于正常范围体温不升：T<35℃原因早产儿全身衰竭病人低温环境低温麻醉散热过多产热减少体温调节中枢受损体温调节中枢发育不完善异常体温体温过低临床分级轻度32.1~35℃(89.8~95.0℉)中度30~32℃(86.0~89.6℉）重度＜30℃(86.0℉)致死温度

23~25℃(73.4~77.0℉)异常体温体温过低护理1．提高室温22~24℃。2.保暖：新生儿置暖箱中3.加强监测：生命体征每小时1次

4.病因治疗5.积极指导三、测量体温③可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点1．体温计的种类与构造①水银体温计：腋表、口表、肛表②电子体温计：电子感温探头①口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。②肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。水银槽（区别）水银体温计③腋表：盛水银端长而扁。Kindsofthermometer电子体温计感温胶片可弃式体温计红外线感应式体温计消毒方法有二种将体温表浸泡在消毒中，使用前清水洗净擦干浸泡5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷开水冲洗→擦干→放清洁盒备用。三、测量体温体温计消毒方法一：病人单独用方法二：病室集体消毒常用消毒液：70%酒精、1:20084消毒液或康威达、0.5%过氧乙酸碘伏口表、腋表、肛表分开清洗、消毒。三、测量体温体温计的检测甩表至35℃以下→同时放入已测温的40℃以下的水中→3分钟后取出，读数→误差在0.2℃或以上，水银柱有裂痕者，均不能使用。闭口，勿咬方法：时间：3min三、测量体温2．测量方法①口温注意

1）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不宜测口温

2）如有进食、冷热敷，间隔30’再测

舌下热窝先擦干腋窝，再放体温计水银端置腋窝屈臂过胸夹紧三、测量体温2．测量方法②腋温方法：时间：10min注意：

1）腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦不宜测腋温

2）如洗澡、腋部做冷热敷，间隔30’再测

三、测量体温2．测量方法③肛温方法：时间：3min适用：婴幼儿、昏迷。润滑，将肛表水银端插入3~4cm，手扶。注意：

1）直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温

2）坐浴，灌肠后间隔30min。三、测量体温3.注意事项（1）测体温前后清点数目，并检查体温计（2）根据病情选择测温部位（3）为婴幼儿、危重病人测温时护士应守（4）不慎咬破体温表要妥善处理（5）排除影响因素（6）新入院前三天和术后前三天，每天连测体温4次，其后每天2次。课堂总结

正常体温：正常值、生理变化体温异常体温发热：概念、分度、热程、热型、护理体温过低：概念、护理体温的测量：体温计的种类和构造

测温方法、注意事项

体温计的消毒、检查

课堂反馈1．口温超过多少属于发热:A.37℃B.37.2℃C.37.5℃D.37.8℃E.38℃以上2.人体体温24小时内最高的时间是:A.凌晨2~6时B.上午8~11时C.中午12时D.下午2~8时E.午夜12时3.口温在以下哪个范围内属于中等热:

A.37.5~37.9℃B.38.0~38.9℃C.39.0~40.9℃D.41~42.9℃E.43℃以上4．病人体温在39~40℃，持续2周,24小时内波动在1℃以内,这种热型为:A.稽留热B.弛张热C.间歇热D.不规则热E.以上都不是CDBAA.稽留热B.弛张热C.间歇热D.不规则热E.以上都不是5.败血症病人发热的常见热型为:6.恶性肿瘤病人发热的常见热型为:

7.高热病人应每几小时测体温一次

A.2hB.3hC.4hD.5hE.6h

8.体温超过多少时应物理降温

A.40℃B.39.5℃C.39℃D.38.5℃E.38℃9．口温测量（）分钟、腋温测量（）分钟、肛温测（）分钟课堂反馈BDCC3310一.名词解释1.发热2.稽留热3.驰张热4.间歇热二．问答题

患者陈某，25岁，肺炎，持续高热一周，伴咳嗽，胸疼，体温在39～40℃，脉搏100～110次/分，呼吸25～28次/分，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，口角疱疹，用退热药后体温降至38℃左右，出汗较多，食欲差，焦虑不安，能自行翻身。请列出2个主要的护理诊断（一个心理，一个生理），制定护理措施。预习：

P、R、Bp的观察及异常时的护理课后作业第二节脉搏的评估及护理教学目标识记：1.能准确陈述脉搏的正常值范围。2.能准确陈述速脉、缓脉的划分标准。3.能正确陈述异常脉搏的种类及其临床意义。

理解：1.能正确解释下列概念：间歇脉、短绌脉、交替脉。2.能说明脉搏的生理性变化。运用：1.能正确测量脉搏，做到态度认真、方法正确、操作规范。3.能准确识别脉搏的异常变化，并能采取相应的护理措施。由于心室的收缩和扩张，使全身各处的动脉管壁产生有节律的搏动，这种搏动现象就称为脉搏什么是脉搏？脉搏是怎样形成的？我们观察脉搏是否正常，应注意：1.脉率2.脉律

3.脉搏的强度

4.动脉壁的状态7/26/2023脉率受生理因素影响而波动，影响因素有：1.年龄2.性别3.体型4.活动、情绪5.饮食、药物7/26/2023二、异常脉搏的评估及护理脉率异常：1.速脉tachycardia

2.缓脉bradycardia

成人：P>100次/min成人：P60次/min7/26/2023脉律异常：间歇脉intermittentpulse在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿性间歇），称间歇脉或过早搏动。7/26/2023绌脉pulsedeficit在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉，亦可称短绌脉。触诊时可感知脉搏快慢不一，强弱不等。听诊时心率快慢不一，心音强弱不等。7/26/2023脉搏强弱异常：full(bounding)pulse

当心输出量增加，动脉充盈度大，脉压较大时，脉搏强大有力。7/26/2023smallpulse

当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉，亦可称细脉。脉搏强弱异常：7/26/2023alternanspulses

是一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。主要由于心室的收缩强弱交替出现而引起，为心肌损害的一种表现。脉搏强弱异常：7/26/2023waterhammerpulse脉搏骤起骤落，急促而有力，有如洪水冲涌。主要是由于收缩压偏高，舒张压偏低使脉压增大所致。脉搏强弱异常：7/26/2023dicroticpulse正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波（降中波），但比脉搏波的上升支低，不能触及。病理情况下，此波增高而被触及称重搏波。与血管紧张度下降有关脉搏强弱异常：7/26/2023paradoxicalpulse

当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象，称奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎，是心包填塞的重要体征之一脉搏强弱异常：7/26/2023脉搏紧张度和动脉管壁异常：早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。7/26/2023脉搏的测量部位方法注意事项

部位：靠近骨骼的浅表大动脉均可扪及最常用、最方便的诊脉部位：桡动脉股动脉颞动脉颈动脉肱动脉桡动脉足背动脉胫后动脉腘动脉Whichpositionismorecomfortableforpts?注意事项：1.异常脉搏应测量1分钟，细弱难测时，应测心尖搏动1分钟2.不可用拇指测脉3.对有短绌脉的病人，应由两人测量。以分数式记录，如心率96次，脉率76次，记录为96/76/min(心率/脉率/min)。第三节血压的评估及护理教学目标识记：1.能准确陈述血压的正常值范围。2.能准确陈述高血压、低血压、临界高血压的划分标准。

理解：1.能正确解释下列概念：收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压。2.能说明血压的生理性变化。3.能说明血压计的构造(主要是汞柱式)及其保管。运用：1.能正确归纳测量血压的注意事项。2.能正确测量血压，做到态度认真、方法正确、操作规范。3.能准确识别血压的异常变化，并能采取相应的护理措施。血压(bloodpressureBP.)是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力血压的定义：7/26/20231.收缩压2.舒张压3.脉压4.平均动脉压平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压7/26/2023＊循环系统内有血液充盈血压的形成＊心脏有射血功能＊大动脉发生弹性回缩7/26/2023＊心脏每搏输出量＊心率影响血压的因素＊外周阻力＊主动脉和大动脉管壁的弹性＊循环血量和血管容量的比例7/26/2023正常血压范围成人，安静时：＊收缩压90～139mmHg(12.0～18.6kpa)＊舒张压60～89mmHg(8.0～12.0kpa)＊脉压30～40mmHg(4.0～5.3kpa)＊平均动脉压100mmHg(13.3kpa)左右7/26/2023国际统一计量单位kpa(千帕斯卡)，或用mmHg(毫米汞柱)。两者换算公式为：1kpa=7.5mmHg1mmHg=0.133kpa计量单位7/26/2023血压的生理性变化1.年龄2.性别3.昼夜和睡眠4.环境5.体型6.体位7.部位8.运动7/26/2023二、异常血压的评估和护理1.高血压categorySystolic(mmHg)Diastolic(mmHg)OptimalBPHighnormalBP﹤120120～139﹤8080～89Grade1(mild)140～15990～99Grade2(moderate)160～179100～109Grade3(severe)≥180≥110IsolatesystolichypertensionISH﹥140﹤907/26/20232.低血压＊收缩压

90mmHg

(12.0kpa)＊舒张压

60mmHg

(8.0kpa)7/26/20233.脉压变化(1)脉压减小脉压＜30mmHg(3.9kpa)(2)脉压增大脉压＞40mmHg(5.3kpa)7/26/2023★异常血压的护理1、环境：安静、舒适、温湿度适宜2、饮食：易消化、低脂肪、低胆固醇、高维生素，含纤维素3、生活规律：充足睡眠4、情绪：稳定5、坚持运动6、加强监测：“四定”时间、部位、体位、血压计7、健康教育：戒烟酒；保持大便通畅；规律生活血压计的种类和构造1.血压计的种类2.血压计的构造7/26/2023MercurysphygmomanometerAneroidSphygmomanometersDigitalSphygmomanometers1.直接测量法2.间接测量法

测量血压的方法7/26/2023Imageofchildinsupinepositionwithcentralvenouspressurecatheterinsertedintorightatrium.Heartwithcatheterinplacehasbeenmadevisible.上肢肱动脉、下肢腘动脉测量部位肱动脉较表浅，方便测量，测得数值较准确。7/26/2023UsestethescopeandbloodpressurecuffRescuerpalpatesbrachialarteryRescuerappliesBPcuffRescuerinflatesBPcuff,then...…slowlyreleasesairBloodPressurebyPalpation4.避免误差注意事项3.如发现血压听不清或异常时须重复测量1.血压计应定期校验，防止误差。2.需密切观察血压者，应做到“四定”5.偏瘫、肢体外伤、手术患者测血压，应选择健侧肢体7/26/2023仔细品味这图片，你看哪些地方不妥？1、四定：？2、偏瘫者，应在健侧测量。3、排除影响血压值的外界影响因素？袖带过宽→BP↓;袖带过窄→BP↑袖带过松→BP↑；袖带过紧→BP↓手臂低于心脏水平→BP↑；手臂高于心脏水平→BP↓4、如发现血压不清或异常时，应重测，先驱尽袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍等片刻。5、防止血压计本身造成的误差。

作业：1、缓脉是指每分钟少于

而速脉是指每分钟大于。2、间歇脉是指：3、脉搏短绌是指4、洪脉见于

细脉见于

等患者5、甲亢、主动脉关闭不全的患者有可能出现

等6、测脉搏时要注意不能用

指诊脉，为偏瘫患者测脉时应在

侧60次/分100次/分

在规律或不规律的脉搏间隔中漏去一次搏动，脉律发生不规则、不均匀。指单位时间内脉搏少于心率，见于心房纤颤甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全

大出血、休克、主动脉瓣狭窄洪脉、水冲脉拇健思考题1、测量血压时，下列哪项不妥（）A、血压计要定期检查B、打气不可过猛C、听不清应立即重测D、偏瘫患者应在健肢测E、用后袖带内空气要放尽，平卷C2、坐位测量血压，应使肱动脉平（）A、第二肋软骨B、第三肋软骨C、第四肋软骨D、第五肋软骨E、第六肋软骨C3、测血压时，袖带缠得过紧可使血压（）A、偏高B、偏低C、收缩压偏低，舒张压偏高D、收缩压偏高，舒张压偏低E、大于心脏舒张压B

第四节呼吸的评估及护理教学目标1、能正确陈述呼吸评估的主要内容2、能举例说明影响呼吸变化的因素

3、能正确列举各种异常呼吸的常见原因4、正确识别呼吸的异常情况，并提出相应护理措施

一、正常呼吸的生理性变化（一）呼吸的过程(自学）（二）呼吸调节(自学）（二）呼吸调节1.呼吸中枢2.呼吸的反射性调节：肺牵张反射、呼吸肌本体感受性反射、防御性呼吸反射3.呼吸的化学性调节（三）正常呼吸及其生理性变化

正常呼吸运动：两侧基本对称，节律均匀，深浅度适中，呼吸频率成人为16~20次/minR:P≈1:4男性及儿童腹式呼吸为主，女性胸式呼吸为主生理变化年龄新生儿44次/min。性别女高于男活动：情绪血压大幅度变动时可反射性地影响呼吸其他三、异常呼吸型态频率异常深浅度异常节律异常声音异常形态异常呼吸困难正常呼吸：16~20次/min呼吸过速：>24次/min,发热、缺氧、甲亢等呼吸过缓：<12次/min，麻醉剂过量、颅内压增高正常呼吸呼吸深快：过度通气、呼碱；剧烈运动、情绪激动或过度紧张正常呼吸呼吸深大：库氏呼吸；代酸（尿毒症、糖尿病）正常呼吸呼吸浅快：肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎等潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespitation）：周期性，约30～120sPaCO2上升刺激化学感受器呼吸中枢兴奋PaCO2浓度回复化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱PaCO2浓度正常化学感受器刺激消失呼吸中枢兴奋性暂停间断呼吸（Biotsrespiration）：呼吸与呼吸暂停现象交替出现。发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更为严重，多在临终前出现。常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭叹息样呼吸（sighingrespiration）在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声发生机理：一般为呼吸功能性改变常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见于临终患者。蝉鸣样呼吸吸气时发出高音调的音响

见于喉头水肿痉挛、喉头异物等病人鼾声呼吸呼气时发出粗糙的鼾声见于深昏迷等病人呼吸声音异常呼吸形态异常腹式呼吸胸式呼吸膈肌舒缩肋间外肌舒缩腹壁起伏为主胸壁运动为主男性、儿童女性胸膜炎、胸腔积液等妊娠期、肥胖、腹腔炎症等通常同时存在，以其中一种为主呼吸困难患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，可出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸机参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难异常呼吸的护理提供舒适环境加强观察提供营养和水分吸氧心理护理健康教育呼吸的测量Rescuerassessesinfant’srespirations.Attention不引起患者自控呼吸正常呼吸测量30秒，异常呼吸测量1分钟危重患者测棉絮被吹动的次数措施：给氧，协助患者戒烟，协助患者有效咳嗽，辅助排痰（如背部扣击），湿化痰液，体位引流，吸痰，药物治疗等病例：患者李某，男，65岁，退休工人，烟龄45年，2包/日，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。促进呼吸功能的护理技术（一）清除呼吸道分泌物的护理技术1.有效咳嗽2.叩击3.体位引流4.吸痰法（二）氧气疗法•既有的呼吸道疾病，呼吸短促•害怕疼痛•某些药物的抑制作用•方法不正确有效咳嗽（effectivecoughing）1、不能有效咳嗽的原因•改变身体姿势•缩唇呼吸•增加活动度•伤口按压•促进痰液排出，如湿化等有效咳嗽（effectivecoughing）2、有助于有效咳嗽的方法•结合其他措施•手呈背隆掌空状，由下而上，由外向内•不可在乳房组织、脊椎、肋骨以下部位或伤口处施行•不可在裸露的皮肤上进行•患者不觉疼痛•操作时暂停吸氧叩击（percussion）体位引流（posturaldrainage）定义：置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外禁忌证：严重高血压、心力衰竭、高龄、极度衰弱、意识不清等患者体位引流实施要点患肺高位引流每日小于30ml，可停止引流结合其他措施配合深呼吸和咳嗽监测：a.患者的反应b.引流液每日2~4次，15~30min/次，空腹时进行吸痰目的：1、保持呼吸道通畅，改善呼吸2、预防并发症，减少感染吸痰方法：1、电动吸引器吸痰法2、中心吸引装置吸痰法3、注射器吸痰法4、口对口吸痰法负压Wall-mountedmodelmachine

Electricmachine吸痰法注意事项:⑴严格执行无菌操作每根吸痰管只用1次吸痰盘内用物应更换消毒1-2次/d(2)正确掌握吸痰要领动作轻柔，旋转提拉每次吸痰不超过15s正确控制负压（成人40.0-53.3kPa，小儿<40.0kPa）吸痰法注意事项:（3）妥善保养吸引器每次连续使用<2h及时倾倒储液瓶（<2/3）储液瓶使用前先检查性能、连接并倒入适量消毒液

氧气吸入疗法（Oxygenictherapy）是指供给病人氧气，吸入高浓度或纯氧来提高动脉血氧分压（PaO2）和血氧饱和度（SaO2），增加动脉血氧含量（CaO2），纠正由各种原因造成的缺氧状态，促进代谢，以维持机体生命活动的治疗方法（二）氧气疗法1.缺氧分类和氧疗的适应症低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧缺氧程度分类神志紫绀呼吸困难SaO2PaO2PaCO2轻度清楚一般无不明显>80%6.6~9.3Kpa>6.6kpa中度烦躁明显明显60~80%4~6.6Kpa>9.3Kpa重度昏迷显著严重/三凹症<60%<4Kpa>11.9kPA用氧指标：PaO2<6.6KPa（50mmHg）2.缺氧程度的判断3.供氧装置氧气筒及氧气表装置氧浓度与氧流量的换算公式:氧浓度%=21+4X

氧流量(L/min)氧气筒内的氧气量