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文档简介
(完整版)(完整版)骨科住院病历模板
姓名:田素文,住院号:85841,籍贯:山西省原平市轩岗镇,性别:男,现住址:原平市轩岗镇,年龄:37岁,工作单位:轩煤公司焦矿,民族:汉族,入院日期:2012-8-13,婚否:已婚,病史采集日期:2012-8-13,职业:工人,过敏史:无药物过敏史,可靠程度:可靠。主诉:间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年,加重10余天。现病史:患者7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部,在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗,经治疗病人好转出院,先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗,病情呈间断性发作,现病人因病症再次加重,来诊我院,收住我科。自入院以来,患者精神尚可,食欲佳,睡眠一般,大小便正常。既往史:05年患者因公致伤,诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤,经保守治疗病人好转出院,后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院,在该院康复科治疗期间,因操作失误,导致患者右眼上睑下垂,视力下降,经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残。无肝炎、结核病等传染病史,否认高血压、糖尿病、冠心病等病史记载,无药物过敏史。个人史:生于原籍,工作于轩煤公司,参加工作十余年,无疫区接触史,未到过任何疫源地,无饮酒嗜好,有近20年吸烟史,平均每日半包。婚育史:已婚,育有一子一女,均体健。妻子体健。家族史:父母兄妹健康状况良好,无家族遗传倾向的疾病。体格检查:T36.4℃,P68次/分,R20次/分,BP110/60mmHg,H170cm,W70kg。一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,精神一般,问答切题,病态面容,自行步入病房,步态蹒跚,查体合作。皮肤黏膜:全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕,无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部:头部无畸形、头发稠密、黑白相间,无瘢痕、肿块、压痛及结节。眼:左眼睑无水肿,睑结膜无苍白、充血,巩膜无黄染,角膜透明,左侧眼球活动自如,无震颤,双侧瞳孔等大等圆,直径约为2.3mm,左眼对光反射正常,集合反射存在。右眼上眼睑下垂,只具有光感,视力偏盲。耳:耳廓正常,外耳道内无异常分泌物,双乳突区无压痛,粗测听力正常。姓名:田素文,住院号:85841。鼻:外形正常,鼻道内通气畅,无异常分泌物,鼻中隔未弯曲,副鼻窦无压痛。口腔:唇红无紫绀,黏膜无溃疡,舌红苔白,伸舌居中,牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,咽无红肿充血,双侧扁桃体未肿大,悬雍垂居中。颈部:颈软无抵抗,颈静脉未怒张,未见颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未肿大,未闻及血管杂音。胸部:胸廓对称无畸形,肋间隙等距,无增宽或变窄,胸骨柄无压痛,以胸式呼吸为主。肺脏:-视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸节律规整。-触诊:两侧呼吸动度均等,两侧触觉语颤无明显差别,未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感。-叩诊:双肺呈清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。-听诊:双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音或胸膜摩擦音。心脏:-视诊:心前区无隆起或异常搏动,心尖搏动不明显。-触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处,无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。-叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下表:|位置|右侧(cm)|肋间|左侧(cm)||--------------|------------|------|------------||第二肋间隙|2.5||2.5||第三肋间隙|2.5||3.5||第四肋间隙|3.0||5.0||第五肋间隙|||8.0||左锁骨中线距|||8.5cm|-听诊:心率68次/分,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。周围血管杂音:无水冲脉、奇脉,枪击音或毛细血管搏动征。腹部:-视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张或手术瘢痕,未见胃肠型或胃肠蠕动波。-触诊:腹部柔软,全腹无压痛、反跳痛或肌紧张,Murphy’s征阴性,肝、脾肋下未触及肿大,未触及包块。-叩诊:呈鼓音,移动性浊音阴性,肝肾区无叩击痛。-听诊:肠鸣音正常,4-5次/分,未闻及气过水声或血管杂音。肛门及外生殖器:患者拒查。脊柱及四肢:脊柱呈生理弯曲,各棘突区无压痛,四肢无畸形,运动正常,关节无红肿或压痛,关节活动部受限,双下肢无水肿。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:-右眼上眼睑下垂,只有光感,视物偏盲。-腰3、4、5棘突区有压痛及叩击痛,并向双下肢沿坐骨神经呈放射痛,双下肢皮肤浅感觉有所减退,有麻木感,左侧较右侧明显,坐位、长时间行走及上楼梯时加重。-会阴部皮肤感觉存在,双下肢直腿抬高试验阳性,左55度,右65度,4字试验阳性,巴彬斯基征阴性,膝腱跟腱反射较弱,双下肢肌力可,约4级,四肢无畸形,右膝关节外侧加压试验弱阳性,余正
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