(完整版)(完整版)骨科住院病历模板

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姓名：田素文，住院号：85841，籍贯：山西省原平市轩岗镇，性别：男，现住址：原平市轩岗镇，年龄：37岁，工作单位：轩煤公司焦矿，民族：汉族，入院日期：2012-8-13，婚否：已婚，病史采集日期：2012-8-13，职业：工人，过敏史：无药物过敏史，可靠程度：可靠。主诉：间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天。现病史：患者7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科。自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。既往史：05年患者因公致伤，诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残。无肝炎、结核病等传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史记载，无药物过敏史。个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。妻子体健。家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。体格检查：T36.4℃，P68次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，H170cm，W70kg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态蹒跚，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm，左眼对光反射正常，集合反射存在。右眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲。耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。姓名：田素文，住院号：85841。鼻：外形正常，鼻道内通气畅，无异常分泌物，鼻中隔未弯曲，副鼻窦无压痛。口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿充血，双侧扁桃体未肿大，悬雍垂居中。颈部：颈软无抵抗，颈静脉未怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽或变窄，胸骨柄无压痛，以胸式呼吸为主。肺脏：-视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。-触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感。-叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。-听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音或胸膜摩擦音。心脏：-视诊：心前区无隆起或异常搏动，心尖搏动不明显。-触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。-叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：|位置|右侧（cm）|肋间|左侧（cm）||--------------|------------|------|------------||第二肋间隙|2.5||2.5||第三肋间隙|2.5||3.5||第四肋间隙|3.0||5.0||第五肋间隙|||8.0||左锁骨中线距|||8.5cm|-听诊：心率68次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。周围血管杂音：无水冲脉、奇脉，枪击音或毛细血管搏动征。腹部：-视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张或手术瘢痕，未见胃肠型或胃肠蠕动波。-触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛或肌紧张，Murphy’s征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。-叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。-听诊：肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声或血管杂音。肛门及外生殖器：患者拒查。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿或压痛，关节活动部受限，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：-右眼上眼睑下垂，只有光感，视物偏盲。-腰3、4、5棘突区有压痛及叩击痛，并向双下肢沿坐骨神经呈放射痛，双下肢皮肤浅感觉有所减退，有麻木感，左侧较右侧明显，坐位、长时间行走及上楼梯时加重。-会阴部皮肤感觉存在，双下肢直腿抬高试验阳性，左55度，右65度，4字试验阳性，巴彬斯基征阴性，膝腱跟腱反射较弱，双下肢肌力可，约4级，四肢无畸形，右膝关节外侧加压试验弱阳性，余正