医院感染监测制度全

______________________________________________________________________________________________________________医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度根《医院感染监测规范要求医院必须对住院病人进行医院感染病例监体。：（染。（生2小内填“医院染病监测”通过医内部（“院”邮）上到院科。（）院检验细菌指定职人员责院细菌测工作发现期内在同类本中次检出一种原体或同一病的病中多检出同种病原体，检出殊的、要的多重药的原体，及时告院科负责。（）感科监人员医院部网邮常规集、存院感例监资料的基础，及发现并科负人报院感例的相信息。（）院感暴的迹时，感科指及时行有对性的查分和正确的处工作。暴发告：（）床医生现医感染集性病（同病例例或上），应及电：8866或假日报总值。（）验科细室有人员现上述集性例阳结果，及时临床医生联，并话报告感科责人。（）感科初核实上状后，立报告管院，并组专家行确认和处。暴发别定与报程序：辑改-______________________________________________________________________________________________________________（：：、例以疑似院感暴发；、例上医感染发。报告序：床科短间内现床征群似怀有同感源感染历，或怀有同感源或染径的染象，于小时报院感负人。感织并发上情时即主长由临医写院暴告（表）于1时由感科报卫生和疾中心。卫局接报后应在2小内逐级上，并组织染控制、床救治等方面家到现场查。（）、级暴发报：报告指标：、例以医院染暴病例；由医感染发直接致患死亡；由医感染发导致人以人身害后。报告程：同一暴发；同上；同上。（）三级发报告：报告指：、1例上医院染暴发事；辑改-______________________________________________________________________________________________________________；。：生情应国发生相息管作规范要行。报序由院感科专职人员填《突发公共卫生事件相关信息报告卡》和《医院感染爆发报告表》进行报告。在局。：（。（共》处。：、染料。、全院综合监测（现患率调查）：每年对监测资料进行评估开展一次现患率调查每月开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10，漏报率应低于20。标监：在面合监的础开展1标监测标根本的特医感的点难决医感病体布其感药的敏性行测。历测控准：辑改-______________________________________________________________________________________________________________于8于0.%抗生素使用率低于50，感菌养高于30。（二）医院感染病例监测流程、目的：及。：室：程查例查容

求。的1%、；、医；

录病例》、；、病性、抗性、案并实施理措施料总反馈

、本、抗案、集、利用计算机对监测资料进行整理和析 》、反馈、每门辑改-______________________________________________________________________________________________________________（三）消毒灭菌效果监测制度证全院医疗器械的消毒灭菌效果。测范围全科室作要求：全院正在使用中的消毒、灭菌剂及物：(物监测：目的：监测消毒灭菌效。方法：使用中的毒剂消物品季度查一，使用的灭剂、菌物每抽查次。合格标：消毒细菌量必须>0致微生。消毒品不检出病微物。灭菌不得出任微生。灭菌品不检出何微物。(学监测：科室必须每日对含氯消毒剂浓度进行监测每周对戊二醛浓度进行监测。由专人测试浓度、登记，护士长监督执行。登记本院感科统一发放。、紫外线消毒：应进行日常监测紫外灯管照射强度监测和生物监测对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测新灯管的照射强度不得低于9W/用中灯管得低于7W/射度监应每年一。、种消后的窥（如镜、镜、镜、管等）其它毒物：应每度进监测不得出病微物。、种灭后的窥（如腔镜关节、胆镜膀胱、胸镜等、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，得检出任微生物。辑改-______________________________________________________________________________________________________________（四）环境卫生学监测制度环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医护人员手监测。月对重点科室手术室、重症监护室、产房、婴儿沐浴室、母婴室、新生儿病房、供应室无菌区、治疗室、换药环境卫生学监测一次。期。有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。测方法见《医院消毒卫生标准(GB1598-1995)(境卫生标准流洁净术室、流洁净房空气≤10cm物体表面≤5cf护员卫手≤10c²cm(环：普通手术室、产房、早产儿室、新生儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护室、血液透析室空气≤200c³u/m体表≤5cf手≤10cf²手消≤5cf²。cm(类环境儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房空气≤500c³u表面≤10c员≤10c/cm(类环境：传染科及病房物体表面≤15cfm人员≤15cf²cm2以上不得检出致病性微生物。说明：、各科室院感护士按监测计划开展有关监测，请提前到检验科细菌室预约经。、供应室、手术室、口腔科的灭菌效果监测（包括灭菌炉生物监测、物品抽检），由科室采送标本。、血透室出入口液监测，每月次，每次份，由科室采送标本。辑改-______________________________________________________________________________________________________________、灭菌物品存放环节的监测由院感科抽查；院感科仅按院感质控检查计划对各科室进行抽查监测，遇特殊情况随时增加监测的科室和项目。（六）20目标性监测计划目标性监测主要针对院感高危人群高发感染部位开展的医院感染及其危险抗测重展I相炎导相道和导管关感目监。I院感染目标性监测方案I医院感染管理的重点部门，也是院感发病率高居的主要科室（其中下呼吸道感染占比例最大严重地影响疾病的预后。如何进一步掌握I人医院感染发病情况探讨其发生规律和有关危险因素通过有效实施各种干预措施来降低I院感染，已成为医院感染管理的一项迫切任务。根据《广东省二级综合医院等级评审标准》要求，现结合我院实际情况制定如下监测制度。一、监测对象入住重监护病房超过2小时所有患者。二、监测内容、I者住院动态：每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数。、监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归（存活、死亡）等。、医院感染情况：感染日期、感染诊断、是否留置深静脉导管、是否留置导尿管、是否有气管插气切、当天最高体温、是否发生血液感染、是否发生检。备。。辑改-______________________________________________________________________________________________________________、做好宣传教育，提高医务人员的医院感染控制意识，以利监测工作顺利开展、监测数据准确收集。四、数据收集《由U日监控表“呼吸机撤机指征评估表”由住院或主治医师负责填写。发现医院感染的病人仍需在2时内写“院感病例测表”通过内部网行报告。、院感专职人员专人定期到科室收集各类监测数据，及时查看细菌室病原检测报告，掌握发生医院感染的可疑线索。院感专职人员每周到I阅病案床旁了解病人情况或与I务人员一同查房。监测时应注意如下信息：(础疾病：高血压、糖尿病等。(状、体征：发热、咳嗽等阳性症状，辅助检查阳性结果（血尿常规及微生物培养等。(般情况：皮肤、粘膜的完整性，神志情况，是否有侵入性操作等。(管情况：导管留置情况；侵入性导管周围有无红肿或脓性分泌物；对留置超过天的导管应每天评估是否可以尽早拨除。(疗方案：如抗菌药物使用情况，特别应注意抗菌药物调整情况。(像学：胸部线或C否有表。I染者在I感者进I感存在处伏患出I病后4小内发的染仍属ICU感染转科室告该院时请院诊断注“从IC转入4小时内发生”。发现医院感染病例时应2小时内通过内部网进行网络报告。医院感染诊断标准参见卫生部《医院感染诊断标准。五、资料统计、监测人员应及时将数据输入电脑，若发现数据缺失，应及时补充完善。、定期（每月、每季、每年）统计各项感染指标。、定期反馈信息。六、分析应用定期横向纵向比较各项指标如与本院历年来的医院感染率进行比较、与其他医院的监测数据进行比较若感染率过高应查找原因采取相应的控制辑改-______________________________________________________________________________________________________________。。。（七）细菌耐药性监测制度、菌药监：测床离菌药发况包临上（MR万VR（假（Pβ（ESB革兰性菌等。、测查象床本离病菌。、容：细菌，抗药物，物敏感果。、监测法：统计、分析微物室分的细菌药物敏结果。、料析容：1不同病原体的构成比。2主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。3主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。4)MR金黄葡萄球菌构成比及离绝对数对抗菌药的耐药率。耐药鲍曼不动杆菌PDR泛耐药铜绿假单胞菌PDRA构成比及绝对分离数。6)V肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。馈结合以往料总结并布监测果每半年细菌室提供耐药菌药敏分数据，临床医和医院疗质量理小组反。辑改-______________________________________________________________________________________________________________（八）临床抗菌药物合理应用监测制度抗菌药物定义、、药。监测抗菌药物使用情况，促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。、象：住院（出）病历门诊方。、容：1基本料、洁。．2使用抗菌药物资感染诊断（身感染、部感染无感染），用药方式（全、部，用药目的（治用、防药预加疗药，联合细菌培养结果名称用量药途、其。析院（出院）患者抗菌药物使用率；诊处方抗菌药物使用率；染诊断及时性和准确性抗感染治疗是否合理围手术期预防用药是否合理；染检查及时性、必要性；例、病程及相关医疗文件书写、告知的及时性；辑改-__________________________________________________________________________________________________