医院感染培训课件

医院感染

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医院感染的定义医院感染住院病人在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准.中华医学杂志，2001；81：314医院感染日益受到重视原因人的寿命延长，各种慢性病、肿瘤病人增多，易于合并感染各种创伤性诊疗措施的广泛使用免疫抑制剂、放射治疗及广谱抗生素的广泛使用，使病人免疫功能下降，为细菌入侵创造条件，并往往成为难治性感染流行病学发病率各国报道差异较大，约3-17%美国>5%、英国7.3%、日本5.8%、比利时10.3%、中国10%上海地区平均发病率5.7%，例次发病率6.6%，平均每1000日发生感染2.8例〔1999年10月〕教学医院、大医院〔>500张床〕、ICU、慢性病医院较高医院感染的重要性医院感染对社会、经济、医疗都带来很大影响美国报道，急诊病护理医院每年发生院内感染200多万，某些作者认为病例数加倍医院感染造成的经济损失每年约10-20亿美元医院内感染发病率以尿路感染最常见，占28%；其次为外科伤口和肺部感染，分别占19%和17%；静脉导管所指原发性败血症发病率由7%上升到16%传染源外源性携带病原体的院内病人、工作人员及探望者病人也可受到医院内环境中细菌的侵袭和寄殖GNB(革兰氏阴性杆菌)能在潮湿环境中存活繁殖数月或数年克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸杆菌等皆能较好地生长于含葡萄糖的液体中GPB(革兰氏阳性杆球菌)那么分布于空气、尘埃和体表G+芽孢厌氧菌对外界抵抗力强，生存期长，能通过空气、未消毒物品、伤口渗液等感染病人内源性病原菌来自患者自身皮肤、口腔、咽部、胃肠道寄殖的正常菌群住院期间新的寄殖菌也可作为自身感染的病原菌传播方式接触传播最为多见直接接触传播：病人或带菌者直接传播其接触者如母亲子宫颈或阴道的病原菌临产时传给新生儿，包括GBHS(溶血性链球菌)、淋球菌、李斯特菌、沙门菌属、HSV(单纯疱疹病毒)、沙眼衣原体、乙肝病毒等间接接触转播：通过医务人员污染的手在病人间传播，为最重要的间接接触传播方式经血传播为近年来较引起重视的一种传播方式HBV、HCV、HIV、CMV(巨细胞病毒)、弓形虫均可通过血液或血制品传播空气传播见于流感病毒、结核杆菌、疱疹病毒、曲菌等器械传播绿脓、不动、肺克雷伯杆菌可通过雾化吸入器播散侵袭性医疗设备〔各种插管、导管、内镜、呼吸机、透析装置等被血液、体液及排泄物污染后难以彻底消毒〕反复应用也是院内感染的传播途径自身感染的发生主要由于宿主防御功能损害，亦可经手术或操作将体内细菌转移至另一可能感染的部位诱发院内感染的因素易感人群细胞或体液免疫缺陷患者，ANC(中性粒细胞计数)<0.5109/L新生儿、婴幼儿和老年人糖尿病、肝病、肾病、结缔组织病、COPD〔慢性阻塞性肺病〕、恶性肿瘤烧伤或创伤产生组织坏死者创伤性诊疗操作静脉导管、气管切开或插管、心导管、导尿管、引流管、机械通气、腹透或血透、腰穿、脑脊液分流术等操作易物植入如人工瓣膜或人工关节器官移植或血管移植污染手术病原体绝大多数为细菌GNB〔革兰氏阴性杆菌〕占优势近年来GPC〔革兰氏阳性球菌〕感染呈上升趋势真菌、病毒、支原体属等也是引起院内感染的重要病原真菌所致院内感染的发病率为80年代的2-5倍细菌约95%的院内感染系细菌所致，其中GNB约占60%GNB〔革兰氏阴性杆菌〕：主要为大肠、克雷伯、变形等肠杆菌科，假单胞、不动、嗜麦芽、黄杆菌近年增加，尤其在ICU及机械通气者GPC〔革兰氏阳性球菌〕：金葡、表葡、肠球菌多引起SSTI〔皮肤与软组织的感染〕、外科伤口感染及原发性败血症近年来CNS〔凝固酶阴性葡萄球菌〕所致系统感染日益受到重视真菌真菌发病率明显增多，90年代为80年代2-5倍广谱抗生素的应用医用装置应用增多心血管操作及手术的开展病原以念珠菌属最为常见，其中约80%为白念，曲菌为急非淋感染常见病原，隐球菌脑膜炎见于免疫缺陷者变迁：白色念珠菌有所减少，其他念珠菌呈增多趋势，且多对氟康唑耐药热带念珠菌光滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌病毒为院内感染的重要病原体常见者RSV(呼吸道合胞病毒)、流感病毒、肝炎病毒器官移植及骨髓移植患者多见CMV〔巨细胞病毒〕病毒性肝炎主要为HBV、HCV，与输血及其他血制品、血液透析等有关柯萨奇病毒致新生儿感染并流行轮状病毒、诺沃克病毒致腹泻，多见于婴儿、老年人HSV〔单纯疱疹病毒〕、CMV、水痘-疱疹病毒感染可在院内流行其他沙眼衣原体所致结膜炎和肺炎见于新生儿脲原体和阴道加德诺菌科寄殖于肾移植患者，后者也易感染肺孢子虫和弓形虫输血时可传播疟疾阿米巴原虫、犬弓形虫、蛔虫和粪类圆线虫常见于精神病患者和智力低下儿童粪类圆线虫可借器官移植传播常见病原菌感染的部位病原菌感染部位金葡菌上口、皮肤、下呼吸道表葡菌人工瓣膜、人工骨关节、脑脊液分流GABHSA组β溶血性链球菌伤口GBBHSB组β溶血性链球菌新生儿脑膜炎、败血症肠球菌属尿路、伤口嗜肺军团菌肺部常见病原菌感染的部位病原菌感染部位非典型分枝杆菌心脏、术后伤口、胸骨、心包、心内膜空肠弯曲菌肠道聚团肠杆菌输液后败血症粪产碱杆菌胃肠道、盆腔、肺、败血症、心内膜炎艰难梭菌肠炎真菌（念珠菌、曲菌等）胃肠道、肺部、皮肤粘膜、败血症常见病原菌感染的部位病原菌感染部位病毒（肝炎、流感、风疹、RSV、轮转病毒、HSV、CＭV呼吸道、肠道、肝炎、皮肤砂眼衣原体结膜炎、肺炎脲原体全身感染卡氏肺孢子虫肺弓形虫全身感染医院感染的临床特点各科室设备不同，故差异较大临床表现与院外感染相同感染发病率依次为尿路感染下呼吸道感染伤口感染败血症等各系统院内感染发病率%感染病1980-1986N=2250761987-1989N=638191990-1992N=68818尿路感染403433肺炎141515皮肤伤口感染181615原发败血症71213其他222323临床表现尿路感染流行病学最常见的院内感染，早期占医院感染的40%，近期占28%90%以上有尿路器械操作史，其中75-80%为导尿所致少数为血源性或其他不明原因所致诱因：女性、老年、尿路梗阻、输尿管返流、残尿、不规那么抗菌药治疗病原菌：大肠、肠球菌、克雷伯菌、绿脓、变形，CNS〔凝固酶阴性葡萄球菌〕、白念呈增多趋势，长期留置导尿可混合感染尿路感染入侵途径：最常见为通过导管上行侵入细菌沿污染的导尿管、引流管和尿液收集器进入膀胱导尿管所致尿路感染与沿导尿管与粘膜接触外表生物膜形成有关女性留置导尿管可通过粪便、褥疮中病原菌污染尿道口后上行感染有工作人员的手造成的保存导尿管系统交叉污染细菌通过污染的冲洗液和各种药液、未严格消毒的膀胱镜等进入尿路一次导尿菌尿症时机为1-5%，保存导尿48h后为90%封闭式集尿系统，菌尿仅见于20-25%感染发生率随尿管留置时间增加，每留置一天菌尿症时机增加5-10%外科伤口感染发病率：占医院感染的10-19%，清洁伤口2%、污染的清洁伤口2-10%、污染伤口10-20%易感因素新生儿、老年、肥胖、糖尿病、激素、免疫抑制剂、术前住院过久、长期卧床、低蛋白血症、手术时间长、失血量多、引流等病原菌GPC：金葡17-20%、CNS〔凝固酶阴性葡萄球菌〕12.6%、肠球菌13.3%GNB：约占50%，铜绿、大肠拟杆菌属等厌氧菌常见于妇科术后感染传播途径：直接接触传播GPC：皮肤残存细菌直接接触于手术伤口感染，病人之间交叉感染，带菌工作人员，自身感染GNB：自身胃肠道内源性细菌，寄殖于肠道、呼吸道等处外源性细菌下呼吸道感染发病率国外肺部感染发病率2%，占院内感染15%，20为机械通气者国内发病率0.5-5%，占10-30%，ICU感染率更高病原菌GNB：60%以上，铜绿、不动、克雷伯、肠杆菌属GPC：金葡、肺链军团菌、真菌等ICU：MRS〔甲氧西林耐药株〕、嗜麦芽、黄杆菌免疫缺陷者：曲菌、念珠菌属、卡氏肺孢子虫、CMV、带状疱疹病毒、砂眼衣原体、非典型分枝杆菌昏迷、休克：吸入口腔分泌物发生厌氧菌或厌氧需氧混合感染2岁以下婴幼儿：RSV〔呼吸道合胞病毒〕下呼吸道感染入侵途径吸入口咽部及胃肠道病原菌病人交叉感染工作人员手传播、呼吸机、喷雾器、增湿器作为传播媒介气管切开、非无菌或创伤性吸痰、污染的冲洗液体、易感因素低蛋白血症、吸烟、术前长期住院、手术>2h、胸部或上腹部手术、抗生素使用、老年长期卧床肺部感染多见于ICU及重症患者，病死率30-50%败血症发病率0.3-2.8%占院内感染5%原发性约占半数继发性：尿路5%、外科伤口21%、下呼吸道19%、皮肤8%病原菌GPC：约占60%以上，CNS〔凝固酶阴性葡萄球菌〕、金葡菌、肠球菌GNB：约占27%，大肠、克雷伯、肠杆菌属，少数为铜绿、沙雷真菌：约占8%，白色念珠菌占50-80%败血症散发：原发性20%、继发性80%爆发流行性：原发性80%、继发性20%易感者：新生儿、老年、重度烧伤或创伤、致死性原发病、粒缺、激素、免疫抑制剂、化疗、肝硬化、糖尿病、尿毒症等诱因：静脉大量补液、输血或血制品、抗生素全身应用、血管内创伤性检测装置、血液透析葡萄球菌为散发性的常见致病菌，约占20-50%，多系静脉穿刺处皮肤组织、针头或插管感染的结果肠球菌日益增多，一般来源于尿路、腹腔内和外科伤口败血症GNB：约占1/3主要为大肠，多见于新生儿克雷伯、肠杆菌属、沙雷菌属为重要病原，也常发生于新生儿，多数与污染的静脉输液有关铜绿也为重要病原，偶见普罗威登和变形厌氧菌占6%，多为散发念珠菌属，多见于中央静脉导管、胃肠外高营养者病死率约50%影响预后的因素休克迅速致死性根底疾患来源于腹腔或呼吸道的败血症年龄>70岁以上ICU患者不恰当抗生素治疗铜绿、沙雷、克雷伯、拟杆菌、念珠菌等高危由化脓性前夕病灶者病原菌消化道感染伪膜性肠炎病原菌：艰难梭菌胃肠道术后、肠梗阻、尿毒症、再障及老年应用抗生素过程中易于发生病死率：重者高达30%来源：工作人员的手、地板、厕所、床上用品、家具传播途径：工作人员的手、自身感染病毒性肝炎乙型、丙型常见，近年来庚型增多传播途径：接受输、血制品、血透发生率：输血后丙肝国外3-21%，国内13-20%；乙肝5-10%；血透后肝炎国外丙肝为主，美5.8%、法4.6%，国内乙肝为主消化道感染乙肝传播方式通过污染血的针头刺上、输血或血制品感染性的血或血清自有轻微损伤的皮肤、口腔粘膜、眼结膜进入体内其他感染性分泌物通过口腔粘膜侵入通过昆虫媒介或器械污染间接传播感染胃肠炎为常见的院内流行性感染病原菌：沙门菌属，致病性大肠、葡萄球菌等，志贺菌属、空肠弯曲菌、耶尔森菌、阿米巴、轮状病毒、诺沃克病毒均有流行爆发的报道皮肤感染发病率；占院内感染5%病原体：金葡菌42-48%、铜绿13%、大肠8%、肠球菌7%金葡菌皮肤感染可造成流行工作人员的手对交叉感染起重要作用中枢神经系统感染易感因素颅脑外伤颅脑手术脑脊液分流病原菌GNB：约占38%，肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌GPC：金葡菌、CNS〔凝固酶阴性葡萄球菌〕、链球菌病死率35%医院内感染的防治医院内感染的防治原那么控制传染源，积极治疗病人，严格消毒隔离切断传播途径，隔离感染患者和易感者增强患者抵抗力和免疫功能一般措施工作人员：宣传教育，洗手、戴手套、穿隔离衣，控制医务人员高危感染，免疫接种病人：病人隔离，高危病人住单间，抗生素预防、有争议的特殊情况〔粒缺、烧伤〕，SDD，有争议的局部治疗治疗环境措施：恰当抗生素，控制抗生素使用〔审查〕院内感染调查，临床微生物密切配合，计算机系统，合理去除医用废弃物行政〔管理组织指南、协商会议〕：感染控制委员会，限制制度、预防指南、协商会议、应用指南其他：专业设计病房、空间、特殊隔离室及医疗设施场所的适宜结构。监视员、细菌科、感染科密切配合特殊措施尿路尽量防止导尿严格无菌操作应用封闭集尿系统间歇导尿集尿袋水平特殊措施外科手术缩短术前住院时间适当的皮肤准备，去除毛发去除患者鼻腔中寄殖的金葡菌限制外源性污染源完善的手术技术，限制暴露伤口的死空间适宜的伤口敷过手术室紫外线照射、空气层流使用一次性器械抗菌药预防应用特殊措施肺部感染口咽部去污染，治疗院内鼻窦炎，局部间歇性抗菌药雾化吸引器、雾化器消毒，呼吸道治疗器械设备的维护和消毒慎用侵入的探查内镜治疗操作加强洗手和戴手套选择性肠道去污染缩短ICU住院时间鼻饲管，以免发生吸入肺炎特殊措施血液感染严格洗手和无菌操作小心操作各种导管熟练的操作技术静脉穿刺时小针头、外周静脉静脉穿刺和导管插入部位覆盖无菌敷料查找菌血症的根源输液消毒医院内感染的治疗根据感染部位、细菌敏感性选用作用强、疗效高的抗菌药改善病人免疫功能水痘-带状疱疹免疫球蛋白可预防水痘及带状疱疹铜绿LPS菌苗可预防铜绿肺炎J-5抗血清可预防GNB败血症内毒素单克抗HA-ZA可减低GNB败血症的病死率免疫接种：风疹、麻疹、腮腺炎、乙肝疫苗等积极治疗原发病，如控制糖尿病、白血病化疗等耐药菌感染的抗菌药物治疗细菌耐药机理抗菌药物MRS（甲氧西林耐药株）PBP2，青霉素结合蛋白(Penicillinbindingprotein)利福平、AG、FQPRSP（耐青霉素肺炎链球菌）

PBP改变3rd头孢、万古、利福平肠球菌PBP改变万古GPB（Ｇ-杆菌）：枯草、蜡样β内酰胺酶万古G+厌氧杆菌：梭状芽孢杆菌β内酰胺酶万古、甲硝唑、氯霉素、克林、利福平耐药菌感染的抗菌药物治疗细菌耐药机理抗菌药物大肠埃希菌β内酰胺酶2nd、3rd头孢、AG、FQ肺炎克雷伯菌β内酰胺酶2nd、3rd头孢、AG、FQ沙雷菌属、肠杆菌属、柠檬酸菌属β内酰胺酶2nd、3rd头孢、AG、FQ变形菌属β内酰胺酶氨基糖苷钝化酶3rd头孢、阿米卡星铜绿假单胞菌β内酰胺酶氨基糖苷钝化酶细胞膜渗透性头孢他啶、阿米卡星、环丙沙星、碳青霉烯类耐药菌感染的抗菌药物治疗细菌耐药机理抗菌药物假单胞菌洋葱假单胞嗜麦芽苛养β内酰胺酶氨基糖苷钝化酶哌拉西林SMZ/TMP环丙不动杆菌属β内酰胺酶氨基糖苷钝化酶阿米卡星、3rd头孢、亚胺培南非细菌感染的治疗病原体治疗巨细胞病毒水痘疱疹病毒分支杆菌属奴卡氏菌属军团菌属沙眼衣原体李斯特菌弓形体免疫血清阿糖腺苷、阿昔洛韦、干