医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表

医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表

科主任应制定科室管理通用考核表，以便对科室进行全面的考核。考核内容包括科室业务量、医疗活动、科室管理等方面。如果科室业务量持续下滑且未采取积极有效措施，则每次扣2分。如果科室不服从医院领导工作安排、不参加医院组织的各类医疗活动，则每次扣3分或2分。如果科室上班纪律松散、值班人员脱岗、离岗等情况，则每次扣2分。如果科主任未认真履行职责、通讯不畅，则每次扣2分。如果科室无相应的医疗质量考核记录、发生纠纷等问题且科主任不在现场组织有效解决，则每次扣2分。如果科室未按要求组织学习、讨论等、不配合各级检查、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容、由于态度问题发生医疗纠纷，则每次扣2分。如果科主任手册管理未落实或不到位，则扣2分或1分。如果根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，但因资料不全或工作不到位造成扣分，则每项扣10分。如果医疗技术指标不达标，则每项扣2分。门诊医疗质量考核表中，如果门诊未经批准随意停诊一次，则扣3分，对直接责任人另行处理。如果根据病员投诉，违反一例次，则扣2分，情节严重者另行处理。如果随机门诊抽查，一例未写，则扣3分。科室集体观念差、不和谐、不团结现象影响正常工作，则每次扣分。4、疫情报告要准确、及时并登记记录。5、门诊各种登记要齐全、正确。6、门诊病历首页应包含患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目。7、初诊病历应包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。8、复诊病历应包含就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名。9、处方中药品名称应使用规范的中文名称或规范的英文名称书写，不得自行编制药品缩写名称或使用编号。药品名称、剂量、规格、用法、用量应准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。患者年龄应填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。10、处方药品通用名使用率应不低于95%，处方合格率应不低于100%。11、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过5种药品。中药饮片应当单独开具处方。12、普通处方不超过7日量，急诊处方不超过3日量。对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量适当延长时，医师须在诊断栏注明理由。13、门诊患者抗菌药物处方比例应不超过20%。药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。使用抗菌药物处方，临床诊断栏必须填写相关感染的诊断，否则视为未合理应用抗生素。14、字迹应清楚，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明日期。开具处方后的空白处应划一斜线以示处方完毕，处方医师应按医院备案的样式签名。15、申请单应填写字迹清楚、项目完整、需检部位重点突出、诊断清楚合理。急诊、危重患者在申请单左上角应写上“急！”“危！”标记。未做到以上要求的扣分，每下降1%扣1分。报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。住院部临床非手术科室医疗质量考核表科室：日期：得分：考核内容：1.首诊负责制执行首诊医师负责制和专病专治原则，对于属于其他科室的患者，应及时会诊或转科。扣分标准：如果未执行首诊医师负责制，或首诊医师拒绝诊治或推诿患者，每次扣2分。对于病情涉及其他科室的患者，如果首诊医师未按主要疾病请会诊或转科，每次扣2分。2.三级医师查房制对于新入院的病人，在48小时内必须有主治医师查房；在1周内必须有主任或副主任医师以上查房。对于病危病人，每天必须有医师查房；对于病重病人，在48小时内必须有医师查房；对于病情稳定的病人，7天内必须有医师查房。3.疑难病例讨论对于疑难、危重病人，应在1周内进行疑难病例讨论。4.死亡讨论对于死亡病例，要求在患者死亡后一周内进行讨论。5.抢救抢救应及时、措施有效、记录完整。抢救药品、器材应由专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充。6.会诊接到会诊通知后，必须在24小时内完成会诊。对于急会诊，必须在10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质。7.病历记录入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录应在24小时内完成。8.病程记录首次病程记录（入院8小时内）、抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时间内完成。9.知情同意书入院告知、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率应达到100%。10.交接班记录交班内容应包括新入院、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项。11.化验、辅助检查申请单各种化验、辅助检查申请单应书写规范，不缺项。12.预防性抗菌药物使用住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱应达到95%以上。13.抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度应不超过40DDD/100人/天。14.微生物检验住院患者抗菌药物使用前，应进行微生物检验样本送检，送检率应达到50%以上。扣分标准：每降低1%扣1分。如果发现一张辅助检查单、申请单不符要求，扣1分。交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，无记录扣3分。首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣1分/例次，其他应记录未完成扣1分/例次。如果缺少一例，扣2分。每少一次扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。要有主任或副主任医师以上查房）每次查房未到位扣1分，未完成查房扣10分。3、手术质量手术并发症发生率低于3%得1分，低于2%得2分，低于1%得3分，超过3%扣1分，超过5%扣2分，超过10%扣3分。手术记录不规范扣1分，手术记录缺失扣2分，手术记录存在矛盾扣1分。手术器械消毒不到位扣2分，手术室无菌操作不规范扣2分。4、抢救抢救程序不规范扣2分，抢救药品及器材管理不到位扣2分，抢救不及时扣10分，未及时扣1分/次。5、药品使用重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣1分，抗菌素不合理联合使用扣1分，选用抗菌药物不当扣1分。住院患者抗菌药物使用率每上升1%扣1分。6、检查项目凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分。特殊检查未征得病员及家属同意扣1分。CT阳性率≤60%、X光片阳性率≤50%分别扣1分。7、治疗计划无适宜治疗计划扣1分，特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分，输血无明确指征扣1分。8、临床用血严格掌握输血适应症，完善手续申报，输血前体检率100%，供、受血者血型复查率100%。9、传染病报告法定传染病报告率100%。10、病历管理住院病例首页各项信息正确率≥98%，缺一例扣2分，填写不完整或信息记录有误扣1分/例。执行有缺陷扣2分/例次，未执行扣10分（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。病历归档及时，出院后3天内归档不及时归档扣2分/份，数据由病案室提供。11、医疗质量管理有“质管小组”；每月1次医疗质量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。无组织扣3分，未开展工作扣4分，无记录扣3分。1.病人的稳定期必须有上级医师进行查房，确保病情得到控制。2.对于疑难、危重病人，应在一周内进行诊断和治疗方案的讨论，以提高疗效。3.死亡病例必须在患者死亡后的一周内进行讨论，以总结经验和改进医疗质量。4.对于危重病人的抢救，应该及时有效，记录完整，药品和器材必须专人保管。5.对于会诊通知，必须在24小时内完成会诊，急会诊则要在10分钟内到位，会诊医师应具备主治医师以上的资质。6.入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录的完成时间均不得超过24小时。7.病历的书写应该及时完成，包括首次病程录、抢救记录、会诊记录和辅助检查结果分析等。8.对于知情同意书的签署率，包括入院告知、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等，必须达到100%。9.交接班记录必须详细，包括新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项。10.术前讨论必须包括术前准备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等。11.手术安全核查表的落实和签字率必须达到100%。12.对于术前讨论和手术记录的缺失，每次扣5分，内容不完善则扣1分，缺一例扣2分。交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣1分，无记录扣3分。缺一例扣2分。首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完成，扣5分/例次。病程记录未完成，扣1分/例次，其他应记录未完成扣1分/例次。每少一次扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材管理不到位扣2分；抢救不及时扣10分。未及时扣1分/次。查病程记录，每发现少查房1次扣2分，内容不合要求扣1分，未审签扣1分。手术记录由手术者书写，于手术后及时（24小时内）完成。非手术者书写的手术记录扣5分。无记录扣10分，并另行处理。记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时间、诊断、名称等）扣2分/例次。手术离体组织、肿瘤切除组织送检率必须达到100%，缺一例扣2分。清洁手术切口甲级愈合率必须达到97%以上，清洁手术切口感染率必须不超过1.5%。：麻醉科医疗质量考核表产后出血率小于5%，围产儿死亡率小于15‰。医疗技术准入，重大、致残手术需报批。重大手术、非计划再次手术需报告率100%。各种化验、辅助检查申请单书写规范，不缺项。住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱需达到95%以上，住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率需达到50%以上。住院病人抗菌药物使用强度需控制在40DDD/100人/天以内，抗菌药物使用率需控制在60%以内，I类切口手术预防使用抗菌药物需控制在30%以内（使用时间需在24小时以内）。每降低1%扣1分，每上升0.5%扣1分，每上升1%扣1分，每上升1‰扣1分。未报批需扣2分。凡擅自开展新技术、新项目，查实需扣5分，并另报院办公会讨论处罚。一张辅助检查单、申请单不符要求需扣1分（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现）。重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项需扣25分，合理用药可得1分；抗菌素不合理联合使用需扣1分；选用抗菌药物不当需扣1分。查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项需扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意需扣1分；查当月CT、X光片，CT阳性率需控制在60%以内，X光片阳性率需控制在50%以内，分别需扣1分。查阅病历，无适宜治疗计划需扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意需扣1分；输血无明确指征需扣1分。临床用血需严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml需履行报批手续），输血前体检率需达到100%，供、受血者血型复查率需达到100%。法定传染病报告率需达到100%。住院病例首页各项信息正确率需达到98%以上。病历需及时归档，出院后3天内需归档。需设立“质管小组”，每月需进行1次医疗质量自查（包括病历质量、医疗规章、医疗安全），自查结果需有记录，对存在问题需有改进措施和意见。缺一例需扣2分，填写不完整或信息记录有误需扣1分/例。不及时归档需扣2分/份，数据由病案室提供。查医疗质量管理本，无组织需扣3分，未开展工作需扣4分，无记录需扣3分。执行有缺陷需扣2分/例次，未执行需扣10分（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。考核部门：考核人签名：7监督执行手术分级管理制度，考核方法与扣分标准如下：-未执行手术分级管理制度，每发现一例扣5分；-抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1分；-一项未做到扣2分；-无麻醉同意书扣5分，麻醉记录有一般缺陷扣2分，重要缺陷扣5分，无麻醉记录扣20分；-输血指征未符合要求的扣2分/例次；-麻醉死亡率≤0.02%，每上升0.01%，扣5分。考核部门：考核人签名：8检验科工作质量考核表，考核内容及扣分标准如下：-仪器校准及保养维护，不同仪器间有对比试验且有记录，缺相关记录，每缺1次扣1分；-实验室生物安全管理，有制度并按制度执行，发现违规一人次扣1分；-所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐物相符，一项未做到扣1分；-各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁，无错项、漏项，签名清楚，报告单有专人审查者一例扣5分，错漏项者一例扣2分，签名不清扣1分/例，报告单无专人审查扣5分/次；-急诊常规检查报告时间≤30分钟，普通常规检查报告时间≤2小时；-各项检查标本执行签收制度，不得丢失标本，未执行签收制度扣5分，丢失标本一例扣3分；-临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150），血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2），细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%；-科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录；-危急值报告制度建立危急值报告登记本，危急值报告率≥100%。考核科室：考核人签名：9药剂科工作质量考核表科室：日期：得分：考核内容1、门诊、住院部窗口服务质量：（1）发药袋上应写清药名及用法。（2）保证发药准确无误。（3）耐心解释病人的询问。（4）记录书写不合格处方，并事后向科主任报告，并责成医师整改。2、严格药品集中招标，严格药品出、入库手续，库房发出药品质量合格率100%，医院抗菌药物品种≤35个。3、严格麻醉药品和第一类精神药品管理，发放签字登记、建立账册日清月结，账物相符。4、严格执行查对制度。5、根据医院制定的处方权限，严格执行抗菌药物、麻醉药处方权限的把关，核对签字留样与权限。6、执行麻醉、第一类精神药品处方的管理，确保处方书写合格。7、跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况，若有情况及时上报医务部。8、积极参加临床会诊、病例讨论，参与疑难、危重病人救治和药物治疗方案的拟定与实施，提出建议。9、内、外药房药品摆放整齐（种类、标签），入库时间、失效期清楚。10、有发（用）药差错登记、报告、处理制度。原因分析、改进措施记录清楚。11、严格执行投诉处理程序，并有效实施，记录完整。12、药品动态监测（如围手术期用药）及超常预警报告，定期上报、公示结果。13、麻、精药品处方专册登记，交接班、空安瓿/废贴回收、麻/精处方销毁、剩余药品回收等记录完整。14、门急诊癌症疼痛和中、重度慢性患者长期使用麻醉和第一类精神药品时应符合规定要求的相关措施。15、定期对我院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。16、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录。考核方法与扣分标准扣分原因扣分抽查现场，检查工作，一项未做到者扣2分。未做到一项，一例次扣5分。不符合《麻醉药品管理条例》规定扣1分，无专柜存放扣4分，账物不相符扣4分（并另行处理）。发药发生差错一次扣5分，发错药造成后果另行处理。抽查处方，发现一例扣1分/张。该类处方的保管、领取、使用、退回、销毁记录不完善扣5分。根据举报、投诉，发现一例不作为扣5分，情节严重者另行处理。根据临床反馈，未及时参与扣3分；未到场扣10分/例次，并另行处理。摆放零乱扣3分/窗，发现过期、淘汰、变质药品扣10分，并另行处理。现场检查，报告及处理与制度不一致或差错未及时处理扣2分。。对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治一例扣5分。4、严格执行超声报告的分级审核、签字5、对员工有防护培训、健康档案6、定期进行设备维护、保养，并有记录7、业务培训、学习资料完整8、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录扣分标准查看记录或抽查相关人员，了解质控表及执行情况。不知道不得分，执行有缺陷扣1分/例次。未达到规定要求扣2分。降低1%扣2分，并要求有改进措施。报告内容与病人情况不符一例扣3分，结论与描述不一致扣2分，未签名扣1分。对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治一例扣5分。无培训扣10分；考核记录不完善扣1分。无记录扣2分。无相关记录扣5分。扣分原因扣分1、按照《医疗器械管理规定》，严格执行质量管理控制表并有整改措施2、急诊检查≤30分钟；常规检查≤2小时；特殊诊疗检查≤48小时。现场抽查或查阅报告，未做到扣1分/例次。3、报告单诊断准确，内容完整。对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治一例扣5分。4、严格执行超声报告的分级审核、签字5、对员工有防护培训、健康档案6、定期进行设备维护、保养，并有记录7、业务培训、学习资料完整8、科主任每月按质控要求检查科内工作，并有具体记录手术室质量考核标准（100分）科室：手术室日期：得分：1、手术室布局合理，分区标识明显，管理规范，人流和物流符合要求。2、手术室有完善的工作制度、岗位职责、工作流程和准入标准，工作人员熟悉操作流程和应急预案。3、手术室内仪器、设备和急救药品做到“四定”，完好率达到100%。手术器械功能完好，定期保养，护士熟练掌握仪器操作。4、手术室严格执行医院感染管理规范和院感监测制度，各种无菌物品达标率达到100%。①无菌物品专柜放置，柜内清洁、无灰尘、标记明显；②无菌物品按灭菌日期依次排列，在有效期内，无菌包清洁、干燥、无破损、规格符合要求，包外有物品名称、消毒日期、灭菌指示带及签名，存放室每日空气消毒一次，连台手术之间再次消毒符合要求，复消物品定期拆检、保养；③一次性无菌物品集中定点放置，无过期；④各种消毒液配置正确、标识清晰、各类物品浸泡时间、浓度、方法正确，消毒液定期更换，浓度监测符合要求，并有记录；⑤术后器械处理符合要求、各种消毒、无菌物品达标率100%⑥每月进行空气、无菌物品、物体表面等细菌监测。⑦紫外线灯管定期擦拭并监测；⑧使用后的医疗废物分类放置及时按规定处理⑨吸引装置处理规范⑩隔离病人手术室外有标识、敷料、器械、物体表面、空气处理符合要求。5、手术室工作人员熟悉常见手术配合，手术配合熟练、及时、准确，严格执行无菌操作及各项操作规程并按要求做好各项护理记录。6、手术室工作人员认真做好手术安全核查及手术查对制度，并做好记录，常备各种手术包，保证急诊需求。7、手术室工作人员落实大中型手术、术前访视及术后回访并记录。8、手卫生依从性、洗手方法正确率达到100%。9、手术室每年开展应急演练1次，每季度征求手术科室对手术室护理工作的满意度（问卷形式）调查，并提出改进措施及效果。10、手术室每月组织业务学习、理论考试及操作考核各1次，查记录，未做到一项扣1分，未落实扣2分，降低1%扣1分。结论与描述不一致扣2分，未签名扣1分。对错误的诊断报告有上级医师的更正及签名，误报影响诊治一例扣5分。违反相关规定一次扣2分，违反“两非”规定扣20分。无相关记录扣5分。急诊科质量考核标准(100分)考核方法与扣分标准：1.现场查看，检查内容包括急诊导引标志、应急预案、急救设备、医疗记录等，一项不符合要求扣1分，现场查看1人一项不符合要求扣2分。2.抽查医疗记录，每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。3.抽考医护人员，一项未做到扣1分。4.急诊手术、入院、转诊流程合理。任一流程≤20分钟。缺急诊工作流程、未落实急诊工作流程、绿色通道不畅通、抢救延时、未在规定时间内完成处置流程各扣2分。急诊会诊不超过10分钟，未达要求扣2分/例次，主要责任科室扣5分。5.准确、及时进行疫情报告，做好登记。报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。6.查医疗质量管理本，无组织扣3分，未开展工作扣4分，无记录扣3分。7.现场查看并抽考1人一项不符合要求扣1分，现场查看，抽查1人一项不符合要求扣1分。考核内容：