医院感染管理指南

医院感染管理指南东城区第二妇幼保健院医院感染管理指南第一部分：医院感染管理组织机构及人员、部门职责院感染管理组织机构2、医院感染管理委员会名单3、医院感染管理委员会职责4、医院感染小组成员职责5、临床医务人员医院感染管理职责6、医务管理部门医院感染管理职责7、护理管理部门医院感染管理职责8、总务后勤部门医院感染管理职责9、药剂科医院感染管理职责10、查验科医院感染管理职责11、医疗废物管理组织及职责12、医院感染管理监控第二部分：医院感染管理制度2、医院感染监测报告制度3、医院感染知识培训制度4、消毒药械的管理制度5、一次性无菌医疗用品管理制度6、采买一次性使用医疗器械(用具)、消毒药械管理制度7、医院职工预防医院感染的防范制度8、医院感染管理自查制度9、医疗废物管理制度10、医院感染暴发报告管理制度冲洗工作制度第三部分：医院重点部门、科室医院感染控制制度医院感染管理指南措施2、门、急诊医院感染控制制度3、肠道门诊消毒隔断制度4、治疗室、注射室消毒隔断制度5、静脉取血室消毒隔断制度6、查验科消毒隔断制度7、手术室消毒隔断制度8、口腔科消毒隔断制度9、中医科消毒隔断制度10、供应室消毒隔断制度11、婴儿游泳室消毒隔断制度12、妇科门诊消毒隔断制度13、医疗废物储藏地消毒隔断制度消毒隔断制度15、营养部消毒隔断制度消毒隔断制度17、婚检门诊消毒隔断制度第四部分：医院感染管理核查标准1、治疗室、注射室医院感染管理核查标准2、手术室医院感染管理核查标准3、供应室医院感染管理核查标准4、口腔科医院感染管理核查标准5、查验科医院感染管理核查标准6、儿科病房医院感染管理核查标准7、妇科病房医院感染管理核查标准8、一次性医疗用品管理核查标准9、抗菌药物应用管理核查标准医院感染管理指南10、内镜室医院感染管理核查标准内镜室医院感染管理核查标准第五部分：医院感染管理指标1、二级医院感染监测标准2、抗菌药物应用标准3、医疗用品卫生标准4、各种环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准5、紫外线灯管照射强度标准6、医院感染发病率7、一类切口手术部位感染率8、老例物品消毒灭菌合格率9、医院感染漏报率11、医院污水排放的消毒指标第六部分：抗菌药物与医院感染1、抗菌药物应用的管理制度2、合理使用抗菌药物指导原则3、抗菌药物合理应用的判断标准4、预防性使用抗菌药物的原则5、联合使用抗菌药物的原则6、抗菌药物管理原则第七部分：医院感染突发事件应急方案1、突发医院感染防治领导小组组成2、突发医院感染防治领导小组工作职责3、推行医院感染管理和控制措施第八部分：常有医院感染部位预防与控制1、呼吸系统医院感染预防与控制2、胃肠道院感染预防与控制医院感染管理指南3、泌尿道院感染预防与控制4、手术切口院感染预防与控制第九部分：医院感染流传路子的控制措施2、接触流传的预防控制3、呼吸道空气、飞沫流传的预防控制4、肠道流传的预防控制5、医源性流传的预防控制第十部分：消毒灭菌收效监测一、消毒药、械的监测1、使用中消毒剂、灭菌剂的监测二、消毒灭菌器械的监测效监测2、紫外线消毒收效监测三、消毒灭菌物品监测2、一次性医疗用品监测监测四、医院环境卫生学监测2、物体表面消毒收效监测3、医务人员手消毒收效监测医院感染管理指南第一部分医院感染管理组织机构及人员、部门职责医院感染管理指南医院感染管理委员会名单主任：刘奕副主任：张亚玲委员：石旭辉金秋文何明媚白杨刘晖刘敬萱康宁闫妙娥临床科室医院感染管理小组名单儿科：袁湘、白杨妇科：陈敏、张云保健科：张义敏药剂科：康宁查验科：纪京京医院感染管理指南医院感染管理组织机构及任务主管院长全面负责医院感染管理拟定计划完满制度措施一级管理委员会监察消毒隔断制度落实指导消毒灭菌质量监测监察抗菌药物使用管理协调控制微生物学监测收集解析反响监测资料推行专业教育专题研究参加消毒药械使用管理管理小组医院感染各项登记监测资料收集保存上报履行各种隔断预防措施落实抗菌药物使用规定医院感染管理指南医院感染管理委员会职责1、依照卫生部和北京市卫生局相关医院感染管理的法规、标准，拟定全院划、工作计划。2、成立健全医院及各科室医院感染管理规章制度，详细组织推行、监察和3、负责医院感染发病状况的监测：如期对医院环境的卫生学、消毒灭菌效果进行监察、监测。及时汇总、解析监测结果，发现问题及时拟定控制措4、协调各科室间感染管理各项工作。5、负责全院各级各种人员预防、控制医院感染知识培训与核查。6、参加药事委员会关于抗感染药物应用的管理，重视抗感染药物的合理应用，抗衡感染药物的使用提出合理化建议。7、对购入的消毒药械、一次性医疗、卫生用品、进行审查，对其储蓄、使用及用后办理进行监察检查。8、成立会议制度，如期研究、协调停解决相关医院感染管理方面的重要事临床科室医院感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，拟定本科室消毒隔断制度，并组感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理委员会，并积极协助检查。3、监察检查本科室抗菌药物使用状况。医院感染管理指南4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训学习。5、负责本科室医疗废物分类管理，按医院相关规定履行医疗废物办理。6、监察检查本科室人员履行无菌技术、消毒隔断制度，发现问题及时解决。7、督促检查一次性医疗卫生用品，严禁使用过期消毒剂。临床医务人员医院感染管理职责管理中应履行以下职责：1、严格履行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用的原则，做到合理使用。感染诊疗标准。4、发现医院感生病例，及时送病原学检查，查找感染源、感染路子、控制延长，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时。发现法定传生病，按《传生病防5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、积极配合科室医院感染管理人员进行各种医院感染的老例监测和检查。医务科医院感染管理职责1、协助组织全院各科医师、医技科室人员预防、控制医院感染知识的培训。2、监察、检查医师和医技人员在诊疗操作中严格履行无菌技术操作规程。4、监察管理一次性医疗用品的使用，发现问题及时采用干预措施。医院感染管理指南组织对病人的治疗平和后办理。6、医务科接到首诊医师报告的疫情后，应马上组织专家进行判断，确诊后报院领导，并在规准时间内上报卫生行政部门。7、协助、监察检查临床医技科室医院感染管理制度的落实。护理管理部门医院感染管理职责1、负责全院各级各种人员预防、控制医院感染知识培训与核查。2、监察、指导护理人员严格履行无菌技术操作规程，做好消毒隔断与灭菌3、加强一次性使用医疗用品的管理、消毒药品使用中的管理，严禁重复使用一次性医疗卫生用品和过期消毒药品，发现问题及时与相关部门联系。严格履行《医疗废物管理条例》，对医疗废物要分类5、拟定传染性疾病爆发时所需抢救器械、药品、防范等护理用品计划。7、负责全院护士医院感染管理制度及消毒隔断制度的落实情况。总务后勤部门医院感染管理职责1、负责医院废疗废物的收集、运送及无害化办理工作，严格履行《医疗卫2、负责外环境的消毒和传生病发生或流行等大范围的终末消毒工作。3、保证各种卫生防范用品的供应充分。理要求。6、负责全院病房、门诊紫外线灯管的更换，保证各科室的空气培养消毒效医院感染管理指南药剂科医院感染管理职责1、负责本院抗感染药物的应用管理，如期总结、解析和通知应用状况。2、药剂科协助查验科做好如期宣告主要致病菌及其耐药状况。3、如期并及时向临床科室供应抗菌药物信息。4、督促指导临床医师合理使用抗菌药物，并严格履行各级抗菌药物应用的5、协助组织全院医务人员进行合理应用抗菌药物知识的培训核查。查验科医院感染管理职责1、负责全院重点科室医院感染老例微生物学监测。2、发生医院感染流行或爆发时，担当相关检测工作。医疗荒弃物管理组织及职责依照北京市卫生局《医疗卫活力构医疗废物管理规定》要求，特成立组成，院长为第一责任人。监察检查。总务科：负责医疗废物的运送、暂存及暂存设施平常管理和消毒工作。各科室有专人负责本科室医疗废物的分类收集和管理。医院感染管理指南医院感染管理监测系统医院感染管理委员会感染管理专职人员病区负责人病区感染管理监测医师护士住院医师住院病人染监检验染监检验科总务科房重点部染监医院感染监测信息反响系统医院感染管理委员会感染管理小组部门诊医院感染管理小组员测感药门病病诊病病重点部位监感测员小院测组感弃物医院感染管理指南第二部分医院感染管理制度医院感染管理指南医院感染控制制度(一)预防1、认真贯彻履行《中华人民共和国传生病防治法》、《消毒技术规范》《医疗废物管理方法》等相关规定做好本院的医院感染控制工作。2、成立健全医院感染管理组织，成立院感管理委员会，临床科室感染管理小组，由医务科、护理部及科室兼职人员组成。3、健全各级医院感染管理人员职责。每季度召开医院感染管理委员会会议，研究院内感染工作状况，提出改正措施。每季度全院质控检查一4、完满医院感染管理的规章制度。5、院感管理委员会抵消毒药械、一次性无菌医疗用品及卫生用品的进货证件、储蓄、使用状况及一次性无菌医疗用品用后的办理，消毒收效和环境等进行监察、检查。6、合理应用抗菌药，临床医师、护士每个月对本科用药状况进行监测，查灭菌收效。每个月对重点科室的空气、物体表面、医护人员手做监测。8、医护人员必定严格遵守无菌操作技术和消毒隔断制度，做好自己防9、院感管理委员会监测医院感染状况并进行专题研究，提出改进措施。(二)控制措施1、各科监测医护人员必定履行医院感染监测、报告制度。小时内报告主管院长，并通知相关部门。医院感染管理指南4、确诊为传生病的医院感生病例，按《传生病防治法》相关规定进行5、院感管理委员会必定及时进行流行病学办理，证明流行或暴发，计算罹患率，查找感染源，拟定、组织落实的控制措施及解析检查资料，写出检查报告。医院感染监测报告制度2、临床医护人员发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，马上向科主任报告及24小时内向感染管理委员会报告，积极检查发病原因，搜寻感染源和路子，控制延长，采用有效控制措施。3、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，感染管理委员会人员深入临床检查解析，采用有效控制措施，减少杜绝感染的延长，同时报主管院长，所及CDC。医院感染知识培训制度(一)目的2、提高医护人员意识。3、更新相关预防医院感染的知识。(二)培训人员2、新参加工作人员的岗前培训。3、从事院感管理工作的专兼职人员，按要求参加北京市医院感染管理医院感染管理指南(三)培训时间(四)培训内容2、医院消毒隔断制度及医院感染的诊疗标准。业务、新知识。4、正确洗手方法和注意事项。、预防医院感染的重要性。7、医院感染与抗菌药物的合理应用。(五)培训方法卷问答消毒药械的管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监察管理。2、药械科负责消毒剂成分的质量把关。3、药械科应依照临床需要和医院感染管理委员会抵消毒剂及消毒药械的审定建议进行采买，查验必要证件，监察进货产品的质量，按相关要求登记。4、各使用部门应正确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌因素等，发现问题及时报告医院感染管理委员会及相关科室，予以解决。一次性使用无菌医疗用品管理制度医院感染管理指南1、依照《医院感染管理规范》要求，医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由器械采买部门一致采买，使用科室不得自行购入和试用。2、医院感染管理委员会认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采买管理、临床应用和回收办理的监察检查职3、采买一次性使用无菌医疗用品时，必定从获取省级以上药品监察管理部门颁发《医疗器械生产企业赞成证》、《工业产品生产赞成证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生赞成批件的生产企业或获取《医疗器械经营企业赞成证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应拥有国务院药品监察管理部门颁发的《医疗器械产品注册4、在采买一次性使用无菌医疗用品时，采买部门必定进行质量查收，⑴订货合同、发货地址及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱(包)产品的查验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品表记和《GB15979-1995》、《GB15980-1995》、《GB8939-1999》、YY/T0313-1998》；⑶进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和无效期等中文表记。5、库房要成立一次性使用无菌医疗用品的采买登记制度，记录产品名称、6、医院应成立一次性使用无菌医疗用品库房，成立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。、通风优异的货架上，距地面≥表记不清、包装破坏、无效、霉变的产品下发到临床使用。8、临床科室使用前应检查包装表记可否吻合标准，小包装有无破坏、无效、产品有无不洁等产质量量问题，发现问题及时向医院感染管理部门和采买医院感染管理指南9、使用中如发现热源反响、感染或其他异常状况时，应马上停止使用，并按规定详细记录现场状况，同时报告医院感染管理部门、药剂科、采买部门。10、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应马上停止使用，并及时报告当地药品监察管理部门，不得自行作退换货办理。11、使用后的一次性医疗用品必定按规定暂存、转运和最后办理，严禁与生活垃圾混装，防范回流市场。12、医院感染管理部门认真履行对一次性使用医疗用品的监察检查职责，如期向院长、医院感染管理委员会、医务科反响监察检查、落实情况。附：一次性使用医疗器械(用具)、消毒药械管理制度相关证明审查制度1、为保证我院一次性使用医疗器械(用具)、消毒药械的安全、有效、保产消毒药剂和消毒器械卫生赞成证批件的企业购进医疗器械、消毒药械。2、购入的消毒药械必定吻合国家卫生标准和国家卫生规定。许裁汰的医疗器械、消进货检查查收制度型号规格、产品数量、生产批号、产品有效期、查收结果、查验人等。。购进查收记录保存至产品有效期可使用限时过后一年以上。医院职工预防医院感染的防范制度(一)原则医院感染管理指南凡接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物时，均认定拥有传染性，无论可否有明显的血液污染或可否接触非完满的皮肤与粘膜，接触上述物采用防范措施。(二)措施⑴医护人员诊治、护理病人时医帽整齐，为保证无菌或防范交织感染必定⑵为防范血液、污染液等可能造成交织感染，操作时必定按程序使用防范用具，如：口罩、手套、防范镜、隔断衣等。⑶使用热力灭菌器、化学消毒剂、紫外线灯时应注意防范，省得造成烧伤⑸医护人员操作前后必定洗手或消毒。子和胶皮手套，回收物品后注意干净作人员和管理人员，装备必止其健康碰到危害。⑴职工受到感染或职业伤害后应第一报告本科主任和护士长，并赶忙到相关科室接受紧急办理。⑵科主任和护士长应及时将该职工受到感染或职业伤害的状况分别报告院感管理委员会。⑶所在科室恩赐进行必要的预防接种，追踪、随访、监测该职工的健康状况并作记录，依照监出建议，并报告主管院长。医院感染管理指南⑷院感管理委员会应及时组织检查受到感染或职业伤害的原因，提出详细预防控制措施杜绝此类事件的发生，及时与医务科协商可否需要对相关职工进行相应的教育或培训的建议，并报告主管刺伤后伤口办理流程马上挤出伤口部位的血(从身体近端向远端挤)有效消毒剂消毒伤口(碘酒、酒精)向主管部门报告并填写锐器伤登记表请相关专家评估刺伤状况并指导办理针刺伤上报登记表医院感染管理指南姓名科室日期部位伤况医院感染管理自查制度医院感染管理指南1、依照北京市《医院感染管理规范》、《消毒隔断技术规范》及《医疗荒弃物管理条例》的要务及时补充完满各项规章制度。2、医院感染管理委员会负责每季度组织管理小组成员对医院的院感制度、抗生素使用规范、消毒隔断制度、医疗荒弃物管理制度的落实情况进行全面检查，及时纠正不规范的行为。3、医院感染管理委员会负责指导临床医生正确使用抗生素，有效预防4、护理部每个月对临床重点科室空气、物表及手培养资料进行检查解析，及时发现危险峻素，及时整改。5、护理部每个月对医疗荒弃物转运状况进行检查，保证病人就医环境的医疗荒弃物管理制度为落实《中华人民共和国传生病防治法》，依照卫生部《医疗卫活力构医疗废物管理方法》、《医疗废物管理条例》相关规定，加强我院医疗废物收集、运送、储藏的监察管理，拟定我院医疗荒弃物的管理制度：1、各科室护士长、科主任为本科室医疗废物管理第一责任人，负责检查本科医疗荒弃物管理制度落实情况，指导监察医护人员及保洁人员做好医疗废物的分类收集、运送工作，以及在办理过程中的职业防范卫生安全防范。2、严格划分医疗垃圾与生活垃圾，严禁与生活垃圾混装。医疗垃圾应放入黄色垃圾袋，生活垃圾放入黑色垃圾袋，能伤害包装的利器如：针头、刀日期表记。3、必定保证收集容器包装的圆满和密封性，严禁使用破坏的包装容器，严禁超量盛装。4、医疗废物收集容器在使用前必定进行检查，使用中发现容器有破坏、渗医院感染管理指南漏等状况应马上重新封装，并做相应的消毒办理。5、医疗废物在运出科室前必定进行检查，发现密封不严、容器破坏等状况应马上重新封装，并做相应的消毒办理。6、发生医疗废物流失、泄露、扩散和不测事故时，应马上采用紧急办理措报告。7、医疗废物分类收集、感染性废物、伤害性废物、病理性废物、化学性废物不能够混装、少量药物性废物能够混入感染性废物，但在标签上注明。8、荒弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物不能够擅自办理，应交药剂科一致上交药监局办理。9、化学性废物中批量的废消毒液应交给区疾控中心办理，废化学试剂应经北京市环保局办转移手续后交给相关部门销毁。10、培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危废物，应先高压灭菌后按感11、隔断的传生病人或疑似病人产生的医疗废物应使用双层包装机时密封。12、放入包装内的感染性、病理性、伤害性荒弃物不得取出。式，使包装物或容器的封口紧实严实。小15、包装物或容器的表面面被污染时应当对被污染处进行消毒办理或增加一层包装。运送医疗废物前应检查包装物的表记、标签及封口可否吻合要求，不吻合要求不得运送。16、运送人员在运送过程中应防范医疗废物流失、泄露、扩散，并防范直接接触身体，运送后对付运送工具进行消毒和干净。17、对违反医疗废物管理制度的科室和个人，视情节轻重将恩赐严肃办理。时应填写《医疗废物交接记录》，该表一式两医院感染管理指南份，双方各执一份，记录保持三年。医院感染暴发报告管理制度为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发办理能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，依照《医院感染管理方法》，特拟定我院医院感染暴发报告管理制度、工作程序和办理工作一、医院感染暴发报告管理责任制(一)医院感染暴发报告及办理领导小组组长：韩颖副组长：刘奕成员：张亚玲、祁亮、何明媚(二)医院感染暴发报告及办理领导小组工作职责1、指挥全院医院感染暴发管理报告工作。2、依照工作需要，及时召开会议，听取工作报告，果断作出决策。3、解决应急工作中存在的问题。4、负责全院医院感染防治工作的业务管理、业务指导与组织协调并对应急防控措施落实情况进行监控与督导。二、工作程序和办理工作方案(一)工作程序2、医院感染管理委员会接到报告后，应及时到达现场进行检查及办理，并指导科室采用有效措施，控制医院感染的暴发流行。并马上报告主管院长和医务科并通知相关部门。时内向崇文区卫生医院感染管理指南4、确诊为传生病的医院感染，按《传生病防治法》的相关规定进行报(二)办理工作方案1、临床科室院感监测负责人及时查找原因、协助检查和履行控制措施。2、医院感染委员会马上进行流行病学检查：1)证明流行或暴发2)查找感染源3)查找引起感染的因素4)拟定和组织落实有效的控制措施5)解析检查资料6)写出检查报告，总结经验，拟定防范措施。3、赶忙查明感染源，采用相应的治疗措施、消毒隔断防范措施，减少4、启动突发事件应急方案，成立紧急抢救领导小组，组织抢救，检查(三)疫情报告程序时向崇文区疾病预防控制中心报告。(1)5例以上疑似医院感染暴发；(2)3例以上医院感染暴发。2、医院发生以下状况时，应当依照《国家突发公共卫惹祸件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求，在2小时内向崇文区卫生局报告，并同时向崇文区疾病预防控制中心报告。(1)10例以上的医院感染暴发；(2)发生特别病原体也许新发病原体的医院感染；(3)可能造成重要公共影响也许严重结果的医院感染。3、报告方式医院感染管理指南在规准时间内将医院感染的相关信息经过北京医院感染监控网站()上传至所在地卫生行政部门并同时向辖区CDC书面报布草冲洗工作制度1、医院后勤科室负责全院各科室医用被服、巾单、工作人员白衣的收取、运送、查收、发下班作，保证临床医疗、护理工作的需要。2、专人负责，上岗前接受院感防控、消毒隔断基本知识培训。3、坚持下收下送制度，做好收送物品的交接登记工作。4、认真履行布草收集、查收、发放的规章制度，分类收集，做到医用被服和医务人员的工作服分开，被血液、体液污染的被服与干净被服分开，普通病人和特别感生病人被服分开，成人和婴幼儿被服分开，严格遵守操作规程和消毒隔断制度，防范交织感染。5、按医院指定地址收集污物，防范在病房内清点分类，发放时需要在干净区内进行，运送车辆洁污分开，及时干净消毒。格查收，并有记录，包括名称、数量、冲洗时间、送取时间、冲洗机构名称及联系方式等。记录保存一年。手,防范病原微生物对人体的危害,加强自我保护意识。8、由院感负责人不如期的检查和督促,加强质量意识,保证各项制度的落实,杜绝病原微生物对衣被等干净物品的污染。做到物品保洁、送货及时、临床满意。医院感染管理指南第三部分重点部门、科室医院感染控制制度医院感染管理措施医院感染管理指南⑴进入人体组织或无菌器官的医疗用品必定灭菌；接触皮肤粘膜的器械和用品必定消毒。⑵依照物品性能，可使用物理或化学方法消毒灭菌。灭菌首选压力蒸气、干热；消毒首选煮沸、流通蒸气；化学消毒依照不相同状况可选高效、中效、低效消毒剂。⑶污染的医疗器械和物品，均应先冲洗，再消毒或灭菌。⑷使用中的消毒剂必定保持其有效浓度，并如期进行检测。⑸医务人员要认识消毒剂的性能、作用以及使用方法。配制时，应注意有效浓度、作用时间及影响因素。⑹连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应如期消毒；湿化液应每日更换；用毕须终末消毒，干燥保存。⑺手部皮肤干净和消毒：医务人员上班时严禁留长指甲、戴戒指。以下状况应进行手的干净或消毒①接触病人前后。②进行无菌操作前。③带口罩和穿隔断衣前后。④接触可能污染的物品此后和办理污物此后。洗手的基本方法和要求①一般性洗手：用肥皂认真揉搓双手及腕部，特别注意指尖、指缝、指关节等部位，整个揉搓时间②刷手：按外科手术要求进行。③手的皮肤消毒：在进行介入性操作前，或接触传染性的病人，或接触其物品后，应注意手的冲洗和消毒。洗手设施应齐全①流动水：最好选择感觉式开关、脚踏式开关或其他自动开关。医院感染管理指南②干净剂：肥皂应保持干燥，盛有消毒剂的容器应保持密闭。③毛巾：应保持干净、干燥，每日消毒，最好用一次性纸巾。洗手刷：应一用一灭菌。2、合理使用抗生素的管理方法⑴使用原则①有效控制感染，争取最正确疗效。②预防和减少抗生素的毒副作用。③注意剂量、疗程和给药方法，防范产生耐药菌株。④亲近注意病人体内正常菌群失调。⑵抗生素的管理方法①医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，依照药物的适应症，合②护士应认识各种抗生素的药理作用和配制要求，正确履行医嘱，并观察病人用药后的反响。③药房应成立抗生素管理的规章制度，并详细落实；如期为临床医务人员供应相关抗生素的信息。⑶合理使用抗生素的管理措施①病毒性感染一般不使用抗生素。生素。对病情严重或细菌性感染不能够消除者，可针对性地采用抗生素。③联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。④严格掌握抗生素的局部用药。⑤严格掌握抗生素的预防用药。3、重点部门医院感染管理要求换药室、注射室：①医护人员进入室内，应衣帽整齐，严格履行无菌技术操作。医院感染管理指南③注射、针灸应采用一人一针一带，一用一灭菌。中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，保存时间不应高出并注明启用时间。最好采用小包装一次性使用溶酶。⑦治疗车物品摆放：上层为干净区；基层为污染区。⑧换药操作应按无菌伤口、感染伤口、隔断伤口进行。⑨坚持如期干净、消毒制度，地面进行湿式打扫。⑩每日紫外线照射消毒一次并记录。③严格履行消毒隔断和卫生制度，坚持湿式打扫，每周有固定卫生④严格限制手术室内人数，尽量防范非手术人员进入。⑤正确履行无菌技术及相关操作规程，严格进行质量管理。⑶查验科①严格履行无菌操作和相关操作规程，随时注意手的干净消毒。②收集血标本应坚持一人一巾一针一管，注意严格消毒灭菌。③各种荒弃标本，应一致按医疗荒弃物规范办理。④化验报告单应消毒后发出。⑷口腔科①医务人员治疗操作时，必定戴口罩、帽子，操作前后要洗手，必要时戴一次性手套。②诊疗及手术器械、注射器、针头、漱口杯及镶复模具一人一份，医院感染管理指南③治疗用的棉球、敷料必定高压灭菌，用后集中放入黄色医疗垃圾④手机一人一用一消毒，干净、干燥、塑封后高压蒸汽灭菌。4、一次性使用医用用具的管理医院感染管理委员会或专兼职人员负责对本单位一次性使用医用用具的采买、使用管理及回收办理⑴医院所购一次性使用医用用具的生产厂家，应拥有医药部门和省级以上卫生行政部门颁发的“卫生赞成证”和“生产赞成证”推，销员应拥有省、市卫生行政部门核发的“销售员”证件。⑵每次购置必定进行质量查收，做到销售员证件、定货合同、发货地址及货款汇寄帐号与生产企业相一致；并查验每一批号产品的查验合格证、消毒日期、出厂日期和有效期。⑶成立登记帐册，记录每次订货与到货的产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒日期、生产日期、卫生赞成证号、有效限时及供需双方经办人姓名等。⑷严格保存，不得将包装破坏、高出“灭菌有效期”，以及包装上未注明出厂日期和有效期的一次性医用用具应用于临床。⑸使用时若发生热源反响、感染或相关医疗事件，必定按规定登记：发生时间、种类；受害者临床⑹一次性医用用具用后，必定装入黄色医疗垃圾袋中集中办理，严禁重复使用和回流市场。⑺接受医院感染管理人员对一次性使用医用用具的采买、使用管理及回收办理、进行监察、监测。5、消毒药械的管理⑴医院使用的消毒药械必定是获取省级以上卫生行政部门《卫生许医院感染管理指南⑵应依照消毒目的选择合适的消毒药械和办理方法。⑶保证消毒药品的有效质量。⑷注意影响消毒收效的因素。门、急诊医院感染管理及消毒隔断制度一般门诊1、工作人员上岗衣帽整齐，为病人检查及操作前后应洗手或用快速手消2、一般病人和特别感生病人分室就诊，医护人员接触传生病人后应立3、各项无菌操作应带口罩，严格履行无菌技术操作规程。4、严格划分生活垃圾与医疗废物，使用过的一次性压舌板等要放入黄色医疗垃圾袋中。保持空气流通。桌面、台面，被病人血液、体液、分泌换。7、各诊室备有感觉式洗手盆、洗手液(肥皂)、快速手消毒剂。洗手。1、诊室有感觉式洗手设施和手消毒设施，医务人员每次诊疗病人前后要医院感染管理指南2、医护人员依照疾病不相同的流传路子采用相应的隔断措施。3、发现传生病人或疑似传生病人，到指定隔断室诊治，做好必要的消毒隔断办理。4、健全医院感染管理，加强平常干净消毒隔断制度，保持诊室空气新鲜。5、所用消毒灭菌物品在有效期内使用，一人一用一消毒灭菌，一次性医6、急诊抢救设施及治疗用品使用后按规定消毒办理。7、医疗废物办理吻合相关规定。肠道门诊消毒隔断制度一、严格划分污染区、半干净区、干净区。二、工作人员着装整齐，按要求做好自我防范，随时消毒手。三、每日开诊前配好各种消毒液，测试合格后使用。1、手消毒：250mg--300mg/L的含氯消毒剂溶液或快速手消毒剂。2、物体表面消毒：500mg-750mg/L的含氯消毒剂溶液擦拭。3、空气消毒：保持空气清爽，每日按要求开窗通风，诊室及观察室每日紫外线灯消毒两次，每次消毒60分钟，要有记录备查。6、其他物品消毒：诊室备有专用听诊器、血压计、体温计等，听诊器头及7、病人的排泄物和呕吐物消毒：按1000加5漂白粉10000mg/Lml0g或8、盛排泄物或呕吐物的容器消毒：使用含氯消毒剂进行浸泡消毒，使用浓度为有效氯含量5000mg/L~10000mg/L，被消毒物品应所有没入消毒液中，浸泡消毒时间60分钟以上。医院感染管理指南四、每次接诊病人后，用快速手消毒剂消毒手或用消毒液泡手，尔后用肥皂和流动水洗手。五、肠道门诊的垃圾均按医疗费弃物办理，装入黄色医疗垃圾袋中，一致回收待焚烧办理。六、肠道门诊的拖把专室专用，不得交织使用，拖把上必定有明显表记，用毕消毒，淋干或晾干存放。七、操作人员应熟练掌握、正确使用各种消毒剂、杀虫剂、喷雾器。八、消毒剂、杀虫剂应在有效期内使用。九、做好防蝇灭蝇及灭蟑螂的工作。十、消毒隔断的基本设施：诊室备有消毒好的隔断衣、口罩、帽子、胶靴、手套、喷雾器、刻度桶、污物消毒桶、杀虫剂、防蝇设施、1、布局合理，干净区、污染划分区明确，设感觉式洗手设施。2、室内干净整齐，医护人员进入室内，应衣帽整齐，戴口罩。3、严格履行无菌操作原则，无菌物品一人一用一灭菌，注射采血一人一针一巾一带，每操作一人应洗手或4、无菌物品柜每日干净，各种物品分别放置，无菌物品按灭菌日期依次5、治疗车上物品排放，上层为干净区，基层为污染区，车上有快速手消毒剂。纱布等)开封后有效期为24小时。医院感染管理指南9、坚持如期干净、消毒制度，地面进行湿式打扫。10、每日紫外线照射消毒一小时并登记，每个月做空气培养一次。疗废物办理按医院规定履行。静脉取血室消毒隔断制度1、布局合理，干净区、污染划分区明确，设感觉式洗手设施。2、室内干净整齐，医护人员进入室内，应衣帽整齐，戴口罩。3、严格履行无菌操作原则，无菌物品一人一用一灭菌，采血一人一针一巾一带，每操作一人应洗手或用快速6、一次性医疗物品在有效期内使用。7、每日紫外线空气消毒照射一小时并有登记。袋中办理，抽血针查验科消毒隔断制度1、工作人员着装整齐，按操作规程做好防范措施。2、布局合理，严格划分工作区与生活区，例干净医院感染管理指南4、工作人员进入工作区必定穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔断衣、戴5、工作区内设感觉式洗手设施，并装备手消毒设施，操作达成及时做好手的消毒，洗净双手。6、严格履行无菌技术操作规程，采血做到一人一针一管一片。对每位病人操作前应洗手或用消毒剂进行快速手消毒。7、使用合格的一次性查验用品，并在有效期内使用。8、无菌物品如棉签、棉球、纱布等应在有效期内使用。9、荒弃的病原体培养基，菌、毒种保存液等，必定就地消毒灭菌后送医10、保持室内空气新鲜，紫外线照射消毒一小时并有登记。11、生化室化验报告单用微波消毒后报出。医疗废物办理按医院规定履行。手术室消毒隔断制度识。墩布及所有卫生用品要分开使用，并有明显标志。外科口罩、戴帽子，出手术室3、手术室内环境及物体表面应保持干净卫生、无尘、无污染。4、接送病人平车要保持干净，每日用消毒液擦拭，铺单一人一换。5、手术进行中限制人员活动，严格限制参观人数，严禁串手术间，手术过程中尽量减少手术间的开门次数，严禁开门进行手术。6、手术室医护人员要严格履行无菌技术操作和消毒隔断制度。，连台手术之间进行擦拭消毒并重医院感染管理指南手术衣和手套。9、麻醉病人所用一次性导管及面罩严禁重复使用。10、各种无菌物品专柜保存，并有明显灭菌标志及灭菌日期。无菌物品一11、手术结束后对手术间台面、地面要进行完整湿式干净，每周完整干净手术间一次，每个月做空气培养、物体表面涂抹、刷手培养和灭菌物品抽样12、加强空气净化系统管理，手术室侧壁的回风口每日干净一次，过滤网13、各种物品分类放置，无过期灭菌物品、一次性物品及消毒剂等。14、医疗废物分类收集，办理吻合相关规定。2、医生操作时应戴一次性手套及防范镜，严格履行无菌技术操作规程。4、凡进入病人口腔内的所有诊疗器械，必定达到“一人一用一灭菌”的要求。5、无菌物品专柜放置，各种无菌包、无菌物品一经打开使用，有效期不得6、手机一人一用一灭菌，干净、干燥、塑封后高压蒸汽灭菌。卡，高压灭菌锅每月做生物监测并记录，保证正常使用。9、诊室每日通风及紫外线消毒一小时并有时间登记。医院感染管理指南10、医疗废物分类收集，办理吻合相关规定。中医科治疗室消毒隔断制度1、工作人员着装整齐，操作前后要洗手。2、严格履行无菌操作技术和相关操作规程。泡于500mg/L含4、无菌物品专柜放置，各种无菌包、无菌物品一经打开使用，有效期不5、治疗车上物品排放，上层为干净区，基层为污染区，车上有快速手消6、诊查床单每周更换一次，有污染时随时更换。7、诊室保持环境干净，每日开窗通风，保持室内空气新鲜。健之素消毒液浓度及配制：3、污染物：1000~2000mg/L=1000ml水+4~8片健之素供应室消毒隔断制度1、布局合理，严格划分无菌区、干净区、污染区，人、物分流，由污到洁，医院感染管理指南2、工作人员上岗衣帽整齐，进入无菌区必定戴口罩，戴帽子，换鞋。BD验，每锅有工艺监测，每包有化学监测，每个月有生物监测。4、无菌区每个月将进行空气培养、物体表面和医护人员手监测，灭菌物品每测。6、下收下送车辆洁污分开，有明显标志，每次使用后干净消毒，分区存放。7、一次性医疗用品拆掉外包装后存放于阴凉干燥、通风优异的专用柜内。8、消毒员应持《中华人民共和国锅炉容器压力管道特种设施操作人员资格9、医疗废物办理吻合相关规定。婴儿游泳室消毒隔断制度1、室内干净整齐，分区合理，医护人员进入室内按要求着装。2、保持室内空气新鲜，每日紫外线消毒照射一小时并有记录。mgl水冲洗，最后用毛4、游泳圈用75%酒精擦拭消毒(特别注意下颌槽、槽沟内的冲洗)清水冲洗两遍后备用。洗两遍。7、各种物体表面及地面进行老例干净消毒。医院感染管理指南妇科门诊消毒隔断制度1、诊室布局合理，严格划分干净区和污染区。2、治疗车上物品排放，上层为干净区，基层为污染区，车上有快速手消毒3、诊床床单、脚套每周更换一次，有污染时及时更换。听诊器、血压计每4、工作人员着装整齐，为病人进行检查、治疗前后应洗手，接触特别感染5、无菌物品专柜放置，各种无菌包、无菌物品一经打开使用，有效期不得6、一次性医疗用品应去除中包装，分类放置在防尘优异的物品柜内，并在7、保持诊室干净卫生，每日开窗通风，室内空气清爽。医疗荒弃物储藏地消毒隔断制度2、工作人员应掌握医疗废物分类收集、运送、暂时储藏的正确方法和操作3、严格按规准时间、地址回收医疗废物，回收时做到不遗漏、不污染周围环境，工作人员戴口罩、帽子和手套做好自我防范。5、医疗荒弃物分类放置，有明显标志。医院感染管理指南6、随时对储藏容器及储藏设施进行检查，发现破坏、开裂，应及时更换、8、各种收据保存三年记录。有防蚊蝇措施。病房消毒隔断制度1、病房环境要整齐、空气新鲜无异味，依照季节不相同，准时开窗通风，净2、患者的部署应推行标准预防原则，依照疾病的流传路子采用相应的隔断措施，感生病人与非感生病人分开，部署。冲洗悬挂晾干，干燥保存。5、病床每日湿式打扫，一床一套，床头桌、床栏的物体表面每日擦拭，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时用消毒液擦拭。机面罩、管路等一物品柜内。湿化液应8、使用后的医疗器械，耐高压的物品首选高压灭菌，不耐高压的可采用其他方法。9、血压计的袖带每周冲洗更换两次，有污染时随时消毒冲洗。体温计用75%酒精浸泡消毒。10、一般病人餐具一人一用一消毒。医院感染管理指南11、医疗废物与生活垃圾要分别放置不相同颜色的袋内，不得混装。12、病人出院、转院要及时对床单位进行终末消毒办理，拥有传染性的病人转院、出院后对室内空气、物表用紫外线照射及消毒液擦拭。13、严格探视陪住制度，特别是疾病流行时要加强病房管理。14、在医院感染管理委员会的指导下睁开预防医院感染的各项监测，成立本病房医院感生病例登记本，按要求报告医院感染发病状况，对监测发现的各种感染因素要采用有效控制措施，出现医院感染暴发流行时及时向医15、病房治疗室、办理室采用紫外线消毒，紫外线照射强度每半年监测一次，不低于70vw/cm2，照射时间、累计照射时间要有登记并签字。血库消毒隔断制度室、采血室和输血治疗室设在干净区，血液查验和办理室设在污染区，办公区设在半干净区。2、进入输血科的血液及试剂必定有国家卫生行政部门和国家药品监察管理部门颁发的赞成证。3、必定严格按卫生部宣告的《医疗机构临床用血管理方法(试行)》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。区干净度的要求：收集患者自体血、储蓄、发放血液应分室在II类环5、保持环境干净，每日干净桌面、地面，被血液污染的台面应用1000mg/L6、储血冰箱应专用于储蓄血液及血液成份，如期干净和消毒，防范污染。每个月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。医院感染管理指南7、感生病人自体收集的血液应隔断储蓄，并设明显标志。8、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，如期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必定戴手套，出手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时办理。9、荒弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必定分类收集，一致回计划生育(婚检)门诊消毒隔断制度1、诊室布局合理，严格划分干净区和污染区。2、治疗车上物品排放，上层为干净区，基层为污染区，车上有快速手消毒3、妇科检查床床单、脚套每周更换一次，有污染时及时更换。听诊器、血4、工作人员着装整齐，为病人进行检查、治疗前后应洗手，接触特别感生病人及传生病患者后用500mg/L的毒剂溶液消毒手。5、无菌物品专柜放置，各种无菌包、无菌物品一经打开使用，有效期不得6、一次性医疗用品应去除中包装，分类放置在防尘优异的物品柜内，并在记录。8、医疗荒弃物分类放置，吻合相关规定。医院感染管理指南第四部分医院感染管理质控标准治疗室医院感染管理质控检查六七八九十检查内容科室有医院感染相关制度布局合理，干净区、污染区明确，标志清楚医务人员进入室内衣帽整齐，严格履行无菌操作规程无菌物品柜每日干净，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，一次性物品去除中包装分类摆放注射、抽血一人一针一巾一带，每注射一人应洗手或用快速手消毒剂消毒手开启的药液、无菌包、注明日期、时间，在有效期内使用治疗车上物品排放有序，上层为干净区，基层为污染区，治疗车上应配有快速手消毒剂感生病人与非感生病人应分室治疗。每周更换床单或输液椅罩，有污染时随时更换各室每日紫外线消毒并有记录(起止时间、累计照射时间、擦拭记录、签字)紫外线灯管有监测记录使用中消毒液浓度吻合标准无过期物品；(灭菌物品、消毒剂、一次性医疗用品)每个月有空气培养和物表涂抹监测记录发现问题医院感染管理指南手术室医院感染管理质控检查检查内容发检查内容一科室有医院感染相关制度布局合理，吻合功能流程和洁污分开的原则，无菌区、干净区、污二染区表记明确，有实质屏障，严格分区管理所有手术人员均应严格履行无菌操作技术规换衣、换鞋，帽子应将头发所有掩饰，出手术室穿出门衣、换出门三鞋接送病人平车应保持干净，平车上铺防水单，一四人一消毒五刷手合格，手刷一人一用一灭菌严格限制进下手术间人数，手术参观人数不能够高出4人，手术间的六门除物品及人员经过时均应关闭七cmkg八重量不高出5kg。包内放置化学指示卡，包外用化学指示胶带贴封，并注明灭菌日期医院感染管理指南十无破坏及松包手术室内各种物品保持干净，一次性医疗用品不得重复使用每个月做手术间、无菌敷料室等空气培养、物体表面、医护人员及灭菌物品监测使用中消毒液浓度吻合规定标准各室拖布有标志，悬挂晾干医疗废物办理吻合规定，分类放置供应室医院感染管理质控检查检查内容发现问题布局合理，无菌区、干净区、污染区，地域划分清楚，有实质一屏障。人、物分流，由污到洁，不得逆行工作人员上岗要衣帽整齐，进入无菌室必定带口罩、帽子、换二鞋压力蒸汽灭菌必定每锅进行工艺监三周进行生物监测。均应登记备案四用五泡、冲洗，尔后再进医院感染管理指南行消毒和灭菌六成立冲洗、消毒、灭菌操作的过程记录并存档下收下送车辆洁污分开，有明显表记，每日冲洗消毒，分区存七放无菌包外应有物品名称、打包者姓名、灭菌器锅号和批次号、八灭菌日期和无效期各室每日紫外线消毒并有记录(登记照射日期、时间、累计照九时间、签字)每个月有空气培养、物体表面涂抹、医护人员手涂抹、灭菌物品十采样培养，并对灭菌后成品包装、外观进行检查无过期物品(灭菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、试剂、指十二医疗废物办理吻合规定十三拖布分室使用，有标志，悬挂晾干十四科室有医院感染相关制度口腔科医院感染管理质控检查检查日期：检查内容发现问题医院感染管理指南一布局合理吻合功能流程，诊疗室和冲洗消毒室须单独成立二设专用的器械冲洗池或装备洗消设施，有消毒隔断制度三保持室内干净，每日操作后工作台面、诊椅、诊室进行干净消毒医务人员进行诊疗操作时，必定严格履行无菌技术操作规程，戴口四罩、帽子、护目镜，医用手套一人一换，更换时洗手接触破坏粘膜、血液，穿破口腔软组织的各种器械(手机、车针、六七八高压灭菌锅有生物监测，每周一次；空气培养每个月监测，有记录九使用中的消毒液浓度吻合规定标准各室每日紫外线消毒并有记录(起止时间、累计照射时间、擦拭记十录、签字)紫外线灯管有监测记录十一科室有医院感染相关制度一次性口腔盒用后按医疗废物办理原则办理油，尔后再医院感染管理指南进行消毒和灭菌拖布分室使用，有标志，悬挂晾干，医疗垃圾分类办理备注查验科医院感染管理质控检查检查内容发现问题一科室有医院感染相关制度布局合理，工作区与生活划分开，有干净间、消毒间，并二标志三工作区内空气新鲜、整齐无杂物四操作台及各种物体表面、地面每日用消毒液擦拭工作人员进入工作区穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔断五衣、胶鞋、戴口罩、戴手套采血时做到一人一针一管一片，对每位病人操作前应洗手六或手消毒七皮肤消毒用酒精瓶注明消毒日期、时间，每周更换医疗废物办理吻合相关规定，针头、玻片等利器放入八漏容器内九使用中的消毒液要达到有效浓度医院感染管理指南十无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等荒弃的病原体培养基，菌、毒种保存液等，必定就地灭菌，按医疗废物办理规定办理十二灭菌锅每日有消毒登记十三菌种、毒种按《中华人民共和国传生病防治法》进行管理各室每日紫外线消毒并有记录(起止时间、累计照射时间、擦拭记录、签字)紫外线灯管有监测记录妇科病房医院感染管理质控检查检查内容发现问题一病区有医院感染相关制度，并有医院感生病例登记本患者部署原则：感生病人与非感生病人分开，同类感生病三病房环境整齐无污迹，空气新鲜无异味四医护人员掌握相关医院感染管理、消毒隔断及防范知识治疗室、办理室干净整齐，有紫外线消毒记录，有空气培五记录六无过期物品(灭菌物品、消毒剂、一次性医疗用品等)医院感染管理指南八病床湿式打扫，一床一套、一桌一抹布，用后消毒九地面湿式打扫，拖布分开使用有标志，悬挂晾干被褥、枕芯要如期更换、冲洗。床垫被污染及时进行特别十十一病人出院对付床单位进行终末消毒办理十二血压计、体温计有干净消毒制度十三医疗废物分类收集，办理吻合规定十四使用中消毒液浓度吻合规定标准一次性使用无菌医疗用品管理质控检查检查内容发现问题一次性无菌医疗用品必定由器械科一致采买，使用科室不得自一行购入和试用医院采买一次性使用无菌医疗用品时必定考据；国产：有当地省级卫生行政部门宣告的生产企业卫生赞成证复印件和产二三成立一次性使用无菌医疗用品的采买登记账册，记录产品名医院感染管理指南称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒日期、无效日期、出厂日期、卫生赞成证号以及订货与到货时间、供需双方经办人签字每次购置，采买部门必定进行质量查收，订货合同、发货地址四及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致设置一次性使用无菌医疗用品库房，成立库房管理制度和出入五库房登记制度物品存放阴凉干燥、通风优异的货架上，距地面大于20cm；六科室使用一次性无菌医疗用品前，应检查小包装有无破坏、失七效和产品有无不洁等产质量量和安全方面的问题使用中若发生热原反响、感染或其他异常状况时，应马上停止八使用，必定及时留取标本送检，按规定详细记录，同时向采买九十容器内焚烧。严禁重复使用和回流市场中医治疗室医院感染管理质控检查医院感染管理指南检查内容发现问题一科室有医院感染相关制度二室内环境整齐，布局合理，保持空气新鲜三医务人员着装规范，严格履行无菌操作规程四一次性无菌物品去除中包装分类摆放五针灸、拔罐等治疗前后应洗手或用快速手消毒剂消毒手六皮肤消毒用酒精瓶应注明日期、时间，每周更换消毒两次治疗车上物品排放有序，上层为干净区，基层为污染区，治疗车上七应配有快速手消毒剂八治疗床每周更换床单，有污染时随时更换九使用中消毒液浓度吻合标准十无过期物品；(灭菌物品、消毒剂、一次性医疗用品)医院感染管理指南第五部分医院感染管理指标医院感染管理指南一、二级医院感染监测标准1、医院感染发病率：≤8％2、无菌手术切口胃染率：≤0.5％4、无菌手术切口甲级愈合率≥97%染漏报率≤20％二、抗菌药物应用标准力争抗菌药物使用率≤50%三、医疗用品卫生标准3、使用中的消毒剂，细菌菌落总数应≤100cfu/ML；不得检出致病微生物。4、无菌器械保存液，必定无菌。5、灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物。6、进入人体无菌组织、器官或接触破坏皮肤、粘膜的医疗用品必定无菌。四、各种环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准环境范围标准医院感染管理指南物体表面cfu/m3cfucm2cfucm层流干净手术室、层流干净病房一般手术室、产房、婴儿室、早产儿室、一般保护性隔断室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室干净区、急诊室、化验室、各种一般病房和房间传生病科及病房―备注：以上不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物；母婴同室、早产儿室、婴儿室、再生儿病房及儿科病房的物体表面和医护人员手上不得检出沙门氏菌。五、紫外线灯管照射强度标准张床位以上的医院＜10%。七、一类切口手术部位感染率以上的医院＜0.5%。八、老例物品消毒灭菌合格率九、医院感染漏报率十、医院污水排放的消毒指标污水排放指标总余氯≥2.5mg/L，粪大肠菌群≤900MPN/L，不得检出肠道致医院感染管理指南第六部分抗菌药物与医院感染医院感染管理指南抗菌药物应用的管理制度为加强抗菌药物临床应用管理，保证抗菌药的合理使用，提高医疗质量，减少耐药菌的产生，降低医院感染发病率，校正我院抗菌药物使用规则1、成立全院抗菌药物使用管理组织，并履行职责。2、负责拟定医院抗菌药物合理使用制度、计划及控制措施、抗菌药物分类3、抗菌药物管理组织负责审查、监察、培训抗菌药物的使用。。5、查验科每年向全院医护人员宣告病区病原微生物抗衡菌药物的耐受情6、药剂科负责监察抗菌药物的使用，如期向临床供应相关信息，为合理使用抗菌药物供应国美外最新信息。7、临床医师应提高使用抗菌药物前相关标本的送检率，依照细菌培养和药选择抗菌药物。、配伍禁忌和配置要求，正确履行医嘱并配合医师做好标本留取送检工作。医院感染管理指南9、病房应成立各种抗菌药物使用管理制度，并如期将抗菌药物存在问题及合理使用抗菌药物指导原则1、抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病。非上述感染2、尽量防范皮肤、粘膜局部使用抗菌药物，减少其耐药性产生。3、单独病毒性上呼吸道感染已明确者、发热原因不明者、无细菌感染征象时后，可进行必要的药物品种与方案的更替。5、应用抗菌药物治疗前，合理留取病灶标本进行病原体判断和药敏试验，依照疾病可能的病原体、药敏结果调整用药方案。6、病原菌已经查明时应尽量选择窄谱抗菌药。7、尽量防范联合抗菌药物的应用。8、抗菌药物的用药疗程，一般感染性疾病在临床症状消失后，可考虑在72止使用抗菌药物并重新评估临床状况。9、倡议采用口服给药路子，病情赞成时抗菌药物能口服的不用肌注，能肌10、严格掌握抗菌药物的预防应用原则。减少耐药性的产生和不良反响。12、长远使用抗菌药物治疗的病人应观察细菌动向变化和药敏试验结果，防范菌群失调、细菌耐医院感染管理指南预防性使用抗菌药物的原则1、针对某一种或两种最可能的细菌进行预防用药，不能够无目的的使用多种2、平常不宜老例预防性应用抗菌药物的状况：一般感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等手术深浅、手术连续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素采用抗联合使用抗菌药物的原则2、单一抗菌药物不能够控制的严重混杂感染及多重耐药性感染。5、结适用药能使毒性较大药物的剂量减小。抗菌药物管理原则(一)分级原则价格相对较低的抗菌药物。对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在限制性，不宜作为非限制药物医院感染管理指南3．特别使用：不良反响明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护省得细菌过快产生耐药而以致严重结果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或其实不优于现用药物者；药品价格(二)分级使用管理1．临床采用抗菌药物应依照感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药状况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合解析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应第一染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可采用限制使用抗菌药物治疗；特别使用抗菌药物的采用应从严控制。2．临床医师可依照诊疗和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经拥有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师赞成，并签字；患者病情需要应用特别使用抗菌药物，应具关专家会诊赞成，处方需经拥有高级专业技术职务任职资格医师签字。医院感染管理指南第七部分医院感染突发事件应急方案医院感染管理指南突发医院感染防治领导小组组成组长：院长副组长：业务副院长成员：医务科、护理部、相关科室主任突发医院感染防治领导小组工作职责、指挥全院突发医院感染的防治工作。2、依照工作需要，及时召开会议，听取工作报告，果断作出决策。3、负责拟定医院感染应急方案，并组织推行。4、负责全院突发医院感染防治工作的业务管理、业务指导与组织协调并对应急防控措施落实情况进行监控与督导。推行医院感染管理和控制措施一、疫情报告和预警分级管理1、医院出现感染流行或暴发趋势或确诊为传生病的医院感染，马上按《中华人民共和国传生病防治法》疫情报告控制程序逐级上报相关部门。2、依照北京市预警等级启动本院应急方案医院感染管理指南2、医院感染管理委员会对全院医务人员进行相关法律、法规、消毒、隔断、防范等医院感染知识培训。3、对门、急诊等重点科室工作检查、督促、落实各项制度。4、达成各种物质储备工作。、启动医院管理系统，做好应急方案。2、发现可疑传生病例按相关规定办理。4、相关科室做好传生病上报制度。5、加强督察，落实医务人员防范和消毒隔断等措施。在上述两级预警基础上，按上级部署推行全院隔断工作。4、组建专家队伍，巡视指导。5、后勤物质保障运作。(一)感染源的管理(1)病人一旦被确诊为院内感染爆发或流行应马上单间隔断，以便进院。(2)病人隔断时期拒绝陪住和探视，防范交织感染。(3)隔断病人的活动范围仅限于病人居住的房间，呼吸道传生病者需戴口罩。(二)医护人员的防范医院感染管理指南2.1)依照疾病流传路子、方式的不相同采用相应防范措施，进、出隔断病房必定遵守规定的流2)操作前后必定消毒、冲洗双手。3)亲近接触传染源者应做必要的限制性隔断，省生病原菌扩散。(三)消毒与灭菌1)隔断区或隔断房间的所有医疗、生活用品必定单独使用，污mgL方能回收、冲洗、灭菌。2)荒弃医疗、生活垃圾放双层黄色塑料袋内密封；专人专车回收，密封保存，由指定厂家运输，焚烧3)隔断病房设有紫外线灯，每日酌情进行2-4次消毒，必要时采用化学消毒剂喷雾或熏蒸治疗5)病人转院或病逝后按不相同病种行终末消毒(包括空气、墙面、地面、物品和运输工具等)。(四)突发医院感染隔断技术(一)隔断原则：。确诊与未确诊感生病人分别收治。疑似传染性疾病病人必定单间隔断，病人的活动应限制在房间内。(二)隔断方法：依照传染性疾病清学确诊的病人置戴手套，在办理完病人的污物后、病人之间应更换手套，走开病人病房前应摘去手套，洗手与手消毒，并保持干净。医院感染管理指南进行有可能碰到污染的操作时，应当穿隔断衣，走开病人房间前应脱去，并保持工作服不碰到污染。减少病人的搬动和变换病房，若确需变换病房时，应采用相应的措施防范病人对其他病人和环境造成污病人的诊疗护理物品专用，若条件有限时，用后应做干净和消毒。(五)突发医院感染防范技术(一)防范原则：医务人员防控突发医院感染应采用标准预防的原则，并依照突发医院感染的流传路子，采用合适的防范措施或分级防范原则。(二)防范措施：1)接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。2)脱去手套后应马上洗手。3)一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当马上洗手。4)医务人员的工作服、面部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应当戴一次性外科口罩也许医用防范口罩、防范眼镜也许面罩，穿隔断衣或围裙。5)使用锐器时应当特别注意，防范被刺伤。6)病人使用后的医疗器械、用具应当采用正确的消毒措施。医务人员依照工作岗位的不相同，采用的防范各异。门诊各科室要加强筛查医务人防范对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。医院感染管理指南着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。(2)加强防范：防范对象：进行体液或可疑污染物操作的医务人员；传生病流行期的门诊，转运疑似传生病的医务人员和司机。着装要求：在基本防范的基础上，可按危险程度使用以下防范用品隔断衣：进入疑似传生病区时。防范镜：由体液或其他污染物喷溅的操作时。外科口罩：进入疑似传生病区时。手套：操作人员皮肤破坏或接触体液或破坏皮肤粘膜的操作时。面罩：有可能被病人的体液喷溅时。3)严实防范：防范对象：进行有创操作，气管插管、切开吸痰等操作。着装要求：在加强防范的基础上，应使用面罩。附：东城区第二妇幼保健院突发医院感染控制方案报告流程图：院感染管理委员会(决定可否启动应急方案)启动上报消毒隔断疫情报告防范措施医院感染管理指南医疗废物管理中发生废物流失、泄露、扩散和不测事故办理应急方案1、问题科室马上上报医院感染管理领导小组，报告的同时关闭污染区2、医院护理部接到报告后报主管院长，并马上到现场。3、医院感染管理领导小组配合问题科室或直接确定废物的种类、数量、影响范围、污染程度。4、由医院感染管理领导小组组织消毒药械、相关人员对其污染地域、物品进行消毒办理或无害化办理，再包装等，防范扩大污染。5、参加办理污染地域的工作人员做好安全防范，保证安全展动工作，不得发生对现场医务人员、病人医院针刺伤应急方案(一)简单发生针刺伤的环节：试管时)4、扔掉过程中(徒手、突然状况)医院感染管理指南5、不正确的废物办理(收集容器不合格、不正确收集、徒手整理)(二)预防措施1、办理针头时不要太匆促，不要冲着别人，不能持利器走动。2、在治疗不合作者时有别人协作。。4、将用过的利器投入防水耐刺的容器中。。6、不能徒手转移利器，不能徒手办理破碎的玻璃。(三)刺伤后伤口办理流程马上挤出伤口部位的血(从身体近端向远端挤)有效消毒剂消毒伤口向主管部门报告并填写锐器伤登记表请相关专家评估刺伤并指导办理(四)、伤害后登记上报制度1、科室人员发生伤害后马上按伤口办理流程做好办理2、将病员状况认识清楚，确定可否为传生病(五)、受伤医务人员血液监测流程受伤医务人员HbsAg(-)或Anti-HBs(-)未注射疫苗,24小时内注射医院感染管理指南2、病人为HCVanti(+)：3、病人为HIV(+)：受伤医务人员HIVanti(-)，经过专家评估后可马上服用预防用医院职工受到感染或职业伤害后的紧急办理方案及整改措施1、职工受到感染或职业伤害后应第一报告本科主任和护士长，并赶忙到相关科室接受紧急办理。2、科主任和护士长应及时将该职工受到感染或职业伤害的状况分别报告3、所在科室恩赐进行必要的预防接种，追踪、随放、监测该职工的健康状况并作记录，依照监测结果对该职工工作安排、调整或工作限制提出建4、院感领导小组应及时组织检查受到感染或职业伤害的原因，提出详细预防控制措施杜绝此类事件的发生，及时与医务科协商可否需要对相关职工进行相应的教育或培训的建议，并报告主管院长。包括对相关职工进行相应的教育或培训，对受到感染或伤害的职工的工作安排等。医院感染管理连续改进方案各科室拟定每年医院感染管理的计划及工作重点。，对院内感染医院感染管理指南3、加强重点科室的管理，如期、不如期的进行检查、抽查，并将检查结果纳入各科室质量核查，同时将检查结果及时汇总、反响提出整改建议。4、对重点科室的医务人员重点培训，参加市、区级组织的学习班。5、严格检查各科室对无菌技术操作、消毒隔断制度、手干净手消毒制度、一次性医疗物品使用制度及医疗废物管理规定的履行状况。6、抗衡感染药的合理使用严格管理，在使用中发现的问题及时整改。第八部分常有医院感染部位预防与控制医院感染管理指南一、呼吸系统医院感染预防与控制1、尽可能减少或除掉口、咽部和胃肠病原菌的定植和吸入。2、医护人员在接触血液、体液、分泌物、排泄物及被上述污染的物品后，要戴一次性手套，出手套后要洗手。3、接触人体从污染部位到干净部位时，或接触另一病人要洗手。4、按六部洗手法用肥皂加流动水洗手，特别污染时用快速手消毒剂或消毒5、复用吸痰管每次吸痰后用生理盐水冲洗、高压灭菌后备用。一次性吸痰6、病人用的吸氧装置等要一用一消毒，湿化液应为无菌水，每日更换。8、超声雾化器中使用的无菌药液仅限同一病人使用，每次喷雾后需对喷雾器消毒，无菌水冲洗，干燥保存。9、不相同病人使用同一致雾化器前，需对雾化器进行高效消毒剂消毒。10、在病情赞成状况下尽可能早的拔出气管插管。11、在拔插管或清除气囊前，需将插管气囊以上的气管分泌物除掉干净。12、对使用机械性通气的病人进行监控。13、减少经手流传造成的交织感染。14、对使用的器械进行正确的办理。15、严格履行无菌技术规程和消毒隔断技术。医院感染管理指南关知识培训。二、胃肠道院感染预防与控制1、严格洗手，洗手是控制胃肠道感染最简单、最重要的措施，护理病人前后，特别是接触食品前、办理排泄保存。严禁放在卫生间及其他地址。饮食餐具、鼻饲用具一用一消毒，一用。3、医院食品从采买、保存、烹调、运送、发散各个环节要吻合食品卫生标准，防范细菌污染。如期对营养室工作人员、配餐员进行健康检查与食品食，严格食品管理，省得造成医院感染断流传路子。必要时转传生病院治疗。6、合理使用抗菌药物，加强用药过程监测，对不良反响要综合考虑，防范菌群失调停发生抗菌药物相关性腹泻。因胃肠道操作和再办理这些病人时应尽量减少和防范相关危险峻素。9、改变病人营养状态，调治水、电解质及酸碱平衡。10、保护易感人群，婴幼儿、老年、长远卧床等病人免疫功能差，简单患三、泌尿道院感染预防与控制严格导尿指征。2、在导尿和留置时期的护理操作前后均应洗手。医院感染管理指南3、导尿过程中必定严格履行无菌技术操作规程。使用无菌导尿管和闭合式4、减少导尿管留置时间，每日要检查导尿管有无移位，可否畅达，集尿系统有无破坏漏尿。5、加强集尿系统的管理，保持集尿系统的闭合，尽可能减少、缩短导尿管操作频率时间。6、要保持尿液从上往下的重力引流，保证导尿管无拥塞尿液不返流。7、需要取尿标本时，不应打开集尿系统，已无菌方法从导尿管留取尿液，以保持集尿系统密闭性，不主张频频进行尿液监测。8、排空集尿袋时应使用病人各自的专用容器。9、不主张老例使用抗菌素作为预防尿路感染，不主张老例在尿