营养和代谢的基本知识-课件

营养素：蛋白质，脂肪，糖，维生素，无机盐和水。(膳食纤维）。

营养支持是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的重要措施

营养支持被认为是二十世纪最后1/4世纪的一大医学发展从结构到功能早期的营养支持的观点：补充能量、补充营养素、恢复正氮平衡现代营养学观点：调节代谢、调节功能、“营养是药物”。必须重视营养延迟的营养支持难以为后期的营养支持所纠正维持水、电解质平衡为第一需要必须考虑受损器官的耐受能力复苏早期、血流动力学不稳定、严重代酸不适合开始营养支持任何性质的营养支持需要配合应用胰岛素控制高血糖状态正常成人的营养需要基础能量消耗：H-B经典公式（男BEE=66.5+13.8W+5H-6.8A；女BEE=65.5+9.6W+1.8H-4.7A。ＷＨＡ分别是体重身高年龄）非蛋白热卡占85%以上，其中糖50%-70%，脂肪30%-70%。水的需要量３０－５０ｍｌ／ｋｇ电解质膳食纤维30g/d各种营养素的需要量尚无国内数据电解质

每日每公斤体重静脉用量mmolNa

1-1.4K

0.7-0.9Mg

0.04Ca

0.11磷酸盐0.15氯1.3-1.9禁食或饥饿时机体代谢变化

正常成人一般每日约需能量7535KJ(1800Kcal),由食物提供

肝糖原约200g,肌糖原约300g

禁食早期每天蛋白质的糖异生，约需75g

中后期燃烧脂肪禁食时机体代谢的改变由于脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714～107lmmol(10～15g).禁食时机体代谢的改变脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。故禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。禁食时机体代谢的改变在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很有限，仅l

570U(375kcal)，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症

创伤或感染时机体代谢的改变机体对创伤、手术或感染的代谢反应与机体对禁食的代谢反应不同，表现为高代谢和分解代谢。其程度与创伤和感染的严重程度成正比。此时，机体能量消耗增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。体内蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加快；体重减轻。创伤后或严重感染时，能量需求可增加100%～200%。

能量的来源在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源。

碳水化合物

肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖。食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织，另外血糖水平监测不仅容易做而且化费少葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源，其实不对。

碳水化合物糖作为单一能量系统的缺点（1）高血糖（2）肝脏的脂肪浸润（3）产生大量的CO2（4）消耗大量的02--尤其是败血症患者（5）必需脂肪酸的缺乏

病人营养状况的判定有些病人虽有明显的营养不良，但可无水肿出现。和标准身长、体重表比较，如无水肿，病人的体重较标准体重低15%以上，表示营养不良。血浆蛋白测定结果，白蛋白低于35g/L表示营养不良，低于21g/L为重度营养不良。

营养指标

正常值

轻度

中度

重度

───────────────────────────────────白蛋白

35g/L

28～34g/L

21～27g/L

＜21g转铁蛋白(g/l)

2.5～2.01.8～2.0

1.6～1.8＜1.6淋巴细胞总

＞20001200-2000

900-1200＜900免疫皮肤试验

十

十

十

－氮平衡测试

±-5～-10

-10～-15

＞-15g

营养指标氮平衡计算可按下列公式计算：

氮平衡＝氮摄入－氮排出＝膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g）-（尿中尿素氮+３）白蛋白半衰期20天，转铁蛋白半衰期8天，前白蛋白半衰期2天。

营养风险筛查《NRS2002》方案采用评分，对NR加以量度，其总分≥3分者，应立即行营养支持，＜3分者，暂不行营养支持，但需每周复查NR。B.营养状态评分（见表）：

表营养状态评分营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分患者营养需求没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低25%~50%轻度（1分）患者不需卧床，其蛋白质需要量略有增加，但可经口服和补充来满足。中度（2分）一般情况差，或2月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低50%~75%中度（2分）患者需卧床，其蛋白质需要相应增加，但大多数人可经人工营养得以恢复。重度（3分）一般情况差，BMI＜18.5，或1个月体重丢失5%，（或3个月内体重下降15%）或前1周摄食量比正常低75%~100%重度（3分）患者需在ICU机械通气支持，其蛋白质需要增加，不能人工营养支持满足，但通过人工营养可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。年龄＞70岁者，加1分营养状态总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分

TPN适应症1．病人不能从胃肠道吸收营养大段小肠(＞7O%)切除后；放射性肠炎；小肠疾病；系统性红斑狼疮；硬皮病；假性肠梗阻；肠缺血；顽固性呕吐；化疗／原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐；严重腹泻；肠道疾病或病毒／细菌性肠炎。、2．大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人、病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。

TPN适应症3．中度／重度急性胰腺炎。4．胃肠功能障碍引起的营养不良5．重度分解代谢的病人,不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如>50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症;严重肠道炎性疾病。

应用TPN的价值不大

1．轻度应激／创伤而营养不良。且胃肠功能在10天以内能恢复的病人。＜2O%的烧伤；轻度急性胰腺炎；轻度软组织损伤。2．手术后／应激后短期内胃肠功能即能恢复者。3．已证实疾病不能治疗的病人。如癌肿已有广泛转移又无治疗方法。

。

完全胃肠内营养(Totalenteral

nutrition,TEN)按成分可分为以下类别：(1)由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收，爱伦多(Elental)即属此类。(2)以水解蛋白等成份组成的肠内营养剂。经少量消化过程便可吸收。白普利。(3)以完全蛋白等组成的肠内营养剂。需经消化过程后吸收，安素和能全力即属此类。

肠内营养的优点肠内营养比静脉营养更符合生理。胃肠道吸收的营养物质经门静脉先输送到肝脏，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节。食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素。手术后或创伤后早期肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，还可防止肠粘膜萎缩，预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移生，降低感染率。更重要的是，空肠营养管的安置有利于诸如吻合水肿、瘘、术后胃功能性排空延迟综合征的防治。对于术后需长时期营养支持的病例(如急性胰腺炎、全胃切除术后等)，可起到安全保障作用。

的优点：肠内营养比静脉营养更符合生理。胃肠道吸收的营养物质经门静脉先输送到肝脏，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节。食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素。手术后或创伤后早期肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，还可防止肠粘膜萎缩，预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移生，降低感染率。更重要的是，空肠营养管的安置有利于诸如吻合水肿、瘘、术后胃功能性排空延迟综合征的防治。对于术后需长时期营养支持的病例(如急性胰腺炎、全胃切除术后等)，可起到安全保障作用。

肠内营养的输注方法

般病人对肠内喂养都需经过一段适应期，才能耐受全浓度和全量。投给方法有以下几种：

(1)一次投给：此法主要用于胃内营养喂养，每次200、400ml，每日6、8次。一次投给的优点是不受连续输注的约束，有类似于正常膳食的间隔，但因肠内容量限制，不适用于肠内喂养

肠内营养的输注方法2)间歇输注：将配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶内，经输液管与喂养管相连。依靠重力和输液泵缓缓滴注(30ml/min)，每次持续30-60分钟，每次250-500ml，每日4-6次。其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间

肠内营养的输注方法(3)连续输注：装置与间歇输注相同。开始一般用等渗液，速度为25-50ml/h。或能耐受，则增加速度，以每8-12小时递增25ml/h的速度增加用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐