围手术期输液课件

围手术期输液围手术期输液围手术期输液第一间隙织间液组+淋巴液第二间隙血浆第三间隙致密组织，骨基质中的水上皮细胞分泌液如消化液，脑脊液，胸腹腔，滑膜和眼内的液体第三间隙液不与第一，二间隙液发生平衡细胞外液第一间隙织间液组+淋巴液第二间隙血浆第三间隙致密组织，骨基质中的水上皮细胞分泌液如消化液，脑脊液，胸腹腔，滑膜和眼内的液体第三间隙液不与第一，二间隙液发生平衡细胞外液Moore(1953)手术产生应激反应，ADH，醛固酮↑，水钠潴留，术中应限制钠进入。术中输液理论Shires(1961)

手术丧失细胞外液，术中ADH和肾素-血管紧张素-醛固酮分泌增加是由于功能性细胞外液减少所致，术中应输含钠溶液。1.术前禁食禁水所致的失液量2.正常维持输液量3.麻醉引起的失液量4.手术所致的失液量术中输液包括每小时液体维持量体重液体维持量(ml/h)<10kgKg*410~20kgKg*2+20>21kgKg+40术前禁食失液量=禁食时间*每小时液体维持量

手术第1h补充失液量1/2第2，3小时各补充1/4血管扩张麻醉装置紧闭法失液少，无重复吸入装置失液多(1-2.5ml/min/L通气量)

麻醉引起的失液量术中手术失液量小手术0-2ml/kg.h中手术4ml/kg.h大手术6ml/kg.h

晶体液手术损失功能性细胞外液,必须补充含钠溶液。液体选择常用细胞外液补充液(电解质浓度mmol/L)Na+K+CL-Ca2+Mg2+pH总碱渗透量(mOsm/L)细胞外液13851082.51.57.427_0.9%NaCl1540154006.00286复方氯化钠液14641551.506.00_平衡液13041091.506.528273乳酸钠复方氯化钠液(平衡液)1000ml含NaCl6g，CaCL20.2g，KCl0.3g，乳酸钠3.1g补充细胞外液损失1.补充Na离子，避免低血钠，尿量可增加2.补充血容量3.血液稀释，降低血粘度，改善微循环4.维持酸碱平衡5.不影响蛋白质向血管内转移平衡液优点1.迅速渗入组织间液，仅1/3留在血管内2.是低渗液，渗透浓度275mOsm/L，比血浆低，大量输注，末梢有明显水肿，但不易引起肺水肿。平衡液缺点0.9%NaCl液

含Na+，Cl–各154mmol/L，Cl–含量比细胞外液多50%,易引起代谢性酸中毒高渗氯化钠液(1.5%-7.5%)1.血浆渗透浓度迅速增高，细胞外液甚至细胞内液向血管内转移，是血容量迅速增加2.高钠使心肌收缩力增强，血压升高，脉搏减慢3.补充可交换钠4.产生利尿作用小容量复苏

SmallVolumeresuscitation高张-高胶渗混合液hypertonic-hyperoncoticsolution7.5%NaCl+10%羟乙基淀粉(或10%右旋糖酐)3~4ml/kg迅速恢复血容量，改善心功能，减轻组织水肿，降低颅内压，改善组织氧供。5%葡萄糖液

葡萄糖可以提供热量，减少蛋白质消耗，但输入后糖被代谢，等于单纯输水，很快自肾排出，维持血容量作用有限。手术创伤刺激引起儿茶酚胺，皮质醇，生长激素释放增加，形成高血糖，术中补液一般不用。血糖过高引起并加重缺血性脑损害。反方：手术麻醉应激反应，使血糖增高，术中不必输注葡萄糖液正方：小儿术前禁食有发生低血糖可能，术中不输葡萄糖，可能产生脂肪消耗和酮症酸中毒，输注葡萄糖可提供热量，预防代谢性酸中毒术中低血糖的标准(40mg%即2.2mmol/L)偏低小儿术中是否输注葡萄糖液目前观点术中同时输注平衡液和葡萄糖液术前缺失量术中第三间隙液体丧失量每小时液体维持量—用5%葡萄糖液补充,每小时120-300mg/kg补充平衡液举例

20kg小儿，每小时维持输液量60ml输5%葡萄糖液60ml(含葡萄糖3g)，即每小时150mg/kg10kg小儿，每小时维持输液量40ml输5%葡萄糖液40ml(2g)，即每小时200mg/kg高血糖可导致多尿，继发脱水及电解质紊乱，加重缺血性脑损害。术中应监测血糖。晶体液扩容时效短，效力低，输平衡液只有25％留在血管内，75％到组织液中，大量输入易引起组织水肿，不能改善微循环灌注和组织氧供。MeIloroy健康人试验二组受试者分别在15min内放血900ml，然后5～7min内输注平衡液或6％贺斯各1000ml贺斯组平衡液组5min1123±116ml630±127ml30min917±149ml292±67ml胶体液右旋糖酐多糖类高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7万。提高胶体渗透浓度，每g右旋糖酐增加血浆量15ml.维持血容量4h，8h后自尿排出50％低分子右旋糖酐分子量2～4万，输入后扩容时间1.5h，3h自肾排出50％羟乙基淀粉(Hydroxyelhylstarch，HES)玉米中提取的支链淀粉，多糖类中分子HES（贺斯）6％HES(200/0.5)分子量20万，克分子取代级0.5，取代级反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度，分子量相同时，取代级越高，血管内停留时间越长，不良反应也高。6％HES(200/0.5)峰值血浆增效量100％，此后维持4h，8h后仍有72％，一次用药维持循环稳定4～8h,国产羟乙基淀粉（706，70/0.9)，效果不如中分子HES。第三代HES（130/0.4），商品名万汶，降低了分子量和取代级，降解快，减低了对凝血和肾功能的影响，可用于肾功能不全病人。最大剂为50ml/kg(贺斯为33ml/kg)明胶溶液－来自牛骨胶原琥珀明胶－商品名血定安Gelofusine,分子量35000，输入后胶体渗透压峰值达34mmHg，血管内消除半衰期4h尿联明胶－血代(Hemaccel),分子量35000，输入后胶体渗透压28mmHg，血管内半衰期4h明胶溶液过敏反应0.05％～10％白蛋白液血浆胶体渗透压25mmHg由白蛋白产生，1g白蛋白维持18ml水，分子量69000，代谢半衰期15～20天输入白蛋白液扩容作用维持3～4h，用作容量补充效果与贺斯相同，但价格是HES的5倍。白蛋白提高营养不合理，因半衰期15～20天，人体只能利用其降解后的氨基酸，不如直接输氨基酸。白蛋白的适应症是终末期肝病患者，严重的低蛋白血症，导致腹水，胸水的原因需补充白蛋白白蛋白用于危重病例死亡率高于液体治疗组每使用100例白蛋白于危重病人，增加6例死亡。因此，白蛋白使用率在欧美明显减少。Cochrane创伤组对30篇1204例病人研究结果(BMJ317:235-240,1998)

死亡病例数白蛋白组对照组低血容量38/25626/278烧伤19/818/82低蛋白血症41/25924/248总计98/59658/608血液代用品胶体液只能代替血浆，补充血容量，不能代替血液的携氧功能。全氟碳溶液氧溶解度40～50ml%使用时必须吸高浓度氧，溶液才有携氧能力在血液中分布半衰期3.7h，消除半衰期43h由呼吸排出，需保存在-15ºC~-20ºC冰箱中，临用时解冻，使用不便，临床少用血红蛋白载氧溶液(Hb-basedO2carryingsolution,HBOC)

过期人血Hb处理后成无基质的Hb溶液，有携氧能力，补充血容量，对肝肾功能无损害，已通过I，II期临床实验。其载氧功能是暂时的，代谢后自由铁被机体利用，促进RBC生成，网织细胞增加。通过转基因技术，用牛血生产HBOC，一头500kg牛，约有35L血液，提供4.2kgHb。输入量的考虑通过动脉压，静脉压，脉搏，尿量，血气分析，DO2，SvO2，乳酸盐，胃肠粘膜pH等监测决定输入量。出血量与胶体输入比为1：1，出血量与晶体输入比为1：3～4，临床上晶体液与胶体液混合应用比单用晶体液好。氧供—围术期输液管理的目标DO2=CO*CaO2*10正常值1000ml/min液体治疗增加血容量，但降低Hb含量氧供>600mlO2/min.m2预后好围术期医师不能准确评估血容量组织灌注情况输液是否过量是否存在低血容量正确的输液速度体