医串关系伦理课件

2014年3月21日世界睡眠日

“健康睡眠，平安出行”2014年3月24日世界防治结核病日

“你我共同参与，依法防控结核”第五章医患关系伦理EthicsonDoctor-patientRelationship主讲人：田冬霞小医生含泪十问卫生部长1.医疗行业究竟可不可以赢利最大化？这又与医患关系的实质有关系吗？2.造成当前医患关系紧张的因素有哪些？3.我们医学生应该如何正确对待当前的医疗环境？4.对于“十问”，您认为哪些是合理的，是否有您不认同的地方？5.构建和谐医患关系的对策有哪些？〖案例5-1〗（p89）

请思考1.为什么华佗与关云长之间能够达成和谐的医患关系？2.曹操怀疑华佗，华佗厌恶曹操，其结果酿成了悲剧，这说明了什么？

3.该案例对当今和谐医患关系的构建有何启迪意义？学习目标(Learingobjectives)通过本章的学习，1、熟悉医患关系的特征以及医患关系的现代发展趋势，2、掌握医患关系的基本模式及其临床运用，医患关系的影响因素，医患双方的权利与义务，并能运用。3、了解医患冲突概念、熟悉成因及调适方法医患关系的冲突与调适

本章内容(contents)

医患双方的权利与义务医患关系概述医患关系的理论模式李某带着待分娩的妻子王某到医院住院，医生在为王某检查完毕并办理住院手续后，告诉李某：“请带患者到病房去吧！”李某听着有些不舒服，心想：“我妻子根本没病，只不过需要住院分娩，怎么一下子成了患者”。医生正忙于为其他患者诊治，请救护车司机小张带李某到病房去。在去病房的路上，李某问小张：“你也是这个医院的医务人员吗？”，小张回答：“也算是吧”。1.产妇王某算不算患者？医生与王某之间属于不属于医患关系？2.司机小张算不算医务人员？小张与王某之间属于不属于医患关系？〖案例5-2〗P89第一节医患关系概述医学的目的是社会的，它的目的不仅仅是治疗疾病,使某个机体康复；它的目的是使人调整以适应他的环境，作为一个有用的社会成员.每一种医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者，或者广泛地说，医学团体和社会。医学无非是这两群体人之间多方面的关系.

——著名医学史家西格里斯(Sigerist)

狭义的医患关系是指个体（医生）和个体（患者）之间的相互关系

广义的医患关系指以医生为主的群体(医疗者一方)与以患者为中心的群体(就医者一方)在治疗或缓解患者疾病过程中所建立的相互关系。

“患”未必是一定是患有疾病的人，如参加正常健康体检者，只要发生了求医行为，相对于医疗者一方的，可统称患者。医患关系既是医、患双方主观意志的体现，又是客观现实关系的反映。

一.医患关系的概念二、医患关系的历史演变（p91）1.古代的医患关系直接性稳定性主动性2.近代的医患关系

物化趋势分解趋势分离趋势3.现代的医患关系

其一，更加强调尊重患者的生命价值

其二，更加强调医、患双方的权利与义务

其三，更加凸显医者的社会责任。

quiz

医生诊断治疗越来越依赖于检查、化验所得的指标和数据,医生和病人的直接交流也因此减少,情感淡漠反映出医患关系出现（）A.民主化趋势B.物化趋势C.法制化趋势D.分解趋势E.商品化趋势门诊患者说：我看病时，医生只顾低着头开处方，前后不过三分钟就把我打发了，甚至都没有正眼看我一眼。”术后患者说，术后非常痛苦，有时疼得大汗淋漓。他向医务人员诉说自己的疼痛时，医生和护士却都很冷漠：“做手术哪能不疼呀。”，反映出医患关系出现（）A.民主化趋势B.分离趋势C.法制化趋势D.分解趋势E.商品化趋势有些医务人员对高干病房的病人热情称呼“王局长、李处”，而对于普通病房的患者则直呼“3床、得肾炎的”，这种现象表明（）

A、敬业精神差，B、语言不文明

C、尊重意识差，D、公正意识差

E、服务意识差请问这时，医患关系是否达成？2012年12月7日晚10点多钟，怀孕二个多月的姜某因腹痛难忍，不住呻吟，后其夫将其送到某医学院附属医院挂号就诊。2013年3月17日晚7点多钟，像往常一样下班回家的上官先生因病昏倒在路旁，路人将其送至甲医院后离去。三、医患关系的实质1.医患关系是一种法律关系(1)医患关系是民事法律关系中的合同关系——平等自愿(2)医患关系属于行政法律关系——非平等、非自愿病人脆弱和依赖的特殊

(3)医患关系是一种应由《消费者权益保护法》调整的法律关系2.医患关系是一种经济关系（商品货币关系）3.医患关系属于一种信托关系

fiduciaryrelation2003年，卫生部王陇德副部长在全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会议上的讲话中指出:"医患关系实质上是一种信托关系,这种信托关系来自医患关系的特点:医生和病人在医学知识和能力上存在不对称,在治疗中病人基于对医生的信任向医生敞开身体,心灵,家庭等私人问题,将健康生死交托给医生.医生要靠自己的专业知识和技能,考虑病人的最佳利益,尽可能医治病人的疾病,减少病人的痛苦,给病人更多的人文关怀和帮助.医生治病的成功也要得到病人的信任,支持和配合。"医患关系的实质医患关系应当是以诚信为基础的具有法律强制性的信托关系，它体现了医患双方的价值追求。(p93)首先，“诚信”是医患关系的基石。

患者的求医行为隐含着对医方的信任与托付，医学的特殊职业性质与信誉，要求其必须尽可能的实现患方的希望和托付。背离信托性质的医患关系只能是一种矛盾与不和谐的关系。

其次，以“诚信”为基石的医患关系具有法律强制性的特质。

再次，医患关系作为一种信托关系体现了医患之间的价值趋同。

第二节医患关系的理论模式〖案例5-3〗小张是甲卫生院的一位主治医师，2006年6月15日因病到乙医院住院，住院后由该院李医师负责。6月25日，小张因觉得自己的病情不见好转，就找李医师了解病情及治疗方案，在了解情况后，建议李医师能否调整一下治疗方案。李医师听后十分不悦，认为这是对自己诊治水平的怀疑和不信任，没有考虑小张的建议。26日下午，小张要求出院到别处治疗，李医师更加生气，但鉴于患者的要求还是不情愿为小张办理了出院手续。试对该案例中的医患关系模式进行分析，并提出自己的建议。一、帕森斯模式如果一个人不能充分扮演好他的角色并完成角色任务，那这个人即偏离了人们的期望。为避免社会系统的垮掉，社会必须控制一些机制以实现对偏离者的社会控制。对医患关系理论模式的分析，不能脱离医患关系的技术性，即技术关系。所谓技术关系是指医患之间在诊疗护理过程中通过技术而建立起来的行为关系，它表现为医患双方在医疗技术实施过程中彼此的地位、作用等方面（P94）。塔尔科特·帕森斯1902-1213——1979-5-8医院与司法机构一、帕森斯模式将医患关系与亲子关系进行比较分析，二者相似之处

其一，二者都涉及一个人（孩子或患者）受另一个被社会承认有合法社会控制权利的人（父母或医生）的社会控制；其二，虽然父母或医生都必须表现出某种程度的感情中立状态，但事实上，二者又都充满了浓重的感情色彩；其三，二者都把注意力集中在相似的目标上，即在一段时间内使孩子或患者变成为能力健全的社会成员。

帕森斯模式的缺陷这一模式并不具有广泛的适用性。其一，并不适用于所有性质的疾病.其二，医患之间的不对称性会逐渐减弱；其三，患者对医生的依赖性也大为弱化；其四，随着健康概念的扩展，社会心理因素逐渐受到重视，从而使非专业医生的从业者日多，这也使医生的控制作用开始减小帕森斯关于医患关系的分析，强调了疾病的社会性质和人际交往，而淡化了患者生理症状在医患关系中的作用。他认为疾病是对社会正常行为的偏离，必须由医生对其进行社会控制，从而突出了医患关系的不对称性，这种分析为我们了解医患之间的技术关系提供了有意的启示。

二、萨斯、霍伦德模式模式医生地位患者地位模式应用原型主动—被动为患者做什么被动接受(无反应能力)麻醉、急性创伤昏迷病人父母与婴儿指导—合作告诉患者做什么配合急性感染病人父母与青少年共同参与帮助患者自疗伙伴关系(主动参与全过程)慢性疾患的病人、心理治疗、预防保健成人之间思考:你与下列患者适宜建立哪一种类型的医患关系?急性胃炎患者高血压、冠心病患者婴儿抽搐症患者指导合作型共同参与型主动被动型萨斯、霍伦德模式的缺陷在帕森斯的基础上针对不同的疾病和患者进行了详细的区分。根本缺陷：是依据患者的技术反映能力及疾病状况构建的，忽视了医患之间的情感互动、忽视了文化差异及患者权利意识的增长所引起的医患关系的变动性及多样性问题。“共同参与”模式是一种较为理想的模式。依据服务对象的特点及意愿灵活选用不同的模式，是建立良好医患关系的一个关键。第三节

医患双方的权利与义务某夜晚凌晨1点多，一小区保安在夜间巡查之时，发现一居民楼四层外面有一人影在翻动，他大叫抓小偷。该人影在惊慌之下，摔下来，其被摔断腿了。该保安拒绝将其送医院，让其等死以示惩罚，请问该做法对吗？丈夫因病重严重医治无效去世，欠下的医疗费妻子该不该偿还？医患双方发生纠纷后，患者应不应该继续支付医院医疗费？一典型病例,需发表论文和著作,需使用患者信息和图像,如何处理?一全身脏器功能衰竭终末期的病人,家属要求放弃治疗,怎么办?家属意见不一,有人要放弃治疗,有人要坚持治疗,怎么办?对不对？该不该？怎么办？权利与义务权利，在这里，是指医学道德关系中的主体所拥有来自法律认可或伦理学上可辩护的要求和利益。（P42）主体不同：医方的权利和患方的权利。依据所辨护的来源：道德权利和法律权利。义务，这里，指医学道德关系中的主体所应必须或应当承担的角色责任。主体不同：医方和患方的义务，依据所辩护的来源：道德义务和法律义务

权利与义务之间的关系是对等的。一个人的权利必然是他人的义务，正如马克思指出的：“没有无义务的权利，也没有无权利的义务。

一个人享有权利也应该履行其义务。

一、医方的权利与义务1.最基本的权利是在注册执业范围内的疾病诊治权。特点：自主性、特殊性、权威性。意义：社会免责、职业选择、责任认定、行政决策。

知情权（问诊、查体）、诊断权、处置权、宣布患者死亡的权利、证明权（济南某单位员工出国近4年没上班工资照领因“病假条）2.特殊干涉权

3.维护患者健康的权利

这是一种职业资格权，医生所享有的职业权利，同时也是他所必须履行的职业义务，就是其职责。4人格尊严、人身安全不受侵犯(一)医方的权利

《执业医师法》医务人员职业资格权的前提和范围医务人员职业特权行使的前提是必须履行自己的义务医务人员权利的范围是维护、保证病人普遍、平等的医疗权利的实现，促进病人的身心健康。在疫病大流行期间，医务人员是否还有治病救人的义务？（二）医方的义务1.承担诊疗的义务2.如实准确及时记载和妥善保管病历的义务30年/6小时3.抢救及转诊的义务4.告知、解释和说明的义务。5.医疗保密的义务6.关爱病人的义务医生对社会的义务1发展医学科学事业的义务2面对社会的预防保健义务3参与社会现场急救的义务医生对患者和社会的义务应是一致的，但是有时具体利益的基点和指向不同，也经常存在矛盾与冲突。多元利益的对比分析和优化选择《执业医师法》请思考与讨论请思考医生能不能拒绝病人？医生能拒绝给传染病人看病吗？如果可能，医生在什么时候能拒绝病人？患者权利的历史关于病人权利的讨论最早始于法国革命时1946年，美国通过了一个要求医院符合一定标准的法案，赋予州在法律上有对医院的医疗质量进行监督和保障病人权利的权力。1972年美国医院协会采纳了《病人权利法案》.1981年第三十四届世界医学会通过了《病人权利宣言》.1986年第三十八届世界医学会通过的《医师专业的独立与自由宣言》中也提到了病人的权利。

1997年中华医学伦理学分会制定了《患者的权利与义务》（一）患方的权利1、医疗保障权（就医权、获得诊断权、获得治疗权）2、知情同意权3、保护隐私权4、社会免责权5、诉讼求偿权6、医疗过程监督权二、患方的义务（一）患方的法律义务

1.配合医方诊疗的义务（不能遵嘱应有理由，但理由可能并不都能成立，但病人没有义务遵循不必要的或有害的治疗。）2.遵守医院规章制度，尊重医务人员及其劳动的义务。3.给付医疗费用的义务（二）患者的道德义务1.恢复和维护健康的义务2.支持医学科学发展的义务三、医患双方权利与义务的博弈(一)患方权利与医方权利的博弈(二)患方权利与医方权利的博弈(三)患方义务与医方权利的博弈交谈一、医患冲突的界定及种类所谓冲突就是指对立双方在目标、观念及行为等方面，知觉不一致时所产生的一种分歧或矛盾。所谓医患冲突，泛指医疗实践中医方与患方之间的分歧、争执或对抗，其涵义极为广泛。

医患冲突非医疗性纠纷：如侵犯患者隐私、非法行医等引起的纠纷医疗破坏事件等无过错输血感染医疗纠纷

有过失的医疗纠纷无过失的医疗纠纷医疗意外医疗并发症纠纷性冲突非纠纷性冲突：期望冲突、观念冲突、情感冲突等

医疗事故医疗过错≠医疗差错二、医患冲突的成因1.患方原因（服从的误区、期望的失落、病德的匮乏

）2.医方原因（医院工作目标异化、管理措施不当、医务人员自身素质问题、“防御性医疗”的负面效应）3.体制原因

4.媒体因素卫生投入不足，以药养医导致医药生产流通领域乱象。医保制度不健全，医疗三级卫生体系崩溃，医患纠纷调解机制不畅，导致医患利益冲突加剧三、医患冲突的调适（一）何谓调适在社会学中，调适是指人与人、群体与群体、文化与文化之间的相互配合、互相适应的过程，是维持社会正常秩序的一种社会互动方式。（二）调适的原则

1、尊重理解的原则2、求同存异的原则3、诚实守信的原则4、依法调适的原则

思考题：1.作为一名医生，当一位晚期肝癌患者住进医院时，请就“该不该告诉患者真实病情”一事谈谈你的看法。案例知情同意知情同意权，是指在临床过程中，医务人员为患者作出诊断和治疗方案后（？），应当向患者提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后以及诊治费用等方面的真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险以及不可预测的意外等情况，使患者或其家属经过深思熟虑自主地作出选择，并以相应的方式表达其接受或者拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺。知情同意权包括知情权和同意权两个方面

知情权和同意（不同意）权是密切相关、不可割裂的统一体。知情是同意的前提和基础，没有知情的权利病人便无法行使同意的权利；同意权的行使是知情的结果与目的。知情同意的两个内容及其关系知情的要素：①信息的告知

②信息的理解同意的要素：③自由的同意

④同意的能力知情同意的四大要素（1）同意的能力是实行知情同意的前提。能力是自愿采取行动和理解信息的先决条件。

有自主作出理性决定的能力

一个有能力的人必须能够理解治疗或研究的程序，必须权衡利弊，必须能据此运用这种信息和能力做出合乎理性的决定。实务中：医学上判断一个人是否具有同意能力，在很大程度上取决于法律对个人民事行为能力的判断。对公民的民事行为能力需要从年龄、生理、心理、智力发育和精神状况等不同角度进行综合判断

应该告知哪些内容1关于患者现在病情的信息（病名、疾病的性质、程度以及预后等）2医师预定采取的诊疗措施及实施该诊疗措施能够产生的预期诊疗结果（性质和具体实施方法，预期治疗效果以及伴随风险等）3关于可替代的诊疗措施的信息（其与预定诊疗措施的比较、各自的优缺点）4患者拒绝接受预定诊疗措施情况下的预后等。（2）信息的告知－信息的告知：告知多少？完全v.适宜侵权责任法第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。（3）信息的理解理解信息的能力（情绪冲动、不成熟、不理智等）信息的理解：避免过分专业的语言、文字，利用图文并茂，测试。如遇某些讲外语、地方话的患者，医患双方直接交流有困难，应当设法通过翻译、文字书写等，让医患双方准确了解彼此表达的意愿，避免发生误解。（4）自由的同意同意必须以知情为前提条件，同意必须是自主、自愿地作出的。病人具有自由选择的权利(包括随时收回、终止或改变其承诺的权力）一是引诱、二强迫或胁迫；三是欺骗；无论是强迫、欺骗，都会使当事人作出的选择不是真正出于自愿，其选择也就不自由。不过，三者在程度上有差别。

病人孙某，女，9岁。因颈部包块来院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋巴结转移。经周密考虑，医生同孙母谈了如下内容：①根据病人所患癌症的病理类型分析，病人对化疗、放疗不敏感。放疗、化疗只能起到短期维持作用，几乎没有根治作用。②常规甲状腺癌根治术有较高的五年存活率，手术的成功希望较大。但术后不可避免会造成颈部塌陷变形，肩下垂等。③改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好，术后不会出现身体外观的明显改变。但本院只有2名医生学习过该手术，本院尚未开展此手术，手术成功的把握较小。

根据以上情况，孙母提出采用改进型手术，医生接受了孙母的选择。医务人员进行了认真的手术准备，并请上级医院的专家来指导，但孙母手术前夕突然拒绝手术。医务人员断然否决了孙母的要求，按原计划进行手术，结果手术成功。她吃了假贝母患者女，50岁，呕吐2天，腹泻10余次，稀水样大便，无浓血及粘液。入某院就诊，经查体，除有脱水表现外，其他无异常体征。经医师再三询问病史，均否认病前曾进食特殊食物，否认共同进餐者有类似症状。因此，医师诊断为急性胃肠炎。对症治疗后，患者脱水情况稍有好转。但呕吐和腹泻仍然不止。医师与其家属商定，患者带药回家，如病情有变化，再随时复诊。患者回家后不久，与患者同时进餐的另外数人也前来就诊。他们把食用假贝母的情况告诉了医师，经检查诊断为食用假贝母中毒。此时最先发病前来就诊的女患者却因中毒太深，经抢救无效死亡。请问：什么是导致死亡的主要因素呢？故意错诊,蓄意找病2002年4月19日《南方都市报》披露了深圳市南山区某生育服务中心,为了牟取暴利将前往调查的记者,以及其他就医者无病诊为性病,致使某些就医者夫妻反目,痛不欲生的事例.该事例是对就医者获得疾病诊断权的严重侵犯,它不仅剥夺了就医者获得正确诊断的权利,而且对就医者的名誉和身心健康造成了严重的负面影响。治疗权1998年5月3日,浙江某县23岁的女青年叶某因车祸身负重伤,被送到某县中医院抢救,中医院对叶进行了初步处理,又将叶送到某医学院附属医院。附属医院认为叶伤势过重,抢救成功的可能性很小,于是叶又被送回了中医院,这次中医院没有让叶进急诊室,而是直接把她送进了太平间,叶的呼吸心跳一直没有停止,次日上午,当叶在太平间里躺了8个多小时后,家人将其转送到解放军某医院抢救,经六昼夜抢救无效死亡.本例中,叶某的伤势尽管很重,但她毕竟还没有死亡,而该县中医院却硬是把她送进了太平间,这就明显地剥夺了患者获得治疗的权利。隐私权私：是纯粹私人的，与公共利益、群体利益无关的事情；隐：对于私的当事人而言，不愿他人知悉或干涉其私人的事情或他人不便知悉或干涉其私人的事情。隐私权（1）隐私保密权（2）隐私支配权（3）隐私利用权（4）隐私维护权隐私保密的义务其一，为患者保密。不能泄露，应守口如瓶其二，向患者保密。即实施保护性医疗。这与患者的知情同意权潜在冲突 当保密可能会危及患者生命、或他人、公共利益时，患者的医密及隐私不应得到全面保护。案例：医学生受教育权与病人隐私权2000年9月15日，刘婷到新疆石河子大学医学院第一附属医院做人工流产手术，医生未经其同意，让10多个见习生进入诊室，并指着刘婷的身体向见习生介绍各部位的名称特征。刘婷抗议未果，只得忍受这一切。事后，气愤难平的她找到当事医生，问进来那么多人为什么不先给她打招呼。医生回答：没必要。由此，引发我国有关医院侵犯患者隐私权的第一案。医方的法定义务1、诊疗的义务是指医师必须以其掌握的全部医学知识和技术，尽最大努力诊断患者所患的疾病，并施以适当的治疗不能以任何政治的、社会的等非医疗理由来推托为患者治病的义务。诊疗行为要符合法律法规、规章以及诊疗操术常规医疗事故：指医务人员在医疗过程中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。_《医疗事故处理条例》注意义务

一般注意义务，也称善意注意义务或保护义务医师必须用其所掌握的全部医学知识和诊治技能，尽最大努力在保持高度心智（注意）下为患者服务，这是对医生是否尽职尽责的基本要求。具体的注意义务，涉及到问诊是否充分、诊断和治疗是否遵循诊疗常规。07年11月21日北京朝阳医院(西区)，一位年仅22岁的难产孕妇因丈夫陈某拒不签字手术而母子身亡

特殊干涉权

如果是在下述情况：1）拒绝治疗是无行为能力或限制行为能力的人所做出的；2）拒绝治疗是病人的精神情绪处于极端不稳定的状态下所做出的；3）拒绝治疗是在药物对思维、认识能力产生影响的作用下所做出的，经治医师应该行使特殊干涉权。4）对发作期的精神病病人和法律规定的某些疾病患者，如麻风病、SARS等烈性传染病人，医生可以行使干涉权，依法采取合理的、有效的、暂时的和适度的强制措施，强制病人住院并接受治疗5）在危急情况下，拒绝治疗将给患者带来严重后果或不可挽救的损失（生命的丧失）通常而言，医师的权利常服从于病人权利的基本要求。但在特定的情况下，为对病人根本利益或公共利益负责需要限制病人的自主权利，实现医师自己的意志，以完成医师对病人应尽的义务。这种权利称为医师的特殊干涉权尊重医师的人格、人身安全权利是维护医方正常工作环境的法律保障，实际上也是对患者利益的保障。《中国大陆恶性医患冲突10年案例简编》从言语暴力，到肢体冲突再到恶性伤人。据不完全统计，中国每年被殴打受伤的医务人员已超过1万人，2000—2010年间，共有11名医务人员被患者杀害。201中国成为全世界医生遭杀害最多的国家。尊医爱患才能构成和谐医患关系人们正在行动着公安部、卫生部《关于维护医院秩序的联合通告》规定:禁止任何人利用任何手段扰乱医院的医疗秩序。《医疗事故处理条例》第59条规定：以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定等工作，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究刑事责任，尚不够刑事处理的，依法给予治安处罚。医疗行为豁免权《医疗事故处理条例》第33条规定,有下列情况的,不属于医疗事故:

（1）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（2）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（3）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（4）无过错输血感染造成不良后果的；（5）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（6）因不可抗力造成不良后果的。

孤独的立法，难以治疗复杂的伤医症候。相反，它可能赋予现实更多对抗性的因子，持续撕裂当下的医患关系裂痕。多数起于刻板隔阂的伤医悲剧，不是一朝一夕所酿成，别期待一部威严之法让其消失于无形。要减少悲剧，一方面要科普“医生并非万能”另一方面，需要建立第三方调解机制医务人员要掌握一定沟通技巧，要关爱病人，缓解病人的不幸感最终还有医疗系统的改革紧急情况下合理的诊疗义务紧急：时间上紧急：诊疗时间非常短暂，技术上不能十分全面的考虑及安排。事项上的紧急性：指采取何种治疗措施直接关系到患者的生死存亡，需要医师作出紧急性的决断。紧急情况下合理的诊疗义务包括：1对患者伤病的准确诊断：2治疗措施的合理、适当3谨慎履行说明告知义务：4紧急救治措施对患者造成的损害控制在合理限度之内2003江苏省储某8岁的儿子因癫痫发作，到当地卫生院就诊。经过紧急救治，患儿抽搐停止，但意识一直未清醒，医生建议患儿转上级医院进一步检查，但卫生院没有派人护送。不想，患儿在转院途中死亡。南通市医学会对该纠纷争议进行了医疗事故技术鉴定，结论为“不属于医疗事故，但卫生院在诊治过程中，对患儿病情的严重程度及预后认识不足，缺乏积极处置，转院过程中未能根据患儿病情派医护人员陪同，存在过错”。由于家属拒绝尸检，无法明确认定死因及卫生院的过错与患儿死亡之间的因果关系。据此，法院召集双方进行调解，最后达成卫生院补偿患方3万余元的协议，双方签收了民事调解书。急救转诊要求1、及时向患者说明转诊的必要性避免一方面出于经济利益考虑而有意隐瞒自己的治疗能力，贻误最佳诊治时机。2、为患者联系具备治疗条件的医院，并做好转院准备。3、首诊医院，要及时将危重患者送到转诊医院，应有医护人员随行。乙肝携带者是否可以当医生”针对目前我国情况，对于这个问题，我的结论是：非活动型乙肝携带者可以当医生，从事医务工作不受限制，应限制HbeAg阳性或HBV-DNA阳性的乙肝感染者的医务执业于暴露倾向易感性操作，但都必须接受定期检测及遵循相关指导意见。返回现行医疗体制存在的问题4.媒体因素第一，基于对患者弱势地位的同情，对医疗纠纷与冲突的报导,医生成了假想中的“敌人”与法庭上的“被告”,他们的合法与正当的权利没有获得应有的珍重。其二，不了解医学的高风险特性，某些新闻报道重结果轻过程，对医疗纠纷与事故的分析过于之笼统和简单。“缝肛门事件”、“八毛门”、“录音门”其三，少数媒体与记者出于自身利益的需要，对医疗纠纷进行新闻炒作、哗众取宠，从而影响了公众对医疗纠纷的客观视听和正确评判。其四，医方在医患纠纷事件中缺乏公关媒体素养技巧、集体失语或各自打架等

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢谢！常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮肤筋炎○10.多发性肌炎英：polymyositispM

日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc

日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热第九篇结缔组织病和风湿病第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）

四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？ICD-10疾病编码

疾病分类疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。ICD—10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计医疗付款管理医院评审国际疾病分类基础ICD—10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（21——85页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。16章起源于围生期的某些情况的患者

如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病

2章肿瘤

5章精神和行为障碍

17章先天畸形、变性和染色体异常

19章损伤、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章：18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。

21章影响健康状态和与保健机构接触的因素

可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。特殊组合章的分类顺序

强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章第二卷指导手册ICD—10第三卷索引的内容与结构索引中容易误读的汉字主要有三个索引：疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453)药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音——英文字母的顺序排列。主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准第一横道修饰主导词第二横道修饰第一横道的内容第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1ICD-10专业术语类目表：指三位数编码表内容类目表：指四位数的编码表类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位熟悉如：伤寒和副伤寒A01亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点如：A01.0伤寒细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折。说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页）2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。残余类目（剩余类目）：指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。例如：K81.8其他胆囊炎K81.9未特指胆囊炎主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。例如：支气管扩张J47(主要编码)

咯血R04.2（附加编码）附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。例如：脑梗塞一年后语言困难语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。例如：慢性胆囊炎K81.1

胆石症K80.2编码：K80.1慢性胆囊炎伴胆石症多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要。形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3腺泡细胞癌8550是组织学编码表示腺泡组织斜线后数字3表示动态为恶性。肿瘤表：指卷三第一部分（1364页）肿瘤部位编码表。疾病性质分类：疾病的病因、临床表现的分类，损伤中毒临床表现的分类。损伤与中毒的外因分类：损伤的外部原因索引（1453-1553页）。肿瘤表的使用：恶性，原发继发良性（动态未定或未知ICD-10符号：方括号（同义词、注释短语、指示短语）、圆括号（辅助性修饰词）、大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）、冒号（术语内容完整，需要与冒号下的修饰词结合才能是一个完整的诊断名称）、星剑号、井号、菱形号。NOS其他方面未特指：出现在第一卷NOS