肠内营养课件

肠内营养

EnteralnutritionEN

东阳市人民医院普外科许跃明目录临床营养临床营养支持的目的肠内营养的概念肠内营养的输注途径和方法肠内营养的制剂分类肠内营养的适应证肠内营养使用的禁忌症肠内营养的常见并发症及处理方法EN相关性肠坏死、肠穿孔肠内营养的监测及停止肠内营养的注意事项肠内营养的护理要点肠内营养的应用临床营养肠内营养Enteralnutrition,EN肠外营养Parenteralnutrition,PN肠内外营养于1967年由Dudrick,Randall等首创于临床我国住院病人中营养不良者约30%~60%,老年病人达50%,恶性肿瘤病人高达85%。临床营养支持的目的维持机体氮平衡；作用于维持细胞代谢；维持组织器官的结构与功能；调控机体免疫和内分泌机能；参与临床治疗。肠内营养的概念肠内营养是将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠内。从管内滴入要素饮食或流质饮食，以保证病人能摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。与肠外营养（PN）相比，肠内营养更符合生理状况，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少且易处理。只要病人胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能，就应选择肠内营养。输注途径和方法

肠内营养的输注途径

口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等多种途径。输注途径的选择取决于疾病状况、手术方式、喂养时间长短、病人的精神状况及胃肠功能等。

输注途径和方法

置管方法

1）经鼻腔置管法，徒手操作将管置入胃内，经胃蠕动可使营养管送达空肠；2）传统经胃镜置管法，在胃镜直视下用活检钳将营养管送入幽门；3）单纯经导丝置管法，经胃镜放入导丝，再沿导丝置入营养管；4）加用牵引线放置法；5）液囊空肠导管法，将营养管置入胃腔后，于体外经液囊开口注入2-3ml液体后使胃管与营养管分离，再将营养管送入空肠或随着胃蠕动营养管进入空肠内；6）经皮内镜下胃造口（PEG）；7）空肠造口；

肠内营养输注方式

1次性投给、间歇性重力滴注、连续性经泵滴注三种方法，以连续性经泵滴注法效果明显，胃肠道不良反应少。胃内喂养应采取坐位、半坐位或头高300的仰卧位，至输注结束后30分钟。输注速度：开始宜慢，40ml~60ml/H，3~4天后逐渐达到100ml~150ml。肠内营养开始为低浓度的肠内营养液，使胃肠道逐步适应肠内营养液。

肠内营养的制剂分类（三大类）

表１、ＥＮ制剂的分类

类别

包含类型

成分制剂氨基酸型和短肽型(要素型)氮源为水解蛋白的成分制剂(short-peptide-basedEN)氮源为氨基酸的成分制剂(aminoacids-basedEN)非成分制剂整蛋白型(非要素型)商品匀浆制剂(homogenizeddiet)氮源为整蛋白制剂(intactprotein-basedEN)组件制剂(moduleEN)蛋白质组件、糖类组件、脂肪组件、维生素组件、矿物质组件

疾病导向型制剂

diseasesorientedEN婴儿应用要素制剂(vivonexpediatric)肝功能衰竭用制剂(hepatic-aid)肾功能衰竭用制剂(amin-aid)肺疾患用制剂(pulmocare)创伤用制剂(Impact,FresubinSupportum,FresubinHN)先天性氨基酸代谢缺陷症及糖耐受不良用制剂(FresubinDiabetes)肠内营养的制剂分类（三大类）氨基酸型和短肽型:平衡型;疾病特异型整蛋白型:1平衡型(含膳食纤维或不含膳食纤维型制剂、含中链甘油三酯或不含中链甘油三酯型制剂);2疾病特异型（糖尿病型：瑞代;肿瘤病型：瑞能;免疫加强型：茚沛;肺疾病型：益菲佳;烧伤型:瑞高）；3其他:包括老年人适用型(elderlytype)和儿童适用型(paediatrictype)等。组件式(module)肠内营养制剂：氨基酸组件、短肽组件、整蛋白组件、糖类组件、长链甘油三酯(ＬＣＴ)组件、中长链甘油三酯(ＭＣＴ)组件、维生素组件等。氨基酸型、短肽型(要素型,elementaltype)这类制剂的基质为单体物质(要素形式,elementalform)：包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物。整蛋白型(非要素型,non-elementaltype)以整蛋白或蛋白质游离物为氮源,渗透压接近等渗(300～450ｍOsm/L)。口感较好,适于口服,亦可管饲。适用于胃肠道功能较好的患者。整蛋白型按照剂型分,可分为液体制剂和粉剂。液体制剂包括整蛋白型肠内营养乳剂(如瑞素,Fresubin);整蛋白型肠内营养混悬液TPF(能全力,含膳食纤维)。粉剂如整蛋白型肠内营养粉剂(能全素Nutrison,安素Ensure和Harmonic-M等)。特殊型ＥＮ制剂

免疫增强型ＥＮ制剂：富含精氨酸、核糖核酸和ω3脂肪酸;糖尿病专用型ＥＮ制剂：低碳水化合物、并采用支链淀粉、果糖和膳食纤维构成;肺病专用型ＥＮ制剂：低碳水化合物、脂肪含量较高、能量密度较高;肿瘤专用型ＥＮ制剂：低碳水化合物(32%)、脂肪含量较高(50%)、并含有膳食纤维、ω3脂肪酸、核苷酸和中链脂肪酸。肠内营养的适应证①营养不良患者的术前、术后支持治疗;②严重的创伤、烧伤等高分解代谢的患者;③肿瘤导致的营养不良;④胃肠道消化吸收功能不良;⑤老年营养不良、畏食症;⑥中风、昏迷等管喂治疗的患者;⑦长期或严重的腹泻患者;⑧口腔、耳鼻喉科手术后需流质饮食的患者;⑨消化管及食管的手术,术中可置胃管或空肠造瘘管,术后从第3ｄ可以进行肠内营养,不仅能改善氮平衡,同时也有利于促进胃肠道功能与生理功能的恢复。表2、肠内营养的适应证适应证举例无意识者头部损伤吞咽障碍脑血管意外后,多发性硬化症,运动神经元病变生理性厌食肝病(尤其是伴有腹水者)上消化道梗阻食道缩窄部分性肠衰竭手术后肠梗阻,炎症性肠病,短肠综合征营养需求增加囊性纤维化,肾脏疾病心理障碍

严重抑郁症或神经性厌食

肠内营养使用的禁忌症下列情况不宜应用或慎用肠内营养:

①小肠广泛切除后早期(1个月内),应进行完全胃肠外营养,从而减少消化液的丢失;1个月后应逐渐向肠内营养过渡,以刺激肠粘膜的增生和代偿。

②处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重急性期腹泻,均不宜行肠内营养。

③空肠瘘的病人如缺乏足够的小肠吸收面积,无论从上端或下端喂养均有困难时,不能冒然进行管饲,以免加重病情。

④年龄<3个月的婴儿不能耐受高渗的肠内营养,应采用等渗液体,同时应注意可能产生的电解质紊乱并补充足够的水分。肠内营养使用的禁忌症

⑤症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗及糖耐量异常的病人,都不能耐受肠内营养的高糖负荷。

⑥严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人,在经肠营养以前应先给予一段时间的肠外营养,以改善其小肠酶的活力及肠粘膜细胞的状态。

⑦急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人。

⑧急性重症胰腺炎急性期病人。

⑨没有明显肠内营养适应证的病人。

⑩休克病人。肠内营养的常见并发症及处理方法

表3、肠内管饲(ETF)的并发症

类型

举例

插管相关性PEG/PEJ鼻损伤插管误入颅内、咽/食管穿孔误入支气管、静脉曲张出血、小肠或结肠穿孔

插管后损伤

局部不适感、糜烂、

瘘管与缩窄

移位

喂养管脱出、

喂养品进入支气管

反流

食道炎、吸入

胃肠道不耐受

恶心、胀气、腹痛与腹泻

代谢性

再喂养综合征,

高血糖,

液体过负荷,

电解质紊乱

表4、ETF时胃肠道不耐受原因

项目

举例

输注速度

输注太快

幽门后喂养

喂养类型

低纤维喂养品

药物相关性

缓泻剂抗生素非甾体类抗炎剂质子泵抑制剂抗心律失常药抗高血压药含镁及山梨醇作为填充剂的药等

感染

受污染的喂养品小肠细菌过度生长难辨(育)梭状芽胞杆菌等

乳糖酶缺乏

原发性或继发性

脂肪吸收不良

胰功能障碍肝病乳糜泻等

EN相关性肠坏死、肠穿孔

此并发症少见，占EN支持的0.15%~1.4%，原因不明，但有共同点：

1）都接受剖腹手术；

2）经空肠造瘘接受EN；

3）多数病人伴有合并症或因血流动力学不稳定而接受血管收缩药物和辅助通气；

4）多数病例在确诊肠坏死前已处于血流动力学稳定状态，未发现血管栓塞现象；

5）低血压状态多见于肠坏死之后，极少发生在肠坏死之前；

6）部分发生于损伤后5~10天开始接受EN，血流动力学稳定且未接受血管收缩药物的病人；

7）经空肠喂养管输入非电解质溶液。

肠内营养的监测及停止

在ETF早期应进行密切监测,以便了解每天丢失的数据和每天所需补充量,达到维持代谢平衡、检测中毒或缺乏状态,及早发现并发症的目的。

除了详细记录输注容量与类型外,尚监测包括血糖q4h~q6h，血浆钠、钾、镁及磷qD；肝功能、CBC每周测定1次,直到患者稳定为止。

BP、P、T及24H出入量、每周测量体重1次。

在ETF开始前或长期ETF过程中定期监测微量元素及维生素水平。

ETF的停止

一旦患者吞咽、胃肠与全身情况得到恢复,并可能开始正常经口摄食时,即应考虑停止ETF。

吞咽困难患者尚应进行讲话及语言治疗。

如有可能性,还应进行录象X线评估。

肠内营养的注意事项

长期使用硬质喂养管可压迫鼻、食管和括约肌等部位,引起炎症或不适,压迫耳咽管或副鼻窦开口可导致中耳炎或副鼻窦炎,宜选用细软的喂养管,有助于避免上述并发症。长期应用肠内营养剂可导致凝血酶原作用时间延长,可给予维生素Ｋ预防。

肠内营养的护理要点

肠营养前的准备

使用前评估病人的生命体征及营养状况。

评估肠内营养剂的性状、包装是否完好及有无过期。

肠内营养剂粉制剂使用时应现用现配,并充分溶解,无凝块,配制浓度要准确。

操作前将肠内营养剂加温至38～40℃,并利用加温工具维持该温度。

肠内营养操作前,应洗手,戴口罩。

肠内营养的护理要点

肠营养时护理

每天评估管饲管道是否通畅,每隔6～8小时用10～20ｍｌ水冲洗管道,如有条件最好用肠内营养输注泵(如Kangaroo胃肠营养泵),以避免导管堵塞。

初次使用前应注意滴速及用量。应遵循从少到多,由慢到快,由稀到浓的原则,使肠道更好地适应。

输入肠内营养剂时,不能向营养袋中混入其他药物或水,以免出现不良反应及污染肠内营养剂。

有鼻饲或空肠造瘘管,应每日冲洗,一般4次,防止堵管。

注意观察使用肠内营养剂后的反应,严格记录出入量及每天大便次数及性质。

此外,患者在进行肠内营养治疗期间,护士应加强患者的心理护理,经常沟通交流。做好健康宣教。

肠内营养的护理要点

肠营养后护理

肠内营养剂输入完毕后，应用温开水冲洗管饲管道,然后夹闭。

肠内营养袋使用后应用开水反复冲洗,晾干备用,防止污染。

每日更换1次营养袋。肠内营养的护理要点

综上所述,在进行肠内营养的过程中,护理人员要充分了解掌握各种肠内营养剂的特性、适应症、不良反应及护理要点,做到合理应用肠内营养剂,才能使其充分发挥最大营养支持作用。只有护理到位,才可避免不良反应发生。不同声音:

胃肠手术早期肠内营养不会降低治疗费用:

美国研究人员将51例胃肠手术患者,随机分为传统营养治疗组与早期营养治疗组,比较两组的住院时间、住院费用（不包括在手术室的费用）、病死率及能开始进餐的时间。

结果显示，鼻胃管的应用在早期喂养者中有增加趋势，但两组病死率、住院时间及费用相似。因此认为，术后早期肠内营养不会降低住院时间、护理工作量及费用，或许还会因为增加了鼻胃管的使用而增加了消费。但早期喂养不会增加术后病死率（AmSurg.2005,71:187~190）。

消化道肿瘤根治(胃肠道)术后早期的应用

传统观念:胃肠道手术后应禁食至胃肠道功能完全恢复,虽然经肠外营养可改善病人的营养状况,但禁食时间长所导致的肠黏膜绒毛萎缩、屏障功能损害、细菌移位及昂贵的费用是不可避免的缺陷。

研究结果表明,手术时放置鼻空肠营养管或空肠造瘘管,在术后24ｈ应用输液泵均匀定时输入。肠内营养组肠功能恢复时间明显短于肠外营养组及对照组;住院费用明显低于肠外营养组。

传统观念:胃肠道手术后应禁食至胃肠道功能完全恢复,虽然经肠外营养可改善病人的营养状况,但禁食时间长所导致的肠黏膜绒毛萎缩、屏障功能损害、细菌移位及昂贵的费用是不可避免的缺陷。

研究结果表明,手术时放置鼻空肠营养管或空肠造瘘管,在术后24ｈ应用输液泵均匀定时输入。肠内营养组肠功能恢复时间明显短于肠外营养组及对照组;住院费用明显低于肠外营养组。

危重病人经鼻-肠营养管持续肠内营养支持的应用

尽早对危重病人进行肠内营养支持,可阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循环,避免因肠道细菌移位所致的严重感染及多器官功能障碍综合征(MODS)发生,有助于改善肠黏膜的结构和功能,维持肠道完整性,预防应激性溃疡。由于危重病人,特别是意识不清并使用机械通气的病人胃麻痹及误吸的发生率高,故选用幽门后鼻饲途径较好。可采用内镜引导下置入鼻-肠营养管使病人由全胃肠外营养(TPN)逐步过渡到EN。对危重病人EN支持的主要难点在于病人多存在胃肠蠕动、消化和吸收功能障碍,故对危重病人实施EN支持要保证鼻-肠营养管在位与通畅,输注肠内营养液时掌握好“三度”(浓度、速度、温度),监测胃肠道反应及水、电解质、血糖变化。

急性重症胰腺炎(SAP)肠外、肠内营养分期应用

SAP病人常处于高分解代谢状态,若无有效的营养支持,必将导致负氮平衡和低蛋白血症。SAP病人第一阶段给予TPN支持,可以使胰腺较长时间处于“休息”状态,达到对胰腺的最小刺激,减轻其负担,有利于恢复。应用时间应根据病情而定,一般为7ｄ～14ｄ。第二阶段可选择ＥＮ或ＰＮ加ＥＮ,选用ＥＮ的标准应视病情而定,当临床症状好转,胃肠道功能基本恢复,血、尿淀粉酶稳定后,即可少量肠内营养液,开始输入速度一般控制在25ｍＬ/ｈ,并逐渐增加到120ｍＬ/ｈ～150ｍＬ/ｈ的全天量,浓度由10%逐渐增加到20%。输入液体量一般为每日2000ｍＬ,热量为每日8368kcaＪ,氮量为每日12ｇ～14ｇ,本阶段持续2周～3周。第三阶段为口服饮食阶段。

肠外瘘病人肠内营养的应用

营养支持是肠外瘘病人的主要治疗方法之一。但是ＴＰＮ在肠外瘘病人特别是危重病人长期实施时常有感染、胆汁淤积和肝功能损伤的并发症。ＥＮ可减少肠道细菌移位,降低肠源性高代谢,促进白蛋白的合成,促进缩胆囊素-促胰酶素等的分泌,解决ＴＰＮ所致的感染和肝功能损伤的难题。

肠内营养支持的原则:设法恢复肠道的完整性和连续性;尽量从最近端的肠道或越过瘘口给予营养;肠内营养制品的选择应根据消化液丢失程度而定,可选择纯单体形式的制剂或多肽类和整蛋白模式类的制剂以及肠液回收灌注等。

肝硬化门静脉高压症围手术期经鼻饲管肠内营养的应用

由于肝硬化门静脉高压症病人普遍存在血小板减少,食道-胃底静脉曲张可引发上消化道大出血,因此在接受经鼻饲管肠内营养方面,尚存在疑虑临床实践证明:接受门奇段流手术的肝硬化门静脉高压症病人进行围手术期经鼻饲管肠内营养,病人营养状况明显改善,肝脏储备功能增加,无鼻腔和上消化道出血等合并症。但在临床应用中应注意选择放置胃管的时机;选用高质量专用营养管(如复尔凯—130)并需做好病人的心理护理等。老年病人肠内营养的应用

部分老年病人存在吞咽困难、误吸、严重营养不良、反复肺部感染等症状,肠内营养在老年病人中得到广泛应用,特别是对于意识障碍或吞咽困难的病人,对减轻输液的痛苦、延长寿命起到了很好的作用。恶性肿瘤病人的营养支持

营养不良是恶性肿瘤病人并发症发生率和死亡率增加的重要原因。在消化道癌症病人中约80%出现恶病质,在肺癌病人中约60%发生恶病质。