疼痛的护理-课件

癌痛护理疼痛的概念

国际疼痛学会对疼痛的定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答2002年第十届世界疼痛大会将疼痛列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征。疼痛的分类（一）根据疼痛的病理生理学，疼痛分为两大类

伤害性疼痛:由躯体或内脏结构受损继而兴奋伤害感受器而引发。伤害性疼痛又可分为躯体伤害性疼痛和内脏伤害性疼痛，躯体伤害性疼痛常因外科手术操作或肿瘤骨转移引起，表现为锐痛、搏动性疼痛，其定位常较明确。内脏伤害性疼痛常由肿瘤导致的周围脏器的浸润或空腔脏器的扩张引起，表现为钝痛或绞痛。

神经性疼痛:由于中枢或外周神经结构受到损害，其特征性表现为烧灼样或刀割样痛。疼痛的分类（二）根据其发生情况和延续时间分为急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛（acutepain）：是指有一明确的开始时间，持续时间较短（少于2个月），常用的镇痛方法可以控制疼痛。慢性疼痛（chronicpain）：时间界限各专家说法不一，多认为无明显组织损伤，持续3个月以上的疼痛。慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。爆发性疼痛(Breakthroughpain)：是癌痛患者经常面临的问题，是指在有效镇痛药物治疗期间，患者在持续痛的基础上，突然出现的短暂而剧烈的疼痛，疼痛发作频繁、持续时间短、不可预测、与原来的慢性疼痛无必然联系。偶发性疼痛（Incidentpain）：也称为活动相关性疼痛。是爆发性疼痛的一种，主要与某些特殊的活动相关，如进食、排泄、翻身、走路等。疼痛的分类（三）根据疼痛性质，疼痛分为：钝痛：酸痛、胀痛、闷痛。锐痛：剌痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛、暴裂样痛、钻顶样痛。其它描述：跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等。疼痛的分类（四）根据疼痛的部位，疼痛分为：广义讲可分为躯体痛、内脏痛和心因痛三大类。其中按躯体解剖定位又可分头痛、颌面痛、颈项痛、肩背痛、胸痛、上肢痛、腹痛、腰骶痛、盆痛、髂髋痛、下肢痛。疼痛评估

疼痛不像其他四项生命体征一样，有客观的评估依据，这要求医务人员对从病史采集、体格检查及辅助检查等方面收集的全部临床资料进行分析，对疼痛的来源、程度、性质等要素做出一个综合的判断。疼痛评估的基本原则-1相信患者的主诉疼痛是患者的主观感受，因此对于意识清醒的患者而言，疼痛评估的金标准是患者的主诉。医护人员应鼓励患者充分表述疼痛的感受和疼痛相关的病史。而对于儿童和一些无法自我表达疼痛的患者，应该鼓励家属和照顾者及时汇报，通过患者的表情、行为表现来评估疼痛。疼痛评估的基本原则-2全面评估疼痛参与疼痛治疗的医护人员还应注意综合评估疼痛的情况，在询问过程中可以按PQRST的顺序获得相关信息P–促发和缓解因素（provokingorprecipitatingfactors）Q–疼痛的性质（qualityofpain）R–疼痛的部位及范围（radiationofpain）S–疼痛的严重程度（severityofpain）T–疼痛的时间因素（timing），包括减轻或加重的时间，疼痛发作的时间，以及疼痛持续的时间疼痛评估的基本原则-3动态评估疼痛：在对患者进行初步疼痛评估以后，需要根据患者疼痛情况、治疗计划等实施动态常规的疼痛评估评估的时机：（1）患者主诉出现新的疼痛；（2）进行新的操作时；（3）在疼痛治疗措施达到峰值效果后；（4）对于一些长时间存在的疼痛，如慢性疼痛需要根据疼痛情况规律地进行评估。再评估的内容：（1）现在的疼痛程度、性质和部位；（2）过去24小时最严重的疼痛程度；（3）疼痛缓解的程度；（4）治疗方案实施中存在的障碍；（5）疼痛对日常生活、睡眠和情绪的影响；（6）疼痛治疗的不良反应。疼痛评估工具-10~10数字疼痛量表（NumericRatingScale，NRS）：此方法从0-10共11个点，表示从无痛到最痛，由患者根据自己的疼痛程度打分。此表便于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前是临床上应用较为广泛的量表。但此量表使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境中应用，有时会出现困难。疼痛评估工具-20-5描述性疼痛量表（VerbalRatingScale，VRS）：0级无疼痛（NoPain）1级轻度疼痛（MildPain）：可忍受，能正常生活睡眠2级中度疼痛（Moderatepain）：轻微干扰睡眠，需用镇痛剂3级重度疼痛（Severepain）：干扰睡眠，需用镇痛剂4级剧烈疼痛（VerySeverepain）：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级无法忍受（Worstpossiblepain）：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位注：此量表容易被患者理解，但精确度不够，有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分。疼痛评估工具-3视觉模拟评分量表（VisualAnalogueScale，VAS）：在纸上画一条粗直线，通常为10cm，在线的两端分别附注词汇，一端为“无痛”，另一端为“最剧烈的疼痛”患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度无痛最剧烈的疼痛从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。刻度较为抽象，较不适合于文化程度较低或认知损害者。00疼痛评估工具-4长海痛尺:它保留了0-10和0-5两个常用痛尺的功能和优点；解决了单用0-10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题；解决了单用0-5痛尺评估时的精度不够的问题。目前该痛尺得到了国内外专家的认可，并在临床上得到广泛应用疼痛评估工具-5Wong-Banker面部表情量表：该方法1990年开始用于临床评估，是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的,疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱这种评估方法简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。疼痛评估的记录

护士应对所有住院患者进行评估并记录于入院评估单中。对于有疼痛的患者，护士应将疼痛评估和给予的相应措施记录在护理记录单或疼痛护理记录单中。因疼痛已被正式定义为第五生命体征，所以近年来有专家建议将疼痛评估结果记录于体温单上，并将传统的体温单更名为生命体征记录单，目前此研究在临床得到了推广应用。护士在疼痛管理中的作用

近年来欧美国家的疼痛研究发生了两次转变：一是从疼痛控制转变为疼痛管理；二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式(nurse-based,anaesthetist-supervisedmodel)，护士在疼痛管理中的独特的关键作用正日益显现出来。一、护士是疼痛状态的评估者在治疗和照护过程中，护士与患者接触的时间最多，往往最先了解患者各种不适症状。目前，在一些发达国家的医院内，对患者镇痛的评价首先依赖于护士的观察评估和记录。二、护士是镇痛措施的落实者在临床工作中，护士是镇痛措施的实施者。护士根据医嘱执行药物镇痛方法或者在自己的职权范围内运用一些非药物的方法为患者镇痛。三、护士是其他专业人员的协作者护士对患者的疼痛评估记录可为医生诊断治疗提供重要的参考材料。护士参与疼痛治疗方案的制定和修订，以确保其合理性和个体化。疼痛专业护士除了协助医师完成各种常规治疗外，还要配合医生完成一些特殊镇痛操作，如神经阻滞。四、护士是患者及家属的教育者和指导者美国《癌症疼痛治疗临床实践指南》中指出：“在医务人员的治疗计划中，应包括对患者和家属进行疼痛及其治疗方面的教育”。护士负责患者及家属疼痛相关知识的宣教，教育他们如何应用疼痛评估工具、如何表达疼痛，让那些不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现不良反应的患者解除疑虑和担忧，保证疼痛治疗的有效性，同时指导患者进行疼痛的自我管理。五、护士是患者权益的维护者护士作为患者最密切接触者，要协助患者进行利弊分析，选择适合的镇痛措施。同时应承担疼痛管理质量的保证和促进的职责，在镇痛效果保证和镇痛措施使用的安全等方面，及时动态地进行监测，使患者的疼痛管理达到满意的状态。护理功能--------指导患者正确用药A评估患者对疼痛治疗的依从性(Examples)评估患者对疼痛治疗的误区评估患者对疼痛治疗的顾虑和担忧-忍受?成瘾？依赖？耐药？副作用？来源？经济？宣教澄清概念,消除顾虑，正确用药预防和处理药物不良反应疼痛治疗的基本原则与方法疼痛的规范化处理疼痛治疗的常用药物

疼痛治疗的其他方法一、什么是规范化疼痛处理？规范化疼痛处理（goodpainmanagement）是近年来倡导的镇痛治疗理念。强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。二、疼痛的规范化处理原则是什么？一）明确治疗目的缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善。（二）疼痛的诊断及评估掌握正确的疼痛评估方法；定期再评估疼痛。（三）规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。药物治疗是疼痛治疗最基本、最常用的方法。选用药物治疗疼痛疾患时，多种药物的联合应用、多种给药途径的交替使用可取长补短，提高疗效。但在药物选择上应予以重视，避免盲目联合用药，力争用最少的药物、最小的剂量来达到满意的镇痛效果。（四）要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时才考虑处理。疼痛治疗的常用药物-1

阿片类镇痛药：

又称为麻醉性镇痛药，它能提高患者的痛阈从而减轻或消除疼痛，一般不产生意识障碍，除非大剂量可产生睡眠或麻醉，常见的阿片类镇痛药有：

吗啡、可待因、哌替啶、芬太尼、盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）、硫酸吗啡缓释片（美施康定）、疼痛治疗的常用药物-2

非阿片类镇痛药包括水杨酸类、丙酸类、乙酸类、喜康类和吡唑酮类等，其中主要是非甾体类抗炎药(NSAIDs)、中枢性镇痛药和其他类型的镇痛药等

，常见的代表性药物及新药：阿司匹林、醋氨酚（扑热息痛）、保泰松、吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、酮咯酸、环氧合酶-2抑制药（COX-2inhibitor）、曲马多疼痛治疗的常用药物-3

辅助类药物抗抑郁类药抗惊厥类药

皮质激素类药非药物疗法创伤性疗法：放疗、麻醉技术、神经外科技术、外科手术等。物理疗法：冷、热、干、湿疗法、经皮电刺激。心理社会干预：松弛、节律呼吸、分散注意力、指导意向、催眠疗法、信息交流、病人教育、集体咨询等。给药护理护理的一般程序

疼痛评估疼痛的一般情况心理社会评估体格检查问题目标护理给药护理非药物疗法舒适护理评价止痛效果疼痛缓解情况控制药物副作用癌痛的特点疼痛是肿瘤病人最常见的症状之一，也是易被医护人员忽视的一个症状。癌症疼痛是一种多维体验，它表现为病理情况下引起的躯体不适，病人对疼痛强度和性质的主观感受，疼痛对情绪的影响，病人对疼痛的认知、行为方式以及社会文化因素等方面。肿瘤专科护士在在保证疼痛治疗顺利进行及缓解由疼痛带来的痛苦方面起着至关重要的作用。

临床癌痛控制不良的原因医生——态度；用药护士——态度；知识患者及家属——观念；误区/顾虑药物来源-评估注意事项

最重要的------------------1.病人的自我汇报

---------------2.病人的家庭成员或其他主要照顾者

-------3.行为表现如面部表情身体动作、哭泣

最不重要的------------4.测量生命体征如呼吸变化

评估内容一般情况：部位、强度、性质、频率、加重和缓解的因素、相关治疗评估疼痛引起的情绪改变：焦虑、淡漠、抑郁、无助感、自杀倾向、失控感评估病人对疼痛治疗的态度区别麻醉性止痛药物的生理依赖性、药物耐受性和成瘾性评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的作用

1.给药途径-慢性，急性3.给药时间-Bytime控释制剂

As-needed即释制剂2.选择止痛药-止痛药用药知识回顾三阶梯止痛疗法的基本原则

口服给药：镇痛药最好的给药途径是口服按时给药：即按照规定的间隔时间给药按阶梯给药：根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药个体化给药：阿片类药物没有标准剂量，凡是能使疼痛缓解的剂量就是正确剂量注意具体细节：注意观察其反应，及时恰当地预防、处理不良反应便秘恶心、呕吐镇静尿潴留中枢神经系统毒性……止痛药物不良反应护理舒适护理

提供良好的睡眠环境居室环境适当安排家属陪伴癌痛患者口服止痛药护理要点（1）正确评价癌痛程度尽可能口服给药为患者和家属提供情感支持告知患者及家属总会有可行的办法来充分地控制疼痛和其他令人烦恼的症状NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.2008癌痛患者口服止痛药护理要点（2）首次使用阿片类药物应从低剂量开始,逐渐增加剂量1如果疼痛评分在4分以上,或疼痛缓解的时间缩短,应考虑增加剂量1按时给药（缓控释制剂）,如出现爆发痛给即释制剂1控/缓释制剂整片吞服,不得嚼碎2

1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.20082.何文富，中国药业，2006，15（17），20~21癌痛患者口服止痛药护理要点（3）首次用阿片类药物或明显加量时,注意观察镇静程度用药期间每天评估患者24小时平均疼痛强度和爆发痛强度和次数随时评价止痛效果及不良反应程度如患者伴有情绪抑郁或睡眠障碍,建议加用辅助药物

1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.20082.何文富，中国药业，2006，15（17），20~21影响癌痛治疗的因素－患者及家属缺乏癌痛治疗知识担心阿片类药物成瘾、不良反应等担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力不报告疼痛及不愿接受镇痛治疗误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治疗不愿告诉医生止痛治疗无效认为疼痛需要忍受我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001患者教育护士在评估疼痛、指导患者正确用药。宣教消除患者的顾虑，提高其在疼痛控制中的依从性中起到非常重要的作用护士对疼痛控制知识的知晓情况以及对疼痛治疗的态度将直接影响疼痛控制的效果解释疼痛的原因、预防疼痛的目和意义，及如何选择镇痛的方法纠正患者及家属对癌痛治疗易成瘾的错误认识患者教育需向患者及家属传达的信息疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何益处疼痛大都可以通过口服药物得到很好的控制如果这些药物无效，还有很多其他选择吗啡和类吗啡药物经常用于缓解疼痛将疼痛状况及不良反应及时告知医师和护士评估:掌握疼痛评估原则教会患者正确使用疼痛评估量表准确并连续记录患者的疼痛强度全面评估疼痛相关的护理问题护理:执行吗啡滴定试验指导患者正确用止痛药宣教消除患者的顾虑和担忧观察和处理止痛药物的不良反应实施非药物护理措施评价:及时评价疼痛缓解程度评价药物不良反应的程度及耐受情况总结了解和关注癌痛重要性癌痛药物治疗遵循WHO三阶梯止痛治疗原则准确的疼痛诊断和评估是前提规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键控制疼痛是医护人员的神圣职责，也是病人的基本权利

WeTreatCancerPatientOtherThanCancer！治疗癌症患者不应是简单的延长生命，而应该是让他们生活得更有意义。卫生部关于印发

《麻醉药品临床应用指导原则》的通知

由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量，

其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。卫医发[2007]38号

《处方管理办法》

第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；

控缓释制剂，每张处方不得超过15日用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。第六十三条本办法自2007年5月1日起施行。中华人民共和国卫生部令[2007]53号

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护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治