眼科常见疾病诊疗指南

眼科常见疾病诊疗指南第一节白内障一、先天性白内障【概述】本病为出生时或出生后第1年内发生的晶状体浑浊，是儿童常见的眼病，可为家族性或散发；可伴发其他眼部异常或遗传性和系统性疾病。其发生与遗传因素有关，常为常染色体显性遗传；也与环境因素有关，母亲孕期内特别头3个月宫内病毒性感染，应用某些药物，.暴露于X线，孕期内患有代谢性疾病，如糖尿病、甲状腺功能不足、营养和维生素极度缺乏等，均可使晶状体发生浑浊。也有一些病例病因不明。【临床表现】1.单眼或双眼发生。2.多数为静止性，少数出生后继续发展，有的直至儿童期才影响视力。3.根据晶状体浑浊的部位、形态和程度进行分类。比较常见的有:(1)前极白内障：晶状体前囊膜中央局限性浑浊，多为圆形，大小不等。可伸入晶状体皮质内，或表面突出于前房内。多为双侧。对视力影响不大。(2)后极白内障：晶状体后囊膜中央局限性浑浊，边缘不齐，可呈盘状、核状或花萼状。多为双眼发生。少数为进行性。对视力有一定影响。(3)冠状自内障：晶状体皮质深层周边部有圆形、椭圆形、短棒状、哑铃状浑浊，呈花冠状排列。晶状体中央部及周边部透明。双眼发生。静止性。很少影响视力。(4)点状白内障：晶状体皮质有白色、蓝色或淡色细小点状浑浊。发生在出生后或青少年期。双眼发生。静止不发展。一般不影响视力。(5)绕核性自内障：数层浑浊位于透明晶状体核周围的层间。各层之间仍有透明皮质间隔。最外层常有“V”字形浑浊骑跨在浑浊带前后。常为双眼发生，静止性。视力可明显减退。(6)核性白内障：晶状体胚胎核和胎儿核均受累，呈致密的白色浑浊，但皮质完全透明。多为双眼发病。瞳孔缩小时视力障碍明显，瞳孔散大时视力显著增加。(7)全白内障：晶状体全部或近于全部浑浊，有时囊膜增厚、钙化，皮质浓缩。可在出生时已经发生，或出生后逐渐发展，至1岁内全部浑浊。多为双眼发生。视力障碍明显。(8)膜性白内障：前、后囊膜接触机化，两层囊膜间可夹有残留的晶状体纤维或上皮细胞，呈厚薄不匀的浑浊。可单眼或双眼发生，视力损害严重。(9)其他少见的先天性白内障还有缝性白内障、纺锤形白内障和珊瑚状白内障。4.一些患者合并其他眼病或异常，如斜视、眼球震颤、先大性小眼球、视网膜和脉络膜病变、瞳孔扩大肌发育不良、晶状体脱位、晶状体缺损、先天性无虹膜、先天性虹膜和/或脉络膜缺损、瞳孔残膜、大角膜、圆锥角膜、永存玻璃体动脉等。【诊断要点】1.主要根据晶状体浑浊的形态和部位来诊断。为明确诊断，应针对不同情况选择一些实验室检查。【治疗方案及原则】1.治疗目标恢复视力，减少弱视和盲目的发生。2.对视力影响不大者，一般不需治疗，宜定期随诊观察。3.明显影响视力者，应尽早选择晶状体摘除术、晶状体吸出术、白内障囊外摘除术进行手术治疗。4.因风疹病毒引起的先天性白内障不宜过早手术，以免手术时可能使潜伏在晶状体内的病毒释放而引起虹膜睫状体炎，而炎症有可能引起眼球萎缩。5.无晶状体眼需进行屈光矫正和视力训练。常用的方法有：框架眼镜矫正，角膜接触镜、人工晶状体植入。人工晶状体植入一般最早在2岁时进行。二、发育性白内障【概述】发育性白内障是指先天性与成人型白内障的过渡类型，一般在出生后形成。浑浊多为一些沉积物的聚集，而并非晶状体纤维本身。因此.发育性白内障在形态上晶状体的纤维走行无关。【分类及临床表现】1.点状白内障细小圆点状浑浊散在分布于晶状体周边部皮质区域，在强光照射下呈白色、棕色或蓝色。有时浑浊可侵犯视轴区，在特殊情况下也可出现核性点状浑浊。点状白内障一般为静止性，不影响视力，但须注意与花冠状白内障合并存在的类型。2.花冠状白内障斑点状浑浊分布在晶状体周边部，环绕中心视轴区向心排列，形似花冠。每一片浑浊多呈扁盘状，灰白色、棕色或浅蓝色反光。病变一般静止不变，且不影响视力，除非浑浊侵犯视轴区或合并囊膜下浑浊。花冠状白内障一般发生在青春期，其发病率可高达25%。遗传方式为显性遗传。【诊断要点】根据浑浊多呈圆形或类圆形轮廓，其程度可随年龄加重，但进展相当缓慢，以及一般不影响视力等特点，可作出诊断。【治疗方案及原则】同先天性白内障。第二节结膜炎一、细菌性结膜炎(一)急性细菌性结膜炎【概述】细菌性结膜炎是细菌在结膜组织中繁殖而引起的炎症反应。急性细菌性结膜炎常见于春秋季，多数为散发性病例。病原体可来自于眼睑、泪道及角膜(内途径)，也可通过手一眼接触、性传播及接触镜等感染(外途径)。成人常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌及Koch_Weeks杆菌。儿童最常见的致病菌为嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌。近来条件致病菌感染增多，尤其表皮葡萄球菌感染应该引起注意。【临床表现】1．炎症潜伏期一般为1～3天。2．急性起病，症状重。3．结膜明显充血。4．结膜囊常有大量脓性和黏脓性分泌物。5．重症患者结膜有假膜形成，或伴有全身症状如发热、不适等。6．耳前淋巴结肿大者比较少见。【诊断要点】1.根据急性起病、症状和体征，可做出临床诊断。2.结膜囊分泌物细菌涂片和培养，有利于明确致病菌和指导选择敏感药物。【治疗方案及原则】1．以眼局部用药为主一般首选广谱、强效抗生素，如氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗生素。急性期采用频繁点药的方法，每1～2小时1次，连续滴用24～48小时，一般不超过48小时，之后根据病情减少次数。2．全身用药对儿童急性细菌性结膜炎或伴有免疫功能障碍的患者，需要根据炎症程度给予口服抗菌药物。(二)超急性细菌性结膜炎【概述】本病为发病极为迅速、传染性极强、对组织破坏性很大的化脓性结膜炎，应以急诊处理。最常见的致病菌是淋病奈瑟球菌，脑膜炎奈瑟球菌较为少见，葡萄球菌或链球菌偶见。新生儿主要经产道感染，成年人主要通过性传播而感染。【临床表现】1．新生儿超急性结膜炎(1)发病极为迅速，常在出生后2～3天发病。(2)结膜重度充血，水肿明显，结膜囊内大量黄色脓性分泌物(脓漏眼)。(3)常伴有眼睑水肿、耳前淋巴结肿大。(4)角膜缘区浸润。如治疗不及时，可迅速发生角膜环形脓疡，甚至角膜穿孔，导致眼内炎。(5)部分重症患儿可伴有全身其他部位感染或败血症。2．成人超急性结膜炎(1)潜伏期一般为2～3天。(2)单眼或双眼发病，病情发展极为迅速。(3)眼睑充血水肿，球睑结膜高度充血、水肿及假膜形成，结膜下可见点状出血。(4)结膜囊大量脓性分泌物(成人脓漏眼)。(5)多数患者伴有同侧耳前淋巴结肿大，甚至淋巴结脓肿。(6)严重者可累及角膜。【诊断要点】1．根据病史和急性起病的特点、症状和体征，可做出临床诊断。2．须做结膜囊分泌物细菌培养，以便明确病因，诊断和指导选择敏感药物。【治疗方案及原则】1．局部治疗(1)首先用生理盐水或1/10000高锰酸钾溶液彻底冲洗结膜囊，尽量冲净分泌物。(2)眼部滴用抗菌药物滴眼液，常用5000~10000U/ml青霉素溶液，或0.1％利福平、0.25％氯霉素滴眼液及红霉素或四环素眼膏。2．全身治疗新生儿给予青霉素或头孢三嗪(菌必治)治疗，一般连续7天。成人患者给予大剂量青霉素G肌内注射，或用头孢噻肟钠，或用头孢曲松，疗程一般在5～7天。3．怀疑伴有沙眼衣原体感染者，可给予口服四环素(儿童避免使用)、红霉素、强力霉素及阿奇霉素治疗。4．患儿父母有淋球菌感染时，应及时给予相应的局部和全身治疗。(三)慢性结膜炎【概述】由多种因素引起的结膜组织慢性炎性病变，多为双眼患病。可分为感染性与非感染性两种，后者更为多见。常见的病原微生物有细菌[如葡萄球菌、摩一阿(Morax—Axenfeld)双杆菌等]和病毒(如腺病毒等)。环境中的各种理化因素刺激等，均可引起结膜慢性炎症。【临床表现】1．有眼痒、干涩、异物感、眼睑沉重及视物易疲劳等症状。2．睑结膜慢性充血，乳头增生。3．病程较长者结膜肥厚，有少量黏性分泌物等。【诊断要点】1．根据临床表现可做出诊断。2．辅以实验室检查，以便确定感染的病因。【治疗方案及原则】1．首先确定致病因素，加以去除或避免。2．对感染性炎症，可选用抗菌药物或抗病毒滴眼液治疗。3．与过敏相关的慢性炎症，可选用抗过敏或非甾体类滴眼液等治疗。二、衣原体性结膜炎(一)沙眼【概述】由沙眼衣原体感染所致。与眼病相关的衣原体为沙眼包涵体结膜炎衣原体，包括三个亚种：沙眼亚种(沙眼衣原体、包涵体结膜炎衣原体)、性病淋巴肉芽肿衣原体亚种和鼠肺炎衣原体亚种。【临床表现】1．初发感染多发生于儿童、青少年时期，常双眼受累。2．急性期患者有异物感、眼痒、流泪、黏性分泌物等。3．睑结膜大量滤泡形成，睑结膜充血，乳头增生，结膜呈绒布样外观。4．慢性期结膜肥厚，血管纹理模糊不清，形成结膜瘢痕。睑板肥厚变形，发生内翻倒睫。形成角膜血管翳及角膜小凹。5.临床分为三期(1)进行期：为活动期(Ⅰ期)，主要表现为睑结膜乳头增生和滤泡同时存在，上穹隆结膜组织模糊不清，发生角膜血管翳。(2)退行期(Ⅱ期)：自结膜瘢痕开始出现到大部分结膜瘢痕化，仅存在少许活动性病变。(3)完全结瘢期(Ⅲ期)：活动性病变完全消失，代之以瘢痕。无传染性。【诊断要点】1．1979年中华医学会眼科学分会制定的沙眼诊断依据：(1)上穹隆部和上睑结膜血管模糊充血，乳头增生或滤泡形成，或两者兼有。(2)用放大镜或裂隙灯检查可见角膜血管翳。(3)上穹隆部或上睑结膜出现瘢痕。(4)结膜刮片查见沙眼包涵体。在第1项的基础上，兼有其他3项中之一者可诊断为沙眼。2．发现典型的睑结膜乳头增生、滤泡形成及角膜血管翳时，即可诊断。3．早期结膜刮片检查包涵体或沙眼衣原体抗原的免疫检查，有助于明确诊断。4．对于上穹隆及眦角部结膜处充血、少量滤泡形成或少量乳头增生，能够排除其他结膜炎者，可诊断为疑似沙眼。【治疗方案及原则】1．抗生素治疗(1)眼部治疗：滴用0.1％利福平、0.25％氯霉素滴眼液，每日4次；夜间涂红霉素或四环素类眼膏，疗程10～12周。(2)全身治疗：急性或严重沙眼患者需全身抗生素治疗。成人口服四环素250mg，每日4次，或强力霉素100mg，每日2次，疗程3～4周。一次性服用阿奇霉素1g，作用可维持4周。孕妇、哺乳期妇女及7岁以下儿童忌用四环素，可服用红霉素或螺旋霉素。2．注意个人卫生，特别注意清洁脸部，可减少患沙眼的机会。3．注意环境卫生，可减少沙眼的发生。4．手术治疗睑内翻倒睫时，可采用内翻倒睫矫正术或电解毛囊术治疗倒睫。(二)包涵体性结膜炎【概述】本病为包涵体性结膜炎衣原体感染所致的结膜炎，主要以性接触及产道途径传播，潜伏期1-3周，多为双眼受累。根据患者年龄分为成人包涵体性结膜炎和新生儿包涵体性结膜炎两类。【临床表现】1.成人包涵性结膜炎(1)多为青年人。(2)潜伏期为3～4天。(3)双眼同时或先后感染。(4)初期表现为眼睑水肿，结膜充血、水肿，黏脓性分泌物，耳前淋巴结肿大。(5)睑结膜出现滤泡，以下睑穹隆部为主，结膜不留瘢痕，无角膜血管翳。2.新生儿包涵体性结膜炎潜伏期为5-14天。(2)多为双眼受累。(3)睑结膜明显充血、水肿，多量黏脓性分泌物，耳前淋巴结肿大。(4)睑结膜浸润增厚，乳头增生。(5)周边角膜可以累及。(6)可伴有呼吸道感染、肺部感染、中耳炎等，重者可危及生命。【诊断要点】1.根据病史及临床表现可以诊断。2.结膜刮片查包涵体，可有助于病因诊断。【治疗方案及原则】1.局部药物治疗0.1％利福平滴眼，晚上涂红霉素或四环素眼膏或红霉素眼膏。2．全身治疗成人口服四环250mg，每日4次，或强力霉素100mg，每日2次，疗程3周。孕妇、哺乳期妇女可服用红霉素250mg，每日4次，共2周。应注意对成人患者的性伙伴及新生患儿的母亲进行检查与治疗。三、病毒性结膜炎(一)急性出血性结膜炎【概述】本病系国家法定的丙类传染病，特点为传染性强、人群普遍易感、常造成大范围暴发流行。主要通过接触传染。病原体为新型肠道病毒70和科萨奇病毒A24变种。【临床表现】1．多发于夏、秋季，起病急，一般会在感染后数小时至24小时内发病，双眼同时或先后起病。2．眼部出现畏光、流泪、眼红、异物感和眼痛等症状。3．眼睑充血水肿，睑、球结膜重度充血，常伴有结膜下点状或片状出血。4．睑结膜多有滤泡形成，可有假膜形成。5．中、重度患者可出现角膜上皮点状病变。6．多数患者有耳前淋巴结或颌下淋巴结肿大、触痛。7．少数患者可有全身发热、乏力、咽痛及肌肉酸痛等症状。个别患者可出现下肢轻瘫。【诊断要点】根据急性滤泡性结膜炎症状、显著的结膜下出血、耳前淋巴结肿大，即可诊断。【治疗方案及原则】1．可滴用抗病毒滴眼液。2．对有角膜上皮病变的患者，给予人工泪液及促进上皮细胞修复的药物。3．为预防继发感染，可滴用抗菌药滴眼液。4．患者应进行适当隔离，禁止进入公共浴池及游泳场。5．发现本病应及时向卫生、防疫部门做传染病报告。(二)流行性角结膜炎【概述】本病为腺病毒引起的急性传染性结膜炎，可呈流行发病，也可为散发，起病较迅速，双眼发病，常侵犯角膜。病原体为腺病毒，有10个血清型，以8型为主，通过接触途径传播。【临床表现】1．急性发病，潜伏期为5～12天。2．刺激症状明显，结膜中、重度充血，并有大量滤泡形成。3．严重时眼睑水肿，结膜水肿及假膜形成。4．极少有结膜下出血，耳前淋巴结多肿大、压痛。5．常见有角膜上皮及上皮下点状浑浊和浸润。6．儿童患者常伴全身症状，如发热、乏力、腹泻、咽痛等。【诊断要点】1．急性起病。2．明显的结膜充血、水肿。3．角膜上皮及上皮下浸润浑浊。4．耳前淋巴结肿大【治疗方案及原则】1．目前尚无明确有效的治疗药物，以支持疗法为主。2．可试用干扰素滴眼液、病毒灵滴眼液治疗。3．应用人工泪液及促进角膜上皮愈合的药物。4．患者应进行适当隔离，禁止进入公共浴池及游泳场。免疫性结膜炎(一)春季卡他性角结膜炎【概述】本病是一类反复发作的免疫性结膜炎。可有明显的季节性，春季发作，秋冬季缓解。患者年龄多为11～20岁，一般病程在2～10年，有自限性。男性多于女性，一般潮热地区高发。发病与免疫反应有关，但常难于确定过敏原。【临床表现】1．持续眼痒。角膜受累时畏光、流泪、异物感。2．睑结膜充血，结膜乳头增生，典型的乳头呈卵石样，有黏液性丝状分泌物。3．角膜病变为浅层点状角膜炎，少数患者可发生盾形角膜溃疡。4．临床上可分为三型，即睑结膜型、球结膜型及混合型。【诊断要点】1．根据症状和体征即可诊断。2．进行结膜刮片细胞学检查，如发现嗜酸性粒细胞有助于确诊。【治疗方案及原则】1．尽量避免接触致敏原。2．眼部滴用抗过敏眼药。3．对于重度患者，可滴用糖皮质激素滴眼液，如1％泼尼松龙和0.1％氟美松龙，但须注意用前详细检查角膜情况，有角膜上皮缺损者慎用，一般疗程不宜超过2周。(二)泡性角结膜炎【概述】泡性角结膜炎是微生物尤其是葡萄球菌和结核菌蛋白抗原引发的结膜Ⅳ型变态反应。儿童及青少年多见，常为单眼发病。【临床表现】1．临床上可分为泡性结膜炎和泡性角结膜炎。2．眼磨痛、异物感。3．球结膜单个或多个结节形成，红色或灰红色，大小为1～4mm，局部充血。结节可累及浅层巩膜，引起浅层巩膜炎。4．泡性角结膜炎时，角膜缘出现粟粒样结节，并可形成溃疡。【诊断要点】根据临床表现即可诊断。【治疗方案及原则】糖皮质激素滴眼液局部治疗为主。同时给予利福平滴眼液等抗菌药滴眼液。全身可给予A、B族维生素及钙剂治疗。(三)过敏性结膜炎【概述】本病也称为季节性结膜炎，大多始于儿童期，男性居多，部分患者同时伴有过敏性鼻炎。由局部用药或接触化学物质引起的过敏性结膜炎，起病迅速，有明确接触史，称为药物过敏性结膜炎或接触性结膜炎。【临床表现】1．反复眼痒，可有季节性。2．眼睑及球结膜轻度水肿，上睑结膜有细小的乳头增生。3．角膜一般不受影响。【诊断要点】根据病史、症状与体征即可诊断。2．结膜刮片细胞学检查嗜酸性粒细胞，可帮助确定诊断。【治疗方案及原则】1．消除过敏因素。2．眼部滴用抗过敏滴眼液。滴用糖皮质激素滴眼液，如1％泼尼松龙或0.1％氟美松龙，主要用于重症患者。(四)特应性角结膜炎【概述】患者以30~50岁居多，男性常见，病程迁延。多数患者有特应性皮炎家族史，常伴有湿疹样皮肤改变。【临床表现】1．眼痒、眼涩、眼睑沉重感。2．眼睑慢性湿疹。3．睑结膜充血或结膜水肿苍白，结膜囊常有黏性分泌物。4．常有角膜上皮性病变或角膜溃疡形成。5．少数患者并发白内障或并发葡萄膜炎，病程进展可出现圆锥角膜。【诊断要点】根据临床症状和体征即可诊断。【治疗方案及原则】1．眼部以生理盐水洗眼，冷敷。2．眼部滴用抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体类抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂。3．重症患者可口服阿司咪唑或氯雷他定减缓症状。(五)巨乳头性结膜炎【概述】本病是由于机械刺激(如角膜接触镜、义眼及角结膜暴露缝线等)以及对蛋白抗原的变态反应所致的结膜炎症病变。【临床表现】1．不同程度的眼痒。2．睑结膜充血。3．睑结膜巨乳头增生，伴有丝状黏液性分泌物。【诊断要点】1．根据病史及典型的结膜巨乳头增生即可诊断。，2．结膜刮片查见嗜酸性粒细胞，有助于诊断。【治疗方案及原则】1．同春季卡他性角结膜炎。2．配戴角膜接触镜、义眼者应停止使用。有角结膜缝线时应予拆线处理。(六)自身免疫反应性结膜炎=1\*ROMANISjgren综合征【概述】本病为累及多系统的疾病，除全身结缔组织病外，主要表现为角结膜干燥和口腔黏膜干燥。患者以中年女性为多，病变呈慢性进行性过程。分为原发性和继发性两类。前者有角结膜干燥和口腔干燥；后者除角结膜干燥和口腔干燥外，同时伴有全身结缔组织病，最常见的为类风湿病。【临床表现】1．眼干涩。2．泪膜破裂时间异常(<10秒)。3．Schirmer试验结果异常(<10mm/5min)。结膜、角膜上皮荧光素和孟加拉红染色阳性。部分患者可出现边缘性角膜病变。【诊断要点】1．主要依据角结膜干燥、口腔干燥及全身结缔组织病的临床表现。2．血清学检查类风湿因子、狼疮细胞因子、抗核抗体多数阳性。【治疗方案及原则】1．治疗全身系统性疾病。2．眼部以人工泪液治疗为主。3.有角膜上皮性病变时，可加用促进上皮恢复的药物。Ⅱ结膜类天疱疮【概述】结膜类天疱疮为慢性特发性皮下及黏膜病变，多见于60岁以上的老年人，女性多于男性，临床特征为反复发作的表皮下水疱，并有瘢痕形成。80％的患者眼部会受累，1/3的患者有结膜病变，并导致一系列并发症。【临床表现】1．皮肤病变发生在肢体皮肤的散在性、复发性水疱，一般不形成瘢痕。2．黏膜病变在口腔、上呼吸道、上消化道及尿道等黏膜出现多发性水疱，溃疡形成，愈合后瘢痕形成导致腔道狭窄。3．眼部病变常双眼受累，初期乳头增生，结膜下水疱形成。水疱破溃导致结膜溃疡，形成瘢痕，产生结膜囊狭窄、睑球粘连，甚至眼睑闭锁。4．结膜类天疱疮的眼部主要并发症干眼症、睑内翻倒睫、睑球粘连、眼睑闭锁、角膜感染及角膜新生血管形成，部分患者可并发青光眼。【诊断要点】1．根据全身皮肤黏膜和眼结膜的典型临床表现可诊断此病。2．组织病理学检查有助于明确诊断。【治疗方案及原则】1．局部皮肤黏膜及结膜病变以糖皮质激素治疗为主。2．及时治疗角膜和眼睑部位的并发症。3．全身病变广泛者应全身给予糖皮质激素治疗。Ⅲ．Stevens—Johnson综合征【概述】本病又称为黏膜一皮肤一眼综合征，常伴有全身中毒症状。患者多为青年人，女性多于男性，大部分有药物或感染等诱发因素。【临床表现】1．起病迅速，常有服用抗生素或抗炎药物或肺炎支原体及单纯疱疹病毒感染病史，多伴有全身症状。2．肢体甚至躯干皮肤出现对称性红斑、水疱甚至大疱形成，部分愈合后形成瘢痕。3．黏膜水肿，出现糜烂出血、水疱及浅层溃疡形成，可导致继发性感染。4．眼部病变主要为结膜乳头增生、假膜及结膜瘢痕形成。眼部并发症有角膜上皮角化、睫毛乱生、干眼症及角膜溃疡等。【诊断要点】1．根据病史、皮肤、黏膜及眼部的典型表现诊断。2．组织病理学检查有助于诊断。【治疗方案及原则】1.参见结膜类天疱疮。2．患者应避免诱发因素的再次接触。第三节泪道病一、泪道阻塞【概述】先天因素、创伤、烧伤、炎症粘连、异物、肿瘤或手术后瘢痕等均可造成泪道阻塞，可发生于泪点、泪小管、泪囊、鼻泪管等部位。【临床表现】1.流泪由于流泪可造成内眦部皮肤潮红、粗糙，甚至出血、糜烂。2.常伴有慢性结膜炎、湿疹性皮炎、下睑外翻。3.泪道冲洗不通或不畅，冲洗液反流，甚至有分泌物或脓性分泌物。【诊断要点】根据临床表现及冲冼泪道的结果，可以明确诊断。【治疗方案及原则】1.泪小点阻塞可用泪点扩张器反复扩大泪小点，若无效可行泪小点切开成形术。2.泪小管阻塞先滴用抗生素滴眼液后用泪道探针探通，开始时可用较细的探针，以后逐渐使用粗的探针，直到泪小管通畅。必要时泪小管内留置塑料管支撑，保留3个月。3.泪囊鼻泪管狭窄阻塞在滴用抗生素滴眼液后用泪道探针探通，开始时可用较细的探针，以后逐渐使用较粗的探针，直到泪管通畅。或采用激光泪道疏通术治疗。如仍无效可再次激光治疗疏通，通畅后留置硅胶管3~4个月。伴有慢性泪囊炎者可行泪囊鼻腔吻合术。二、泪小管炎【概述】主要是由于细菌、真菌或病毒从结膜囊下行或泪囊炎上行感染泪小管所致，常与泪囊炎同时存在，单独发生者少见。常见的是沙眼性和真菌性泪小管炎。【临床表现】1.流泪、眼红，有分泌物，上睑或下睑鼻侧轻触痛。2.泪小点发红、凸起，泪小管周围皮肤发红。3.压迫泪囊区时，有黏液脓性分泌物或结石从泪小点溢出。4.可发生局限于鼻侧的复发性结膜炎。5.用泪道探针探测泪小点时有沙砾感。【诊断要点】1.根据病史和临床表现可以诊断。2.为确定致病菌需进行涂片或细菌培养。【治疗方案及原则】1.去除堵塞泪小管的结石。先在裂隙灯下试行挤压，促使结石从泪小点排出。如要彻底清除泪小管结石，则应行泪小管切开术。2.应用抗生素滴眼液冲洗泪道。3.涂片或细菌培养发现有细菌者，应用敏感的抗生素滴眼液滴眼，每日4~6次。如果是真菌感染，以1:20000制霉菌素滴眼，每日3次；或用相同浓度的药液每周冲洗泪小管数次。如果是单纯疱疹病毒感染，可用阿昔洛韦滴眼液，每日4~6次，持续数周。4.热敷泪小管区，每日3次。5.如有大量脓液时，需进行泪小管切开治疗。三、慢性泪囊炎【概述】慢性泪囊炎是由于鼻泪管狭窄或阻塞，致使泪液潴留于泪囊内，伴发细菌感染所致。常见的致病菌为肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌等。多见于中老年女性。其发病与沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等有关。【临床表现】1.泪溢，并有黏液或脓性分泌物自泪小点溢出。2.挤压泪囊区有分泌物溢出，该区可有局部肿胀、轻度压痛或无明显压痛；泪小管阻塞者有时可扪及囊性肿物，即黏液性囊肿。3.冲洗泪道不通畅，并有黏液或脓性分泌物反流。4.可见结膜充血，下睑皮肤出现湿疹。5.X线泪道造影可了解泪囊的大小及阻塞部位。【诊断要点】根据病史及临床表现可以明确诊断。【治疗方案及原则】1.眼部滴用抗生素滴眼液，每日4~6次。滴药前应先挤出分泌物。2.可用生理盐水加抗生素滴眼液冲洗泪道，每周1~2次。3.在上述治疗的基础上，待泪囊冲洗于净后可用泪道探针试行探通鼻泪管，或采用激光泪道疏通治疗。4.上述治疗无效时可行手术治疗，常采用泪囊鼻腔吻合术或鼻内镜下鼻腔泪囊造口术。若患者高龄或有泪囊鼻腔吻合术的禁忌证时，可改行单纯泪囊摘除术。四、急性泪囊炎【概述】急性泪囊炎大多是在慢性泪囊炎的基础上发生的，与致病细菌毒力强或与机体抵抗力弱有关。最常见的致病为链球菌。【临床表现】1.患眼充血、流泪，有脓性分泌物。2.泪囊区红肿、坚硬、疼痛、压痛明显。3.炎症可扩展到眼脸、鼻根和面额部，甚至会引起泪囊周围疏松结缔组织炎。4.耳前淋巴结肿大。严重时出现畏寒、发热等全身不适。5.数日后红肿局限，出现脓点，脓肿可穿破皮肤，脓液排出后炎症减轻。6.有时可形成泪囊瘘管，经久不愈，泪液长期经瘘管溢出。7.外周血中性粒细胞计数升高。【诊断要点】根据慢性泪囊炎病史、突然发病和泪囊部急性炎症表现，可以明确诊断。【治疗方案及原则】1.眼部滴用抗生素滴眼液，每日6~8次。全身静脉点滴或口服敏感的抗生素。2.局部热敷。3.若有脓肿形成，可局部切开引流，放置橡皮引流条。4.待急性炎症完全消退后，行泪囊鼻腔吻合手术。第四节内斜视一、先天性内斜视【概述】先天性内斜视为生后6个月内发病，一般不合并明显屈光异常，如双眼交替出现斜视则无弱视。单眼性斜视可合并弱视。由于双眼视野交叉。可以有假性外展限制。先天性内斜视可以合并下斜肌亢进、DVD、眼球震颤等。【临床表现】1.生后6个月内发病。2.无明显屈光异常。3.单眼性斜视可合并弱视。4.斜视度数较大。5.假性外展限制，娃娃头实验可以排除。6.可以合并下斜肌亢进、DVD、眼球震颤等。【诊断要点】1.依据病史。2.对婴幼儿视力的检查重在定性，确定是否有一单眼弱视及注视能力。3.睫状肌麻痹下验光。4.眼底检查排除先天性异常。5.眼球运动检查确定是否合并下斜肌亢进、DVD、眼球震颤等。【治疗方案及原则】1.排除单眼弱视，如有单眼弱视，需先行治疗至双眼视力平衡。2.先天性内斜视需手术治疗。3.合并下斜肌亢进和DVD者，手术设计时应给予相应的考虑。4.手木后应保留10°微小内斜，以利建立周边融合和粗立体视。二、共同性内斜视(一)调节性内斜视【概述】调节性内斜视分为屈光性调节性内斜视和高AC/A型调节性内斜视。屈光性调节因素出现在2岁半左右，个别也可以出现在1岁内。有些患者可由混合因素所引起。混合型调节性内斜视为屈光性调节性内斜视与高AC/A型内斜视合并存在的病例。【临床表现】1.屈光性调节性内斜视(1)有中度或高度远视性屈光不正。(2)去调节可以矫正眼位。去调节方法包括药物或光学两种方法，即睫状肌麻痹剂散瞳或配戴合适的矫正眼镜可以矫正眼位。(3)合并或不合并弱视。(4)眼球运动无明显限制。2.部分调节性内斜视(1)有中度或高度远视性屈光不正。(2)去调节可以部分矫正眼位，即散瞳或戴镜后内斜度数减少，但不能完全矫正。(3)合并或不合并弱视。(4)眼球运动无明显限制。3.高AC/A型调节性内斜视(1)看近时比看远时斜视度≥15°，看远时可以为正位。(2)可以合并远视性屈光不正。(3)少数患者在10岁后斜视有自愈趋势。(4)眼球运动无明显限制。4.混合型调节性内斜视(1)有远视性屈光不正。(2)戴镜后斜视度减少，看远减少明显，看近仍有较大度数的内斜视，看近时比看远时斜视度≥15°。【诊断要点】1.屈光性调节性内斜视(1)平均发病年龄为2岁半。(2)有中度或高度远视性屈光不正。(3)散瞳或戴镜可以矫正眼位。2.部分调节性内斜视(1)平均发病年龄为2岁半。(2)有中度或高度远视性屈光不正。(3)散瞳或戴镜斜视度数减少。3.高AC/A型调节性内斜视根据临床特点可以诊断。4.混合型调节性内斜视(1)戴镜后斜视度减少，提示有屈光性调节因素。(2)戴镜后看近时比看远时斜视度≥15°，说明有高AC/A因素。【治疗方案及原则】1.屈光性调节性内斜视(1)有弱视者先治疗弱视。(2)全屈光处方戴镜。(3)此类斜视不应当采用手术矫正。(4)一般每年重新验光一次，根据屈光变化决定是否调换眼镜，需要时可以提前验光。(5)调换眼镜时应满足视力和眼位正常。2.部分调节性内斜视(1)有弱视者先治疗弱视。(2)全屈光处方戴镜。(3)戴镜6~12个月后眼位不能完全矫正，非调节部分应手术矫正。(4)调节部分继续戴镜矫正。每年重新验光一次，并根据屈光变化决定是否调换眼镜，需要时可以提前验光。(5)调换眼镜时应满足视力和眼位正常。3.高AC/A型调节性内斜视(1)戴双光镜:全屈光矫正下加+1.5~+3D球镜。应定期复查。(2)缩瞳剂:局部形成药物性近视，减少中枢性调节，但不宜长期应用。(3)对合适的病例可以考虑双内直肌减弱手术。为减少对视远时眼位的影响，也可行内直肌后固定术。4.混合型调节性内斜视参见屈光性调节性内斜视和高AC/A型调节性内斜视。(二)非调节性内斜视【概述】内斜视的发生没有或很少有调节因素，散瞳或戴镜时眼位无明显改变。【临床表现】1.发病年龄较晚，常在2岁以后。2.没有明显调节因素。3.单眼斜视可合并弱视。【诊断要点】1.发病年龄较晚，无明显调节因素。2.眼球运动无明显限制。【治疗方案及原则】1.有弱视者先治疗弱视。2.双眼视力平衡后，应及时手术矫正眼位。第五节外斜视一、间歇性外斜视【概述】外斜视在婴幼儿较内斜视少见，但随年龄增加发病率逐渐升高。患者可由外隐斜进展为问歇性外斜视.也可以一发病即为间歇性外斜视。间歇性斜视根据视远、视近时斜视度的不同。临床可分为4种类型:1.基本型视远、视近时的斜视度基本相等。2.分开过强型视远时比视近时斜视度大于≥15°3.集合不足型视近时比视远时斜视度大于≥15°。4.假性分开过强型视远时斜视度明显大于视近时斜视度，但单眼遮盖1小时或双眼配戴+3D球镜后，视远、视近时的斜视度基本相等。【临床表现】1.强光下喜闭一眼。2.控制正位时有一定的双眼视功能。眼位偏斜时偏斜眼可以有抑制，保持正常的视网膜对应，没有或很少有弱视。3.无明显屈光不正，眼位偏斜与屈光不正无特殊联系。【诊断要点】1.可以发病较早，如1岁内出现，但发现较晚。2.眼斜频率随年龄增大逐渐增加。3.由于受融合控制斜视度数变化较大，疾病、疲劳及充分破坏融合时斜视度暴露充分。【治疗方案及原则】1.以手术治疗为主，手术时机应掌握在双眼视功能受损前。提倡早期手术。2.集合训练可能有暂时效应，但不能矫正眼位，不要因集合训练而延误手术时机。手术前尤其不应进行集合训练，否则容易出现手术后过矫。二、恒定性外斜视【概述】恒定性外斜视较间歇性外斜视少见，可以生后即出现或由间歇性外斜视进展而来。外斜视不能控制，眼球运动无明显限制，合并垂直斜视者可能有斜肌异常。交替性外斜视时弱视不常见，单眼外斜视可以合并斜视性弱视。根据视远、视近时斜视度的不同，恒定性外斜视也像间歇性外斜视一样可分为基本型、分开过强型、集合不足型和假性分开过强型四种类型。【临床表现】1.外斜的程度变化较大，单一眼视力较差时，偏斜度数较大。2.经常为双眼交替偏斜，所以弱视不常见。合并屈光参差或单眼斜视时，可以出现弱视。3.5岁前出现眼位偏斜者可以有抑制存在，5岁后发病可以有复视存在。4.可以合并垂直偏斜。【诊断要点】1.外斜视恒定存在，眼位不能被融合机制控制。2.先天性恒定性外斜视常合并存在神经损害，应请神经科会诊。3.应进行屈光检查，以发现屈光参差或弱视。【治疗方案及原则】1.治疗以手术为主。2.单眼视力差者手术后眼位欠稳定，有时尚需二次手术。第六节眼睑与睫毛位置异常一、倒睫与乱睫【概述】倒睫是指睫毛向后生长，乱睫是指睫毛.不规则生长。两者都致睫毛触及眼球的不正常状况。凡能引起睑内翻的各种原因均能造成倒睫，如沙眼、睑缘炎、睑腺炎、睑外伤或睑烧伤等。乱睫也可由先天畸形所引起。【临床表现】1.倒睫多少不一，少的仅1~2根，多至全部睫毛受累。2.常有眼痛、流泪和异物感。3.睫毛长期摩擦眼球，导致结膜充血、角膜浅层混浊、血管新生、上皮角化和溃疡。【诊断要点】肉眼下检查即可发现倒睫或乱睫。【治疗方案及原则】1.如仅有1~2根倒睫，可用拔睫镊拔除。重新生长时，可予再次拔除。2.较彻底的治疗应采用电解法，破坏倒睫的毛囊，减少睫毛再生的机会。3.如倒睫较多，应予手术矫正，方法与睑内翻矫正术相同。或在手术显微镜下切开倒睫根部，清除毛囊。二、睑内翻【概述】睑内翻指眼睑特别是睑缘向眼球方向卷曲的位置异常。睑内翻和倒睫常同时存在。睑内翻分为三类:1.先天性睑内翻多见于婴幼儿，大多由于内眦赘皮、睑缘部轮匝肌过度发育或睑板发育不全所致。如果婴幼儿较胖，鼻梁发育欠饱满，可引起下睑内翻。2.痉挛性睑内翻多发生于下睑，常见于老年人，是由于下睑缩肌无力，眶隔和下睑皮肤松弛失去牵制眼睑轮匝肌的收缩作用，以及老年人眶脂肪减少、眼睑后面缺少足够的支撑所致。3.瘢痕性睑内翻上、下睑均可发生。由睑结膜及睑板瘢痕性收缩所致。最主要是由沙眼引起。此外，结膜烧伤、结膜天疤疮等病之后也可发生。【临床表现】1.先天性睑内翻常为双侧，痉挛性和瘢痕性睑内翻可为单侧。2.患眼有畏光、流泪、刺痛、眼睑痉挛等症状。3.睑板特别是睑缘部睑板向眼球方向卷曲。4.倒睫摩擦角膜，角膜上皮可脱落，荧光素弥漫性着染。5.如继发感染，可发展为角膜溃疡。6.如长期不愈，角膜可发生新生血管，并失去透明性，导致视力障碍。【诊断要点】根据眼睑改变和倒睫可以诊断。【治疗方案及原则】1.先天性睑内翻随年龄增长可自行消失，不必急于手术。如果患儿已5~6岁，睫毛仍然内翻，严重刺激角膜导致流泪增多时，可考虑行穹隆部-眼睑皮肤穿线术治疗。2.痉挛性睑内翻可行肉毒杆菌毒素局部注射。如无效可手术切除多余的松弛皮肤和切断部分眼轮匝肌纤维。如有结膜炎症，应加以控制。3.瘢痕性睑内翻必须手术治疗，可采用睑板楔形切除术或睑板切断术。三、睑外翻【概述】睑外翻指睑缘向外翻转离开眼球，睑结膜常有暴露，常合并睑裂闭合不全。睑外翻可分为三类:1.瘢痕性睑外翻系眼睑皮肤面瘢痕性收缩所致。2.老年性睑外翻仅限于下睑。发生原因为老年人眼轮匝肌功能减弱，眼睑皮肤及外眦韧带也较松弛，使睑缘不能