中大医院多重耐药菌预防与控制课件

多重耐药菌的监测与管理

基本概念天然耐药：固有抗药基因后天获得耐药：基因突变产生耐药性基因转移获得抗药性：医院内环境中很容易产生，是由于大量抗菌药物的使用引起的细菌高选择性的生存基本概念MDRO(多重耐药菌,Multidrug-ResistantOrganism)对3类抗生素耐药XDRO(广泛耐药菌,ExtensivelyDrug-resistant

Organism)对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗生素耐药PDRO(泛耐药菌,Pandrug-resistantorganism)对所有抗生素耐药*PDRMDRXDR非MDRFalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.常见的多重耐药菌•耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）

•耐万古霉素肠球菌（VRE）

•耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）

•耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）

•耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA）

•产ESBLs及产AmpC肠杆菌科细菌

•多重耐药结核杆菌（XTB）MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌常见MDROVRE耐万古霉素肠球菌Klebsiellapneumoniae(ESBL)产超广谱β-内酰胺酶的细菌(ESBLs）多重耐药铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌耐药结核分枝杆菌NDM-1耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）基本概念建议常规关注耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE），特别是耐碳青霉烯类抗菌药物 鲍曼不动杆菌（CR-AB），耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌(CR-PA)-根据指南判断标准：亚胺培南、美罗培南耐药铜绿假单胞菌：氨基糖苷类丁胺卡那霉素S妥布霉素S庆大霉素S碳青霉烯类亚胺培南R呋喃类呋喃妥因R酶抑制剂复合物哌拉西林/他唑巴坦S氨苄西林/舒巴坦R头孢类头孢他啶R头孢吡肟R头孢唑啉R头孢曲松R头孢替坦R氟喹诺酮类环丙沙星S左氧氟沙星S基本概念MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）判定为多重耐药菌。2006年以后CLSI说明将头孢西丁和苯唑西林同时用于检测金葡菌，二者之一为耐药，此时应报此菌对苯唑西林耐药。基因检测法常规实验室不容易做到基本概念耐药菌定植微生物培养发现耐药菌，但没有感染的临床症状，称耐药菌定植。如MRSA定植可以在鼻前庭、气管、皮肤、开放的伤口等部位发现耐药菌感染由耐药菌引起临床感染症状者，如发热、白细胞升高等。耐药菌可引起表皮感染、亦可引起深部组织感染如肺炎；重症感染者如血液感染可致死亡。基本概念耐药菌感染暴发

在短时间内，同种同源耐药菌引起的三例或以上的医院内感染病例，且在流行病学上如时间、空间和病人间有相关性。耐药菌传播

耐药菌的主要传播方式，主要通过接触传播，可以从定植或感染者传播给其他人。MRSA常常定植在鼻咽部，也可以通过咳嗽打喷嚏引起的飞沫传播。为什么会产生耐药菌？

自然界（非临床环境）中本来就存在大量的“天然耐药基因”，而人类对抗生素的滥用如同“筛选压力”，选择并进化这些整合有“耐药基因”的病菌，使得后者最终成为人类的噩梦——临床上的“耐药菌”。不合理使用抗菌药物

美国用于人类抗感染与农牧业应用各占50%，其中用于院内抗感染仅占20%，而社区却占了80%，滥用率为20%～50%；在农牧业中治疗性应用仅占20%，而预防和促生长应用却占了80%，滥用率为40%～80%，每年有4万死亡病例是由耐药菌所致。不合理使用抗菌药物

我国的滥用现象较美国更为严重，WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中30%～60%患者使用了抗菌药。WHO发出警告“滥用抗生素将使人类回到无抗生素时代”牛

C

牛

A

生物学家的感叹：

人类可能只是外来

生物，而微生物才

是地球的主人！

多重耐药菌的流行现状医院感染中MRSA的检出率:1975-1997Source:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramYearMRSA%医院内对万古霉素耐药的

肠球菌检出率：1989-1999*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System

Data,1989-1999.多重耐药菌引起的感染的

特点和类型MDRO引起的感染呈现复杂性、难治性等特点主要感染类型:

泌尿道感染伤口感染医院获得性肺炎导管相关血流感染等。多重耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：基因突变及耐药基因转移耐药菌传播增加：医护人员手病人间交叉医院间甚至社区传播2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，MRSA正在美国国内蔓延，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病2010年09月06日据日本媒体披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染超级细菌——多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。2010年8月11日，英国卡迪夫大学医学院蒂莫西沃什发表的一篇关于“NDM-1”的研究报告刊登在《柳叶刀-传染病》，继SARS、甲流后，引起全球媒体关注的公共卫生事件。多重耐药菌所造成的影响多重耐药菌所造成的影响患者治疗成功率降低，住院时间延长病死率增加，耐药菌感染病死率为11.7%

而一般感染病死率为5.4%治疗费用增加，耐药菌感染住院患者治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍。经济损失耐药菌愈演愈烈，

感染预防的价值越来越大！预防抗菌药物耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染1接种疫苗2拔除导管3针对性病原治疗4控制抗菌药物应用11隔离患者12遏制医务工作者传播5应用当地资料6专家会诊7治疗感染，而非污染8治疗感染，而非寄殖9严格掌握万古霉素应用指证10及时停用抗菌药物对超级细菌MRSA感染

的“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日中国的行动方案一、加强管理

（一）制定并落实MDRO感染管理的规章制度和标准操作规程（SOP）。（二）采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。（三）加强对医务人员教育和培训（患者与家属的教育往往被忽视）。二、预防与控制耐药菌的传播

（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌操作规程（四）加强清洁消毒工作（一）加强医务人员手卫生

最简单,最有效，最方便,最经济方法洗手洗手的六个指征接触病人前后，从同一患者污染部位移动到洁净部位穿脱隔离衣前后，摘除手套后进行无菌操作和侵入性操作前，接触清洁无菌物品前接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后接触患者周围环境及物品后处理药物或配餐前酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾酒精类手消毒液是卫生保健的标准为什么仅仅执行手卫生

不能有效控制多重耐药菌？（二）严格实施隔离措施标准预防标准预防+接触隔离（MDRO感染或定植患者）1.首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间,并在门上粘贴接触隔离标识2.隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。3.进行床边隔离时，在床栏上或床周粘贴接触隔离标识，以提醒工作人员以及家属。4.当实施床旁隔离时，床间距≥1m，有实际屏障；应先诊疗护理其他病人，MDRO感染患者安排在最后。接触隔离措施接触隔离措施5.相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等应当专人专用，轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品应当在每次使用后擦拭消毒。6.医护人员相对固定(包括护工和保洁人员)，减少人员进出。接触隔离措施7.如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。8.在该病人转送去其他科室时，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。9.接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。解除隔离解除隔离：临床症状好转或治愈、连续2次标本培养阴性（间隔大于24h）实际工作中很难做到，因大多数是定植菌，出院即视为解除隔离解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒接触隔离可能出现的问题

护理质量难以保证（普通病房）患者易出现抑郁和焦虑症状其他患者和家属可能不理解或有恐慌心理

（三）遵守无菌操作规程

严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌操作和标准操作规程。（四）加强清洁消毒工作诊疗环境的清洁、消毒工作医务人员和患者频繁接触的物体表面出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘床上用台灯床边便桶床架和控制器图片手频繁接触的物体表面，

是高度危险的！仪器消毒措施非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架等）应专用。不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在使用后必须用500mg/l有效氯溶液消毒。进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器使用后75%酒精进行擦拭消毒。环境及物体表面消毒措施病房应当使用专用的清洁和消毒用品对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和500mg/L有效氯溶液擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须用500mg/L有效氯溶液浸泡消毒处理。控制多重耐药菌的其他方法去除定植洗必泰擦浴如果采取感染控制措施，多重耐药菌仍然继续，应考虑采取停止收治患者措施，对环境进行彻底清洁、消毒和再评估三、合理使用抗菌药物

根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。手术期用药规范。临床抗菌药物处方审核制度定期提供关于抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析的最新情况加强感染病专家和临床药师会诊干预抗菌药物管理指南多学科方法：ID，药剂学，微生物学，流行病学

(未提及危重症监护)2个核心策略监测干预及反馈(A-I)处方限制及预先控制耐药(B-II)补充策略教育当地微生物学作为指导

(A-I)抗菌药物循环使用(C-II)抗菌药物顺序(BII)，联合治疗(C-II)降阶梯治疗(A-II)剂量优化(A-II)静脉口服序贯(A-III)DellitTHetal.ClinInfectDis2007;44:159-77.MDR或PDR超级细菌感染的

抗生素治疗铜绿假单胞菌联合≥2种敏感抗生素单用或联合使用粘菌素治疗（?PDR）鲍曼不动杆菌一种碳青霉烯类（亚胺培南）+舒巴坦联合粘菌素（亚胺培南）联合替加环素

（亚胺培南）

BontenMJetal.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.对抗菌药物合理使用的一些思考国家卫生行政部门的监管及支持医院药店患者：依从性不要迷信用药对社会大众的教育抗菌药物在畜牧业的应用医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。四、建立和完善对多重耐药菌的监测

加强对常见MDRO的目标性监测，逐步建立和完善主动筛查制度。确诊或高度疑似MDRO感染并使用限制性或特殊类抗菌药物的患者，微生物标本送检率≥5