泌尿系统疾病 肾小球疾病的临床诊疗

肾小球疾病

肾小球疾病刘秀丽蛋白尿:分类,常见原因。血尿:常见原因,肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别。肾小球疾病概述:原发性肾小球病的临床分类。急性肾小球肾炎:常见病因，诊断与鉴别诊断，治疗。慢性肾小球肾炎:临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗。肾病综合征:诊断与鉴别诊断，并发症，治疗。常考点考试重点，每年都有大量考题出现，且考得很细,需全面掌握。考纲要求一、肾小球疾病总论1.蛋白尿(1)定义蛋白尿是指尿蛋白持续>150mg/d,或尿蛋白/肌酐>200mg/g,或尿蛋白定性试验阳性。微量白蛋白尿是指尿白蛋白排泄量为30~300mg/d。大量蛋白尿是指尿蛋白>3.5g/d。(2)分类蛋白尿可分为生理性、肾小球性、肾小管性、溢出性、分泌和组织性蛋白尿5类。（见下图)注意:①在肾小管性蛋白尿中,β2微球蛋白为小分子量蛋白尿。②在慢性肾功能不全中,β2微球蛋白为大分子毒素。

大球小管；(3)诊断与鉴别①区分假性和真性蛋白尿尿液中混有较多血液、脓液、黏液均可导致假性蛋白尿。②尿蛋白定量尿蛋白定量一般留取24小时尿液标本进行检测。③确定尿蛋白分子类型尿蛋白电泳或尿系列蛋白检测有助于确定尿蛋白的分子量或分子类型。1.蛋白尿

生理性蛋白尿功能性蛋白尿见于剧烈运动、发热、紧张等导致的一过性蛋白尿，多见于青少年体位性蛋白尿——常见于青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现，卧位时消失，一般量<1g/d肾小球性蛋白尿损伤电荷屏障——选择性蛋白尿，病变较轻，仅有白蛋白滤过→肾综损伤分子屏障——非选择性蛋白尿，病变较重，中小分子、高分子量蛋白质(如IgG)无选择性地滤过，尿中以大分子球蛋白为主→糖肾肾小管性蛋白尿常为小分子量蛋白尿(如溶菌酶、β2微球蛋白、核糖核酸酶、a1-MG、视黄醇结合蛋白等；不会出现免疫球蛋白G)，尿蛋白总量一般<2g/d→间质性肾炎溢出（异常）性蛋白尿血中小分子量蛋白质，如本周蛋白（单克隆轻链蛋白，M蛋白）、血红蛋白、肌红蛋白等异常增多，从肾小球滤出，超过肾小管重吸收阈值所致的蛋白尿。→见于多发性骨髓瘤（大量蛋白尿，蛋白电泳以小分子蛋白为主，呈单株峰，提示为M蛋白，此为溢出性，提示为多发性骨髓瘤，建议骨髓穿刺）、血管内溶血组织性蛋白尿由于肾组织被破坏或肾小管分泌蛋白增加所致,为Tamm-Horsfall蛋白1.蛋白尿

[例1]肾病综合征蛋白尿的分类属于A.肾小管性蛋白尿B.肾小球性蛋白尿C.溢出性蛋白尿D.组织性蛋白尿E.功能性蛋白尿[例2]女,68岁。高血压病史20年，发现尿蛋白3年，尿比重1.010，红细胞0~1/HP，尿蛋白0.45g/d，尿蛋白分析β2-MG,a1-MG升高。该患者蛋白尿属于A.组织性B.溢出性C.肾小管性D.功能性E.肾小球性[例3]男,63岁。2型糖尿病14年，血压升高5年，尿蛋白定量2.6g/d,血肌酐132umo/L。其蛋白尿性质应为A.肾小球性B.功能性C.肾小管性D.溢出性E.分泌性注意:①β2-MG(β2微球蛋白)、a1-MG均反映近端肾小管功能，故两者升高时的蛋白尿多为肾小管性蛋白尿。②血肌酐反映肾小球功能，升高时的蛋白尿多为肾小球性蛋白尿。2.血尿

(1)概念镜下血尿是指离心后尿沉渣镜检,红细胞>3个/HP。肉眼血尿是指每1升尿液含血量>1ml。(2)肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿的鉴别及常见原因如下表肾小球源性血尿非肾小球源性血尿发病原因肾小球基底膜断裂，红细胞通过该裂缝时受到挤压损伤，在肾小管中受到不同渗透压和pH作用，呈现变形红细胞血尿红细胞未受到挤压损伤，变形红细胞<50%，称非肾小球源性血尿(诊断学定义)常见病因急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎肾结石、泌尿系统肿瘤、肾盂肾炎多囊肾、急性膀胱炎、肾结核红细胞管型典型表现无相差显微镜（定来源，观察尿红细胞形态）变形红细胞血尿(变形红细胞>80%)正常红细胞血尿(变形红细胞<50%)尿红细胞容积分布曲线①非对称曲线;②峰值红细胞容积小于静脉红细胞分布曲线的红细胞容积峰值①对称曲线;②峰值红细胞容积大于静脉红细胞分布曲线的红细胞容积峰值血尿尿三杯试验①初始血尿：前尿道②终末血尿：膀胱三角区或后尿道③全程血尿：膀胱及以上各种肿瘤伴随血尿常见疾病①无痛性全程血尿→泌尿系统肿瘤②终末血尿+膀胱刺激征→泌尿系统结核③血尿+腰部疼痛→泌尿系结石肉眼血尿伴有凝血块可见于膀胱癌；2.血尿3.原发性肾小球病的临床分类原发性肾小球病分5类:即急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球骨炎、无症状性血尿或（和）蛋白尿（隐匿型肾小球肾炎）、肾病综合征[例4]男,38岁。间断活动后尿色加深1周。既往反复痛风发作2年。查体:BP120/80mmHg。尿常规:RBC40~50/HP，WBC3~5/HP,尿蛋白(-)。首选的进一步检查是A.尿红细胞形态B.肾脏增强CTC.尿脱落细胞检查D.清洁中段尿培养E.肾穿刺活检[例5]血尿的常见原因不包括A.输尿管结石B.急性膀胱炎C.IgA肾病D.单纯性肾囊肿E.膀胱癌[例6]下列疾病中，最常出现变形红细胞血尿的是A.急性肾小球肾炎B.多囊肾并出血C.肾结核D.急性肾盂肾炎

E.尿路结石管型尿（助理不要求）1、透明管型、颗粒管型：正常人可见2、红细胞管型：急性肾炎、急进性肾炎3、白细胞管型：肾盂肾炎4、上皮管型：肾小管上皮坏死5、蜡样管型：肾炎晚期、6、脂肪管型：肾综（三高，高脂肪）原发性肾小球疾病的临床分型：急性肾小球肾炎；急进性肾小球肾炎（新月体）；慢性肾小球肾炎；无症状性血尿和（或）蛋白尿：隐匿型肾炎，是指无水肿、高血压及肾功能损害，仅表现肾小球源性血尿或（和）蛋白尿；无需特殊治疗，但应定期（每3~6个月1次）复查尿常规、尿蛋白、肾功能和血压的变化。需与薄基底膜肾病区别，薄基底膜肾病常表现持续性镜下血尿，免疫病理显示IgA阴性，电镜下提示弥漫性肾小球基底膜变薄。肾病综合征原发性肾小球疾病的病理分型：轻微肾小球病变；局灶节段性病变；弥漫性肾小球肾炎：膜性肾病、增生性肾炎：系膜增生性、毛细血管内增生性、系膜毛细血管性、新月体性和坏死性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎；二、急性肾小球肾炎

（毛细血管内增生性肾炎）急性肾小球肾炎简称急性肾炎,是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病,患者出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，可伴一过性肾功能不全。多见于链球菌感染后。概述1.常见病因本病常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株"(A组12型和49型)感染所致,常见于上呼吸道感染(多为扁桃体炎)、猩红热、皮肤感染等链球菌感染后。本病主要由感染所诱发的免疫反应所引起，链球菌的致病抗原通过循环免疫复合物或原位免疫复合物形成，诱发免疫炎症反应导致肾脏病变。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变轻重并不完全一致。2.诊断

于链球菌感染后1~3周发生血尿（几乎）、蛋白尿（95%）、水肿（80%）和高血压（80%，2周左右趋于正常）,充血性心衰（40%老年患者），70~90%抗链球菌溶血素O（ASO）滴度升高，甚至少尿及氨质血症等急性肾炎综合征表现,伴血清补体C3下降,病情于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者,可临床诊断为急性肾炎。水肿——肾小球滤过率下降链球菌感染后急性肾小球肾炎与膜增生性肾小球肾炎鉴别的要点——低补体血症是否于8周恢复膜增生性肾小球肾炎无自愈倾向，多表现持续性低补体急性与急进性肾小球肾炎临床相似之处——急性肾炎综合征起病（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）急性与急进性肾小球肾炎最主要的鉴别点——肾功能下降的速度及严重程度若急性肾小球肾炎患者肾功能短期内急剧减退——应考虑急进性肾炎并及时进行肾穿刺活检3.鉴别诊断

(1)以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病如其他病原体感染后所致的急性肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎等。(2)急进性肾小球肾炎以急性肾炎综合征起病，但起病更急，早期出现少尿、无尿，肾功能急剧恶化。(3)全身疾病的肾脏表现如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎等。(3)慢性肾小球肾炎急性肾炎与慢性肾炎的鉴别如下表。注意:①急性肾炎最常见的症状是镜下血尿,但血尿最常见的病因是IgA肾病,而不是急性肾炎。②急性肾炎=病前上感史+血尿和红细胞管型+C3降低并于8周内恢复正常。急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎起病急慢性迁延蛋白尿有有血尿必有有水肿有有高血压有有肾功减退一过性肾功能减退可有不同程度减退病因免疫介导损伤，炎症介导过程免疫介导炎症，急性肾炎转化而来病理特征肾脏增大，主要累及肾小球肾脏缩小，肾小球硬化，肾小管萎缩,间质纤维化电镜肾小球上皮细胞下有驼峰状电子致密物沉积——病史发病1~3周前有β-溶血性链球菌感染病史起病隐匿，感染可使病情加重好发于儿童(2~6岁),男多于女任何年龄,青中年男性多见4.治疗急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎一般治疗卧床休息，急性期低盐饮食，氨质血症时低蛋白饮食,少尿时限制液体量抗感染青霉素10~14天无感染时不用对症治疗利尿消肿、降血压利尿消肿、降血压激素治疗不宜应用不主张应用细胞毒药不宜应用不主张应用血浆置换不宜应用不宜应用透析少数发生急性肾功衰有指征者少用肾移植有自愈倾向,不用极少应用三、慢性肾小球肾炎1.临床表现1.临床表现慢性肾炎是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，贫血、血肌酐增高，可伴不同程度肾功能减退的一组肾小球疾病。起病缓慢、病情迁延,疾病表现多样化。慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青中年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐袭。其基本临床表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿，可有不同程度的肾功能减退，病情时轻时重、迁延,渐进性发展为慢性肾衰竭。2.诊断和鉴别诊断凡尿化验异常(蛋白尿、血尿)、伴或不伴水肿及高血压病史达3个月以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，可诊断为慢性肾炎。但需与Alport综合征、原发性高血压肾损害、慢性肾盂肾炎等相鉴别。1331.男，62岁。双下肢水肿2个月。年轻时曾有尿常规异常,高血压10年，糖尿病5年。查体:BP175/100mHg,双下肢中度水肿。尿沉渣镜检RBC30~40/HP，80%为变形红细胞，尿蛋白2.3g/d,Scr125umol/L,血糖7.2mmol/L,抗中性粒细胞胞质抗体(-)。眼科检查示视网膜动脉硬化。最可能的临床诊断是A.原发性小血管炎肾损伤B.肾淀粉样变性C.高血压肾损伤D.慢性肾小球肾炎E.糖尿病肾病（DM10年）(1332~1334题共用题干)男,38岁。间歇性水肿10余年，伴恶心、呕吐1周，查血红蛋白80g/L,血压155/110mmlg，尿蛋白(++),颗粒管型2~3/HP，尿比重1.010~1.012。1332.可能的诊断是A.肝炎后肝硬化B.原发性高血压C.慢性肾盂肾炎D.慢性肾小球肾炎E.肾病综合征1333.该患者还应立即做的检查项目是A.24小时尿蛋白定量B.乙肝病毒全套C.肝功能全套D.血肌酐、尿素氮E.血胆固醇1334.为了解该患者双侧肾脏是否已缩小，应首选的检查是A.静脉肾盂造影B.ECTC.CTD.放射性核素肾图E.B超3.治疗(1)治疗目的

防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，防治严重并发症。不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。(2)治疗原则积极控制高血压和减少尿蛋白，限制食物中蛋白及磷的入量，应用抗血小板解聚药(大剂量双嘧达莫、小剂量阿司匹林)、糖皮质激素、细胞毒药物，避免加重肾脏损害。高血压和尿蛋白是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，因此应积极控制高血压和减少尿蛋白。(3)治疗目标①高血压的治疗目标:尿蛋白≥1g/d时，血压应控制在125/75mmHg以下;尿蛋白<1g/d时，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。②尿蛋白的治疗目标:<1g/d。(4)治疗措施①高血压患者应限盐(NaCl<6g/d)。②钠水潴留引起的容量依赖性高血压选用噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪)。③肾素依赖性高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),如贝那普利;或ARB，如氯沙坦。④此外,还可选用钙拮抗剂(如氨氯地平)、β受体阻断药(如阿替洛尔)。⑤高血压难以控制时可选用不同类型降压药联合应用。(5)注意事项慢性肾炎患者控制高血压首选ACEI，因ACEI在降压的同时，还可减少尿蛋白形成延缓肾功能恶化。①ACEI能减少血管紧张素II→醛固酮的生成，而升高血钾。对于血肌酐>265um/L的患者慎用。②少数患者应用ACEI后有持续性干咳的副作用，可改用血管紧张素II受体拮抗剂。3.治疗注意:①血压控制目标:普通高血压<140/90mmHg,慢性肾炎或糖尿病高血压<130/80mnHg(8版标准)。慢性肾炎高血压:尿蛋白≥lg/d时<125/75mmHg;尿蛋白<1g/d时<130/80mmHg(7版标准)。②慢性肾炎尿蛋白控制在<1g/d(7版、8版内科学标准相同)。③慢性肾炎合并高血压、蛋白尿，高血压合并糖尿病的治疗均首选ACEI或ARB。④ACEI可导致血钾增高及一过性肾功能不全，故血肌酐>265umol/L、血钾>5.5mmol/L，慎用ACEI。[例10]男,47岁。水肿6个月。查体:BP120/70mmHg。尿蛋白定量2.5g/d,尿红细胞20~30/HP,血白蛋白32g/L,血肌酐141μmol/L。临床诊断为A.急性肾小球肾炎B.慢性肾小球肾炎C.急进性肾小球肾炎D.肾病综合征E.无症状性蛋白尿或(和)血尿四、肾病综合征肾综的分类和常见病因（全面掌握）分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎微小病变型肾病局灶节段性肾小球硬化系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病继发性过敏性紫癜乙型肝炎病毒相关性肾炎狼疮肾炎狼疮肾炎过敏性紫癜肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病1366.女孩，10岁。全身水肿2周、尿蛋白定量4.5g/24h,血浆白蛋白20g/L,血脂升高。行肾脏穿刺活检:光镜下肾小球未见异常。现行电镜观察肾小球可能的病理类型是A.基膜弥漫性增厚B.基膜电子致密物沉积C.脏层上皮细胞足突消失D.系膜区电子致密物沉积E.上皮下驼峰样电子致密物沉积1367.男,17岁。原发性肾病综合征，泼尼松60mg/d治疗,2周后尿蛋白转阴。最可能的肾脏病理类型是A.膜性肾病B.膜增生性肾小球肾炎C.微小病变型肾病D.IgA肾病E.毛细血管内增生性肾小球肾炎1366：①病儿尿蛋白>3.5g/24h、血浆白蛋白<30g/L,应诊断为肾病综合征。儿童最常见的肾病综合征类型是微小病变性肾病，光镜下肾小球正常;电镜下肾小球基膜正常，主要病变为弥漫性脏层上皮细胞足突消失。②基膜弥漫性增厚、基膜电子致密物沉积为膜增生性肾小球肾炎的病理特点。系膜区电子致密物沉积为系膜增生性肾炎的病理特点。上皮下驼峰样电子致密物沉积为急性肾炎的病理特点。1367：①青少年原发性肾病综合征以微小病变型肾病最多见(占41%)，对糖皮质激素有效率约为90%,故答C。②膜性肾病为老年人原发性肾病综合征的常见病因，对糖皮质激素的有效率约为50%。膜增生性肾小球肾炎仅占青少年肾病综合征的16%。IgA肾病不属于原发性肾病综合征的常见病因。毛细血管内增生性肾小球肾炎常表现为肾炎综合征,而不是肾病综合征。非甾体类抗炎药过敏——微小病变型肾病，常表现肾综，伴有间质性肾炎和肾功能减退血管紧张素转换酶抑制剂——急性肾小管坏死氨基糖苷类——近端小管受损环孢素A——慢性间质性肾炎磺胺类——急性间质性肾炎1.诊断与鉴别诊断1.诊断标准①尿蛋白>3.5g/d;②血浆白蛋白<30g/L;③水肿;④血脂升高。①②两项为诊断所必需。2.鉴别诊断需要鉴别诊断的继发性肾病综合征病因包括:过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病等。3.并发症(1)感染是肾病综合征的常见并发症，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素有关。常见感染部位依次为呼吸道、泌尿道、皮肤等。(2)血栓、栓塞并发症肾病综合征,尤其膜性肾病，容易发生血栓、栓塞并发症(占40%-50%),其中以肾静脉栓塞最多见(发生率10%~50%)。其原因为:血液浓缩和高脂血症造成血液黏稠度增加:某些蛋白质从尿中丢失，及肝代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡;血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。肾静脉血栓形成常表现为突发腰肋痛或腹痛、血尿、尿蛋白增加、肾功能减退、B超示患肾增大(参阅8版内科学P510)。明确诊断，做肾活检。(3)急性肾衰竭肾病综合征患者因有效血容量不足而致肾血流量下降，易发生肾前性氮质血症。少数病例可出现急性肾衰竭，以微小病变型肾病居多,常表现为少尿或无尿,扩容利尿无效。(4)蛋白质及脂肪代谢紊乱表现为胆固醇↑、甘油三酯↑、LDL↑、VLDL↑、Lp(a)↑。注意:①肾病综合症——胆固醇↑、甘油三酯↑、LDL↑、VLDL↑、Lp(a)↑。②尿毒症——少数胆固醇↑、甘油三酯↑、LDL↑、VLDL↑、Lp(a)↑、HDL↓。3.并发症(11~12题共用题干)男，40岁。双下肢水肿1个月。查体:BP150/100mmHg。尿红细胞3~5/HP，尿蛋白5g/d,血白蛋白20g/L,血肌酐70umol/L。近3天腰痛，尿量减少。复查尿常规:尿红细胞30~50/HP。B超示右肾增大。[例11]血尿加重最可能的原因是A.急性过敏性间质肾炎B.肾静脉血栓形成C.合并泌尿系统肿瘤D.进展为新月体性肾炎E.尿路感染[例12]为明确诊断,最重要的检查是A.肾血管彩超检查B.肾活检C.尿培养D.测尿钠排泄分数及尿渗透压E.ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）及抗GBM抗体（血清抗肾小球基膜）检查4.治疗(1)一般治疗有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。应给予优质蛋白质饮食。(2)利尿消肿见下图(3)糖皮质激素一主要治疗可能是通过抑制免疫炎症反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用发挥其利尿、消除尿蛋白的作用。使用原则和方案是:①起始足量泼尼松1mg/(kg.d),口服8~12周。90%微小病变型肾病对糖皮质激素敏感；膜增生性肾小球肾炎好发于青壮年，多数对糖皮质激素无效。②缓慢减药足量治疗后，每2~3周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时，更应缓慢减量。③长期维持最后以最小有效剂量(10mg/d)再维持半年左右。(4)减少尿蛋白减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，而减少尿蛋白。(5)细胞毒药物这类药物可用于激素依赖型和激素抵抗型患者，协同激素治疗。如无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。环磷酰胺为国内外最常用的细胞毒药物;