异常妊娠-异位妊娠的诊疗护理（妇产科学课件）

25岁，已婚妇女，停经48天阴道流血1天，下腹隐痛5小时。检查子宫前倾如孕40天大小，宫口闭。对确诊最有价值的检查项目是A黄体酮试验B测量基础体温C尿妊娠试验DB超检查E诊断性刮宫25岁，已婚妇女，停经60天阴道流血2天，色鲜红，伴轻度下腹阵发性疼痛。检查宫口闭，子宫增大如孕2月，既往孕2个月流产1次。本例诊断应为A先兆流产B难免流产C不全流产D稽留流产E习惯性流产28岁，已婚妇女，停经56天阴道流血2天，伴下腹阵发性疼痛。检查子宫稍大，宫口可通过一指，见组织物堵塞宫颈口。本例恰当处理A测尿HCG值B肌注黄体酮C立即输血输液D紧急做凝血功能检查E立即行吸宫术王某28岁，月经一向规则，周期为28天，未次月经８月１日，9月12日始有少量阴道流血，9月18日突发右下腹痛，晕倒两次。腹部检查：下腹压痛明显，移动性浊音可疑。妇检：宫颈抬举痛，子宫无明显增大，阴道后穹窿饱胀有触痛。该病例可能诊断是A先兆流产B难免流产C不全流产D稽留流产E以上均不是病例摘要异位妊娠[要求]掌握异位妊娠的定义,了解分类。熟悉输卵管妊娠病因和预防了解输卵管妊娠的病理变化，掌握临床表现，诊断方法。熟悉输卵管妊娠的鉴别诊断和治疗方法（手术指征及手术方式、药物）。王某28岁，既往月经规则，周期为28天，未次月经８月１日，9月12日始有少量阴道流血，9月18日突发右下腹痛，晕倒两次。腹部检查：下腹压痛明显，移动性浊音可疑。血压80/50mmHg，脉搏110次/分。妇检：宫颈抬举痛，子宫无明显增大，阴道后穹窿饱胀有触痛。初步诊断？诊断依据？治疗原则？病例摘要[Definition定义]

Implantationoccurredoutsideuterinecavity受精卵在子宫体腔以外着床

cervicalpregnancy宫颈妊娠?

Pregnancyofrudimentaryhorn子宫残角妊娠？（EctopicPregnancy)异位妊娠(ExtrauterinePregnancy)宫外孕Whyisitimportant?重要性

Importantreasonofmortalityinearlypregnancy孕妇孕早（中）期死亡的主要原因MostcommonemergencyinO&G

妇产科最常见急腹症之一Increasingprevalence近年发病率上升

oocytefertilizationcleavagemollurablastocystimplantation[发病部位]

sitesofEPimplantation输卵管妊娠（95%）tubalpregnancy卵巢妊娠ovarianpregnancy阔韧带妊娠broadligmentpregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy宫颈妊娠cervical

pregnancy输卵管壶腹部妊娠ampullarypregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy输卵管间质部妊娠interstitialpregnancy子宫残角妊娠Pregnancyofrudimentaryhorn输卵管妊娠发生率>间质部壶腹部>峡部>伞部[etiology病因]

Structuralandfunctionalabnormalityofthetube

输卵管结构和功能异常

Chronicsalpingitis慢性输卵管炎症输卵管黏膜炎——淋菌、沙眼衣原体

输卵管周围炎——流产、产后感染结节性输卵管峡部炎输卵管功能异常：内分泌、精神慢性输卵管炎

tubalorpelvicsurgery输卵管及其他盆腔手术:输卵管妊娠输卵管整形绝育术

tubalmalformation输卵管发育不良或畸形

Pelvictumor盆腔肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）

Endometriosis子宫内膜异位症

Contraceptivefailure避孕失败宫内节育器(intrauterinedevice，IUD)、避孕药

辅助生育技术(assistedreproductivetechnologies，ART)

migrationofthezygote受精卵游走输卵管发育不良或畸形

输卵管子宫内膜异位症盆腔肿瘤压迫或牵引输卵管各部

及其切面图interstitialisthmusampullafimbriaePathophysiology广东省大学生性与生殖健康研究报告你赞成恋人间发生婚前性行为吗？不赞成：51.98%赞成：48.02%分析：赞成的大学生略少于不赞成的大学生，婚前性行为被越来越多的大学生接受。广东省大学生性与生殖健康研究报告你接受“被强奸”和“新娘婚前和爱过的男人发生性行为，但现在已经不爱”吗？接受：超过四成完全不接受：15.29%分析：大学生在对待婚前性行为的态度是开放的。广东省大学生性与生殖健康研究报告相爱的两个人什么时候发生婚前性行为稳定热恋阶段：六成热恋阶段：两成多初恋阶段：不到一成首次约会：4.48%分析：大多数的大学生对发生婚前性行为持谨慎态度。广东省大学生性与生殖健康研究报告发生性行为时，戴安全套么？每次都戴安全套：34.30%没必要戴：28.55%分析：性行为中戴安全套的比例未达到半数，部分大学生避孕观念淡薄。广东省大学生性与生殖健康研究报告你在大学阶段有什么性接触？和恋人搂抱过：五成多曾和恋人接吻：五成曾有过性爱抚：近26%曾性交：近14%

分析：大学生直接的性接触还是主要发生在恋人之间，并非外界想象的发生在陌生网友之间。广东省大学生性与生殖健康研究报告你怎么看待同性恋？属于少数人的正常行为：46%同性性行为是人的权利：超过43%同性恋婚姻是性权力：四成多通过立法来实现同性恋婚姻：一成多广东省大学生性与生殖健康研究报告你有同性恋倾向吗？有些同性恋倾向：17.83%我是同性恋者：1.65%分析：大学生群体中多数人对同性恋持开放态度病理

输卵管妊娠的变化与结局卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发腹腔妊娠输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部及间质部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜—破裂

输卵管妊娠破裂因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血量多易休克.陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠.

子宫

宫体:稍大内膜:蜕膜化增生期改变Arias-Stella反应分泌期改变腺体高度增生，呈锯齿状腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状细胞核浓染，参差不齐[临床表现]（Clinicalfindings）

症状

1.停经史：70~80%，一般1-2月

2.腹痛：隐痛、酸胀、撕裂痛肛门坠胀肩胛放射痛

3.阴道流血：不规则，少，可伴蜕膜管型或碎片4.晕厥与休克：与阴道流血量不成比例

5.腹部包块部位流产/破裂出血多少时间长短

[临床表现]

体征：

1.

一般情况：

T、P、BP、贫血休克2.腹部检查：腹膜刺激征移动性浊音下腹压痛包块3.

妇科检查：附件压痛包块后穹窿饱满触痛宫颈举痛子宫漂浮子宫不对称

腹部检查：下腹部有明显压痛，反跳痛出血多时叩诊有移动性浊音

子宫颈抬举痛或摇摆痛后穹窿饱满、触痛子宫稍大、飘浮感子宫后方或一侧触及边界不清，有触痛包块。HCG测定：对未破裂或症状不典型者超声检查：的诊断有重要价值辅助检查阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺：对疑有腹腔内出血患者，是简单可靠的诊断方法。阴道后穹隆穿刺腹腔穿刺4.腹腔镜检查腹腔镜下所见剖腹探查所见输卵管壶腹部妊娠（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）未破裂型诊刮术5.子宫内膜病理检查输卵管妊娠的子宫变化：输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养细胞产生HCG，黄体雌孕激素分泌增加—子宫内膜蜕膜反应如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应—甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）[诊断](diagnosis)病史体征辅助检查

1.血、尿HCG检查（80～100%）

2.超声检查

3.阴道后穹窿穿刺

4.腹腔镜检查（金标准）

5.子宫内膜病理检查

异位妊娠最容易诊断

异位妊娠最不易诊断

鉴别诊断流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转

鉴别诊断要点

停经史腹痛性质、部位阴道流血盆腔检查休克体温

血象（Hb、WBC）HCG检查

B超后穹窿穿刺

临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超卵囊扭转有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，体温升高。腹部可扪及包块，压痛，腹肌紧张宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，蒂部压痛，紧张B超，血分析阑尾炎妊娠期转移性右下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐麦氏点压痛，反跳痛右侧附件可压痛血分析B超临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超黄体破裂发生在特定时期，一侧突发腹痛，可有休克。压痛，反跳痛；腹胀，移动性浊音(出血多时)后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压痛，无块Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）宫内流产停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴道流血或多或少。一般无特殊。子宫增大与孕月相符宫颈口可有组织物嵌顿B超HCG（＋）处理原则*药物治疗*手术治疗[治疗]——药物治疗优点

避免手术创伤，保留输卵管功能

适应症早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者条件

无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常）输卵管妊娠未破裂或流产输卵管包块直径≤4cm

血β-HCG＜2000IU/L

无明显内出血

方式

中药治疗全身化学药物治疗：氨甲喋呤（MTX）局部机制

抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收禁忌证生命体征不稳定

异位妊娠破裂妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动药物及用法

(1)甲氨蝶呤（MTX）:①MTX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mg/m2im③MTX50mg局部注射（B超或腹腔镜）

(2)中药[治疗]——手术治疗

内出血、休克、生育要求、部位、输卵管病变手术途径：腹腔镜手术开腹手术考虑因素适应证[治疗]——支持治疗严重贫血、休克者

术前、术中：输液、输血、给氧

术后：铁剂、抗感染

术式：

根治手术保守手术输卵管切除甚至子宫切除伞端——妊娠产物挤出

壶腹——输卵