医疗保险机构

医疗保险机构医疗保险系统中的保险人01机构分类机构组织管理原则机构性质机构任务目录03050204基本信息医疗保险机构是指在医疗保险活动过程中具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险人。医疗保险机构在医疗保险系统中处于主导地位，主要体现在；(1)医疗保险机构是医疗保险资金的控制者。在医疗保险系统中，医疗保险机构负责资金的筹集和支付，是资金流动的控制者，因此，医疗保险机构经营状况和管理水平的好坏，直接关系到资金乃至整个系统的安全。(2)医疗保险机构是医疗保险活动的监督管理者。医疗保险机构通过对医疗服务提供者和被保险人进行监督和管理，避免或尽可能减少违规行为的发生，从而可以保证医疗保险基金的收支平衡，保障医疗保险系统的正常运行。机构分类机构分类根据医疗保险机构独立经营程度的高低，大体可以分为三类：

1．政府机构型这类医疗保险机构的运行基本按政府计划规定行事，主要目标是保证政府计划的落实，少有独立经营的余地，可以视为政府的派出机构。其机构成员类似于国家公务员，经营活动几乎没有风险，经营效果主要依赖于行政管理水平。这类医疗保险机构在各国医疗保险机构中较少见到，只见于加拿大等国。2．独立经营型这类医疗保险机构在经营方面基本独立，包括组织人事、财务安排、经营决策等都可自行决定，只是在总体上按照政府有关医疗保险的法规行事，并接受国家有关部门的监督。这类医疗保险机构在财务经营方面自负盈亏，可以发展，也可能倒闭。商业保险公司经办的医疗保险多属此类。这类医疗保险机构也不普遍，可见于美国、荷兰等国。3．中间型世界多数国家的医疗保险机构属此类型。这类机构一方面接受政府统一的计划安排，另一方面又有相对独立的经营权，如在决定保险范围、保险费率和经营方式方面拥有一定程度的自主权。机构性质机构性质医疗保险从总体上讲是一种社会公益事业，而不是一种商业性的经济活动。因而，作为具体承办这一业务的医疗保险机构，不同于一般的营利性商业保险公司，它是一种非营利机构，在我国也称为事业性机构。医疗保险机构同商业性公司的区别主要在于：

(1)医疗保险机构运营不以营利为目的，而是管好和用好被保险人的保险资金，使之达到收支平衡，保证有能力偿付被保险人的医疗费用。虽然医疗保险机构在其运营的过程中有可能产生一定的节余，但这种节余一般会被法律和制度限制在很小的范围之内(如5%～15%)，而商业利润往往比例较高，且不受限制；另一方面，这种节余不同于商业利润，它只能重新投入到下一年度的医疗保险基金中去，而不能像商业保险公司那样，利润可以作为红利进行分配。(2)由于医疗保险往往被作为一种强制实行的社会保险，医疗保险机构就成了国家法规的执行机构，或者说是国家的代理机构，代理落实国家有关医疗保险的法规。在一些国家，医疗保险机构已成为国家政府部门之一。因此，医疗保险机构不可能像商业性公司那样拥有真正的自主经营权，其在经营策略、规章制度、组织人事和经营方法等方面的自主权都是有限的。机构组织机构组织(一)医疗保险机构的宏观组织

1．医疗保险机构的设置和分布根据保险理论的“大数法则”，医疗保险机构的设置应当依被保险人的数量而定。一个医疗保险机构所承保的人数越多，其抵御风险的能力就越强。而当被保险人的人数不能达到一定数量时，保险机构就有可能会因人不敷出而导致亏损。因此，医疗保险机构的设置就有一个基本被保险人数标准问题。从理论上讲，这一基本人数的计算，应当以保险所包含的疾病范围中发病率最低的某种疾病为标准进行测算。这样，其他发病率较高的疾病都能被包括在内。这样一个数量的人群所缴纳的保险费，就能够支付他们中间所发生的各种疾病所需的费用。这是因为保险费的测算是以人群的平均医疗费用为标准来确定的。下面举例说明：如果某一地区需要做肾脏移植的病人发病率为万分之二，假设其为最低发病率，那么，可能发生这一疾病的理论人群为：÷2=5000(人)，,5000人即为该地区设置医疗保险的基本人数。确定被保险人的基数时，还要考虑到平均数统计中的标准差(即平均数波动范围)、人群的人口学特征和当地医疗卫生状况等因素，一般应稍高于这个基数。机构任务机构任务医疗保险机构的基本任务是按照国家的有关法规，在一定的区域和人群中合理有效地开展医疗保险业务，为促进居民健康提供经费保证。其具体任务包括：

1．参与制定政府医疗保险的法规、政策和计划由于医疗保险活动是一种专业性很强的活动，在政府制定有关政策法规和计划时，需要有医疗保险机构的参与。医疗保险机构根据自身掌握的第一手资料，主动为政府制定医疗保险政策法规和计划提供合理依据和建议，也是保证有效开展医疗保险业务的前提。2．筹集医疗保险资金其工作包括对医疗保险市场的调查研究；医疗保险主要指标的预测和测算；对所在地区居民和单位进行参加医疗保险知识的宣传教育；选择有效方式组织交纳保险费等。3．保证医疗服务的提供医疗保险机构一般并不直接为参保人提供医疗服务。管理原则管理原则1．加强政府对医疗保险系统的调控作用

政府对医疗保险的调控是世界上许多国家一致的作法。政府可以通过制定严格的政策法规，任命医疗保险机构的主要负责人，制定一些指令性计划和严格监督检查等措施，将医疗保险机构的自主经营权始终保持在政府的调控之下。2．把握好医疗保险机构自主经营的范围和尺度一方面，医疗保险机构应当有一定范围的自主经营权，如允许医疗保险机构有一定的确定保险费率、保险服务范围、支付方式、内部管理等方面的权利，以提高其经营效率。另一方面，医疗保险机构的自主权应有一定限制，例如医疗保险机构一般不能随意选择服务对象，以避免保险机构进行“风险性选择”，从而保证每一位公民获得医疗保险的权利。3．医疗保险机构内部宜实行企业化管理尽管医疗保险机构通常属于非商业性机构，但其内部管理可采用类似企业化管理