【生物医学】肝移植后胆道并发症-中山大学附属第三医院单鸿课件

肝移植术后胆道并发症的介入(jièrù)治疗单鸿中山大学附属(fùshǔ)第三医院第一页，共47页。

OLT标准吻合方式（A）供体与受体门静脉端端(duānduān)吻合肝动脉之间端－端吻合肝静脉/腔静脉吻合胆总管端端(duānduān)吻合放或不放置T管（B）胆总管空肠吻合（Roux-en-Y方式）第二页，共47页。A:胆总管端端(duānduān)吻合(C-C吻合)，可见供受体胆囊管第三页，共47页。B:胆肠吻合(wěnhé)，C-J吻合(wěnhé)第四页，共47页。肝移植术后胆道并发症是指具有临床表现或有影像学依据，需进行治疗的各种胆道病变。如常见的胆漏、胆道狭窄及胆道结石等；胆道并发症是影响病人长期存活及导致移植肝失功能的最主要原因之一，其总体(zǒngtǐ)发生率约为6%～34%。约6.0%～12.5%的胆道并发症病人须行再次肝移植,病死率高达19%。第五页，共47页。肝移植术后胆道并发症的分类(fēnlèi)按病变发生时间：在肝移植术后3个月内发生者称为胆道近期并发症；在肝移植术后3个月以后发生者称为胆道远期并发症；按发生部位：分为供体胆道系统、受体胆道系统和胆道吻合口处3大类；按病变类型：常见(chánɡjiàn)的包括胆漏、胆道梗阻、和其他（胆管炎和胆汁瘤等）。第六页，共47页。1.胆漏胆漏：近期胆漏和远期胆漏。近期胆漏是指发生在肝移植术后3个月以内的胆漏。其病因主要包括：（1）胆道吻合技术不佳；（2）胆道吻合口的缺血性坏死；（3）与T管相关的胆漏；（4）肝动脉血栓形成引起肝内外胆道缺血坏死；（5）供受体ABO血型错配；（6）胆囊管结扎线脱落(tuōluò)；（7）减体积、劈离式或活体肝移植时肝切面胆道残端漏。第七页，共47页。远期胆漏指发生(fāshēng)在肝移植术后3个月后的胆漏

远期胆漏比较少见，常与一些早期胆道并发症未及时处理有关。第八页，共47页。临床表现和体征腹腔引出胆汁样液体，腹痛；黄疸加重和麻痹(mábì)性肠梗阻等症状和体征；部分病人伴发热；查体右上腹可存在腹膜刺激征。第九页，共47页。诊断（1）临床症状和体征；（2）腹腔引流液呈胆汁样或腹腔内胆汁积聚(jījù)；（3）影像学检查可发现肝周积液，但缺乏特异性；（4）胆道造影是诊断胆漏的金标准。既可了解胆漏的部位和程度，又可行相应的介入治疗。第十页，共47页。治疗原则：

1．腹腔(fùqiāng)引流；2．胆汁外引流经ERCP或PTCD引流；3．抗感染治疗；4．手术治疗严重的胆漏；5．再次肝移植术

第十一页，共47页。例8OLT术后50天,上腹部(fùbù)CT平扫示肝周大量积液第十二页，共47页。CTA示肝动脉(dòngmài)及门静脉受压变形第十三页，共47页。经胆道引流(yǐnliú)管造影示胆总管吻合口漏第十四页，共47页。PTCD15天后再次行胆道造影,示吻合(wěnhé)口漏减轻第十五页，共47页。于右肝及肝门部周围留置引流(yǐnliú)管20天,复查上腹部CT示肝周积液量明显减少第十六页，共47页。第十七页，共47页。2.胆道梗阻(gěngzǔ)

胆道狭窄是引起胆道梗阻的常见原因(yuányīn)；引起胆道梗阻的原因(yuányīn)还包括十二指肠乳头失弛缓、胆道结石及胆管炎等。第十八页，共47页。病因(bìngyīn)

近期胆道吻合口狭窄(xiázhǎi)主要与吻合技术有关，吻合口炎性水肿亦可引起吻合口狭窄(xiázhǎi)；远期胆道吻合口狭窄(xiázhǎi)主要由于吻合胆道时胆道断端对合不好、吻合口局部血供不佳以及纤维组织增生瘢痕形成等多种原因导致；胆肠Roux-en-Y吻合术式中的胆肠吻合口狭窄(xiázhǎi)主要与移植肝外胆道缺血、吻合口瘢痕狭窄(xiázhǎi)和反复胆道逆行感染引起的吻合口炎症有关。第十九页，共47页。非吻合口性狭窄可分为肝外胆道狭窄、肝内胆道狭窄以及肝内外胆道狭窄等三种类型，亦称作缺血型胆道狭窄。早期常无明显的临床表现，仅在胆道造影时发现。严重者常表现为顽固的中、重度黄疸，黄疸具有波动但呈进行性加重的特点。缺血型胆道狭窄属于胆道梗阻的一种(yīzhǒnɡ)特殊类型，胆道造影是诊断缺血型胆道狭窄的金标准。影像学检查可发现移植肝的胆道树出现非吻合口节段性狭窄和扩张等胆道缺血性改变。第二十页，共47页。按其发病原因可大致分为(fēnwéi)缺血型和免疫型两大类；免疫型胆道狭窄常常缺乏直接相关证据；缺血型胆道狭窄容易找到血供受损的相关证据第二十一页，共47页。非胆道吻合口狭窄可能与以下因素有关：（1）肝动脉血栓形成；（2）供肝冷、热缺血时间过长；（3）供肝门静脉开放至肝动脉开放之间的时间过长；（4）残存胆汁对供肝胆道的破坏作用；（5）供肝切除术中胆道周围的毛细血管网灌注不充分；（6）供肝的缺血－再灌注损伤；（7）ABO血型错配；（8）巨细胞病毒感染；（9）慢性排斥反应；（10）反复发作的胆道感染；（11）原发性硬化性胆管炎病人肝移植后原发病(fābìng)再发；（12）上述多种因素的综合作用。第二十二页，共47页。十二指肠乳头失弛缓，主要发生在胆管－胆管吻合术式，与病肝切除时支配Oddi’s括约肌的迷走神经(mízǒu-shéngjīng)被切断有关。供肝胆囊切除后，胆囊管残端过长，胆道上皮分泌的粘液聚集形成粘液囊肿，压迫胆总管而产生胆道梗阻。第二十三页，共47页。临床表现和体征

胆道梗阻病人主要表现为黄疸和肝酶异常，体征一般不明显(míngxiǎn)。但黄疸出现的早、晚及程度因病因不同而各异。第二十四页，共47页。诊断(zhěnduàn)主要根据：

（1）临床症状和体征；（2）血清酶学改变；（3）B超、CT等影像学检查多提示胆道扩张；（4）胆道造影是诊断(zhěnduàn)胆道梗阻的金标准。既可了解胆道梗阻的部位和程度，又可行相应的介入治疗。第二十五页，共47页。治疗(zhìliáo)非缺血型胆道狭窄应根据狭窄的类型和性质选择1．抗感染治疗选用敏感抗菌素治疗胆管炎。2．介入治疗经ERCP或PTCD，必要时放置合适的胆道内支架。3．手术治疗胆肠Roux-en-Y吻合术是治疗胆道吻合口狭窄疗效最确切的治疗方法；介入治疗失败或疗效不满意，出现引流管依赖者。缺血型胆道狭窄治疗上主要包括介入治疗和再次(zàicì)肝移植术两种手段。ERCP和PTC等介入疗法的诊断价值要远高于治疗价值；再次(zàicì)肝移植是彻底解决缺血型胆道狭窄的根治性办法。第二十六页，共47页。中山大学肝移植中心(zhōngxīn)1000例资料胆道并发症（109例）总体(zǒngtǐ)发生率10.9%

62例窺镜下介入治疗；47例介入治疗；24例再次肝移植第二十七页，共47页。吻合(wěnhé)口狭窄/动脉相关第二十八页，共47页。例1OLT术后42天，PTC示胆总管吻合口狭窄(xiázhǎi)

行球囊扩张狭窄(xiázhǎi)段第二十九页，共47页。扩张后吻合(wěnhé)口狭窄明显减轻第三十页，共47页。0LT后7个月左右(zuǒyòu)第三十一页，共47页。例4肝脏CT平扫示肝内胆管稍扩张，胆管壁增厚经引流管造影示胆总管吻合口明显狭窄，近端肝内外胆管轻度(qīnɡdù)扩张，其内可见片状充盈缺损影;留置引流管长期引流第三十二页，共47页。球囊扩张及支架置入术后,示左肝管、肝总管(zǒnɡɡuǎn)及胆总管(zǒnɡɡuǎn)上段通畅第三十三页，共47页。放置胆道支架(zhījià)2个月后支架(zhījià)闭塞，再行PTCD第三十四页，共47页。DSA示肝动脉狭窄(xiázhǎi)，行支架置入后CTA示支架通畅第三十五页，共47页。例5

OLT术后6个月PTC示肝门部及肝内胆管(dǎnguǎn)明显狭窄,行PTCD

CTA示肝右动脉起始部狭窄

PTCD术后10个月后经引流管造影，示肝内胆管(dǎnguǎn)未显影第三十六页，共47页。例6OLT术后7个月，PTC示肝内及肝门管广泛狭窄，胆管腔内广泛充盈缺损胆道内涵(nèihán)管置入术后造影示内涵(nèihán)管通畅第三十七页，共47页。例7二次OLT术后2个月,PTC示肝内多发小胆汁湖形成(xíngchéng),放置引流管PTCD术后4个月经引流管造影示肝内外胆管弥漫性狭窄并广泛充盈缺损第三十八页，共47页。MRA示肝动脉(dòngmài)迂曲第三十九页，共47页。MRA示门静脉(jìngmài)及下腔静脉(jìngmài)未见异常第四十页，共47页。第四十一页，共47页。再次(zàicì)肝移植：大体标本示肝脏肿大，表面不平第四十二页，共47页。3.其它(qítā)并发症胆结石胆汁湖肝脓肿(nóngzhǒng)胆道感染第四十三页，共47页。例10胆结石

OLT术后PTC示肝门部大片状充盈(chōngyíng)缺损影,为胆结石影

取石网篮未能取出结石第四十四页，共47页。例7肝脓肿胆汁湖

肝脏(gānzàng)CT平扫示肝内多发胆汁湖及肝脓肿，行肝穿抽吸及引流第四十五页，共47页。肝移植术后胆道并发症的防治(fángzhì)原则

保证供肝质量具体包括(bāokuò)缩短移植肝的热缺血时间和冷缺血时间；对供肝进行充分良好的低温灌注。确保肝动脉供血修肝时应注意甄别和保存变异的肝动脉、避免过度修整供肝胆道周围的组织，防止损伤胆道的滋养动脉。良好的胆道重建技术重视免疫因素对胆道的影响积极治疗胆管炎早期发现，早期合理干预是整体治疗中的首要环节；TIMEISLIVER