高血压脑血管病的治疗

高血压脑血管病的治疗神经科魏岗之第二届中国高血压世纪行高血压引起缺血性脑卒中的危险性平均每年10,000人发病<140/90>160/95AmJMed1986,80(suppl2a)23-320102030405060男性女性正常血压临界血压高血压第二届中国高血压世纪行中国七城市脑血管病危险因素干预试验SBP介于160~169mmHg中风发病率是130~139mmHg的13.4~17.7倍DBP介于95~99mmHg中风发病率是75~79mmHg的6~6.9倍姜国鑫中国慢性病预防与控制19931：35-38第二届中国高血压世纪行卒中与舒张压平均舒张压(mmHg)平均舒张压(mmHg)7westerncohorts18easterncohorts相对危险性7080901000.250.502.004.001.00708090100第二届中国高血压世纪行中国人群脑卒中和冠心病死亡在总的

心血管病死亡中所占的比例第二届中国高血压世纪行高血压脑血管病的病理生理脑小动脉硬化高血压促进脑动脉粥样硬化脑小动脉痉挛第二届中国高血压世纪行脑血管疾病分类按神经功能缺失症壮及持续时间<24小时TIA>24小时脑梗死按病情严重程度分：小卒中、大卒中和静息性卒中按病理性质分：缺血性卒中（脑栓塞、血拴形成）出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）第二届中国高血压世纪行缺血性中风的治疗第二届中国高血压世纪行病理生理及治疗靶位分子水平上缺血卒中后病理生理改变为一时间依赖级联反应缺血后能量生成减少神经元谷氨酸受体过度兴奋（兴奋性毒性）神经元内钠、氯、钙离子过量聚集第二届中国高血压世纪行病理生理及治疗靶位线粒体损伤自由基生成白细胞炎性反应MRI及PET证实梗死灶周围存在一缺氧可逆半暗区治疗关键：迅速恢复供血，阻断级联反应，抢救半暗区。第二届中国高血压世纪行缺血卒中应视为急诊处理近年随着诊断治疗的进步，根据其本质应按危及生命的急诊处理。1993年美国心脏病学会(AHA)在其心肺复苏的处理准则中，将急性脑卒中列为特殊复苏情况。第二届中国高血压世纪行卒中早期评估初步评估应检查病人的气道、通气及循环。神经系统检查无需十分详尽，应在5~10分钟内完成。应寻找头颅损伤、心脏杂音、动脉杂音或颅脑动脉搏动消失的证据。检查眼部出血及颈强等预示颅内出血的体征。第二届中国高血压世纪行卒中早期评估在排除颈椎创伤后才可被动的屈曲颈部。若病人昏迷、视乳头水肿或无法解释的发热应考虑SAH、肿瘤、感染或代谢异常。出血及缺血临床表现互有重叠，治则不同，因此首要的是区分二者。脑积液检查常不能可靠的予以鉴别。第二届中国高血压世纪行卒中早期评估CT为早期诊断的首要检查，颅内出血检出率高达100%，若未检出出血，则有利支持缺血诊断。此项检查迅速，无需静脉注射显影剂。有助于早期区分出血、梗死或脑肿瘤等。约50~60%病人早期可能检出脑水肿、脑积水或不易觉察的低密度病灶。常提示较严重的缺血损伤，预后差。也预示出血性转化。第二届中国高血压世纪行卒中早期评估CT可能漏诊轻微的SAH、小的皮质下或皮质梗塞或后颅窝病变。发病的头几小时CT检查可能不能发现缺血性病变。包括可能发展为大面积的梗死灶。MRI比CT敏感，但急性出血的MRI表现可能不特异。由于病人恐惧不愿意接受检查或装有心脏起搏器等原因受到限制。第二届中国高血压世纪行卒中早期评估对疑似小脑或脑干梗死CT难以检出的病例MRI特别有助于诊断。AIS与心脏病强烈相关，治疗应考虑同时合并心梗、心律失常（如房颤等）充血性心衰或猝死的可能。应进行12导联心电图、胸部X光片及心脏临床检查。第二届中国高血压世纪行卒中早期评估起病24小时应连续心脏监护，检出危及生命的心律失常。如检出严重心脏异常，需要特异诊断检查或更长时间监护。MRA可能为颅内动脉闭塞提供重要线索为辨别可能的病因或紧急治疗的需要（如溶栓）应做系列的血液检查（CBC、血小板计数、凝血酶元时间、部分凝血活酶时间）。第二届中国高血压世纪行只有当症状提示急性感染或SAH而CT(-)的病人才需要进行紧急CSF检查。若疑为抽搐发作或癫痫持续状态EEG是重要早期诊断检查。针对危险因素和病因的检查费时长，急诊条件下不易进行，应在紧急治疗开始之后检查卒中早期评估第二届中国高血压世纪行急性缺血性卒中病人急症评估时的检验脑CT，不用显影剂心电图胸片侧位颈椎X光片（若病人昏迷或有颈椎疼痛或压痛）血液学检查全套血球计数血小板计数凝血酶元时间血清电解质血糖第二届中国高血压世纪行急性缺血性卒中病人急症评估时的检验动脉血气水平（若疑有缺氧）肾与肝的化学分析腰椎穿刺（若疑及蛛网膜下失血而CT阴性）脑电图（若疑及癫痫病发作).急诊室应24小时都可以做这些检查，结果有助于确诊并检出危及生命的早期并发症，因为影响急症处理。一些费时的明确病因的检查可在治疗开始后进行第二届中国高血压世纪行建议疑为AIS病人首选急症检查应是CT，还应包括EEG，胸片，心脏监护。及列于表五的其他检查。超声或其他颅内，外血管影像学等检查，有些情况下（血栓血管内成型术，支架置入等）有助于治疗决策，但其应用应针对特殊临床情况，不应因检查而延误治疗。第二届中国高血压世纪行紧急支持和急性并发症的处理紧急处理重要内容是维持脑组织充分氧供，缺氧导致无氧代谢，及能量储备耗竭，加重脑损伤，予后更差。缺氧最常见的原因是：气道部分阻塞、通气不足，吸入性肺炎和肺不张。第二届中国高血压世纪行紧急支持和急性并发症的处理意识不清危重病人复苏很重要步骤是保护气道和辅助通气，气道阻塞应气管内插管。迄今无资料肯定输氧的裨益，不应常规采用。若血气分析证实缺氧或氧饱和度低下或其他原因，可予输氧。对气栓或Caisson氏病等继发脑缺氧病人，高压氧可能有用，而其他AIS其治疗作用未经充分验证。第二届中国高血压世纪行血压的处理卒中后常有高血压，最佳治疗迄今未明确。应激、膀胱涨满、疼痛、原有高血压，脑缺血后生理性血压升高反应或颅压升高均可引起。针对上述因素治疗BP可降低。多数病人不应降压治疗，严重高血压常对药物反应过度，降压应慎重，否则导致神经系统情况恶化。卒中后血压升高到什么水平就需紧急处理？尚无定论。第二届中国高血压世纪行血压的处理若高血压伴梗塞出血性转化、心梗、高血压导致急性肾衰、胸主动脉夹层应早期静脉用药。SBP>180mmHgDBP>105mmHg拟行溶栓患者需降压治疗需降压治疗，应逐渐降低，MBP不宜超过20mmHg当MBP<130mmHg或SBP<220mmHg或DBP<110mmHg一般不需降压治疗。第二届中国高血压世纪行体温增高的处理实验室研究证实低温能缩小梗塞范围，但临床应用尚无充分资料。具美国Cleveland一项研究报告，发病12小时用热交换导管技术维持24小时体核温度33度，治疗组梗死面积平均增加72.9%,对照为108.4体温升高应明确病因并常规应用退热治疗。第二届中国高血压世纪行血糖异常的处理高血糖是否加重脑卒中尚未明确，一些研究将卒中予后不良与高血糖相关联，但迄无资料证明治疗高血糖能改善其予后。高血糖可能是严重脑损伤的一种反应。高血糖的处理与其他高血糖相同。低血糖可能表现与脑卒中相似的局部症状，早期注射葡萄糖可以逆转此类症状。第二届中国高血压世纪行建议意识下降中风病人应予气道支持，及辅助通气。缺氧患者应输氧，有关高压氧的疗效资料不足，大多数卒中病人不建议采用此类治疗。大多数AIS患者无需注射抗高血压药物治疗，宜用口服制剂。血压MBP>130mmHg,或SBP>220mmHg,建议谨慎降压。治疗发热原因，用退热剂控制升高的体温，低温治疗资料不足，除研究目的外，不建议采用。应控制脑卒中后的低血糖或高血糖。第二届中国高血压世纪行神经系统并发症的治疗第二届中国高血压世纪行急性缺血性脑卒中最常见并发症神经系统脑水肿、脑积水、颅内压增高、转为出血性病变、抽搐发作内科气道吸入、通气不足、肺炎、心肌缺血、心律失常深部静脉血栓、肺拴塞、尿道感染、褥疮、营养不良肌肉挛缩、关节僵直第二届中国高血压世纪行急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理卒中后一周内死亡多系脑水肿或ICP，多数并发于一支大的颅内动脉闭塞或大的多叶性梗塞。脑水肿时临床症状明显恶化，需药物干预患者仅占10-20%。卒中后3-5天脑水肿达高峰，除大面积小脑梗塞外，一般24小时内不造成问题，大面积小脑梗塞，ICP系脑脊液循环梗阻致继发脑积水所致。第二届中国高血压世纪行处理脑水肿旨在：减低颅内压，维持足够脑灌注，避免缺血恶化，预防脑疝治疗应限制液体，低渗液如5%葡萄糖溶液可能加重水肿。控制可能使颅内压增高的因素如缺氧，高二氧化碳血症，高热……等）急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理第二届中国高血压世纪行可抬高床头20-30度，ICP明显患者，血压升高是一种代償反应，以维持灌注压，此时忌用降压药物。尤其是扩张脑血管降压药。院内监护可以指导治疗的选择或予测予后，但其价值仍有待评估。急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理第二届中国高血压世纪行过度换气（Hyperventilation)为一立即起作用急症措施，降低CO2分压5-10mmHg降低颅内压25-30%，过度换气后应连续给予其他干预措施以控制脑水肿或ICP因其可能收缩血管而加重缺血。需要维持足够的脑灌注。几项临床试验常规或大剂量皮质激素抗脑水肿的效果，无助于AIS予后的改善，激素组感染较常见，不建议使用该类药物。急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理第二届中国高血压世纪行速尿和甘露醇迄今无临床试验资料支持其在控制脑水肿的疗效。情况迅速恶化病人，静脉快速注射速尿40mg可作为辅助治疗，但不宜长期使用，甘露醇(0.2~0.5g/kg)20分钟内快速注射，能降低颅内压，可以Q.6.h最大剂量2g/kg。几项临床试验观察甘油效果，认为可以降低大面积脑梗死病人病死率，因其很甜，不易耐受，未广泛采用，静脉注射甘油可诱致溶血。急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理第二届中国高血压世纪行巴比采类药物可用于降低颅内压但其在AIS治疗作用尚未明确。若病人有脑积水，脑室内引流可以迅速降低颅内压。急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理第二届中国高血压世纪行大面积半球梗塞病人，骨片减压（偏侧颅骨或颞叶骨片切除）控制颅内压和预防脑疝，但幸存者生活质量差。小脑梗塞引起的脑积水和脑干压迫，脑室造瘘和枕骨下颅骨切除，配合积极内科治疗有一定疗效。急性脑水肿及颅压增高(ICP)的处理第二届中国高血压世纪行AIS急性期抽搐的处理文献报告AIS后急性抽搐的发生率为4~43%抽搐常发生脑卒中后24小时多为部分性，有时继发全身性抽搐约20~80%病人抽搐再复发，间歇性发作似不影响卒中总的予后第二届中国高血压世纪行AIS急性期抽搐的处理癫痫持续状态是危急生命的併发症，幸而不常见卒中后预防性用抗癫痫药物治疗，效果如何尚无报导在有关资料发表之前，无抽搐发作的AIS患者不宜用抗痫药第二届中国高血压世纪行梗塞出血转化的处理缺血性脑卒中早期出血性转化的自然发生率资料相对少，有些研究提示脑梗死几乎均有些点状出血一项前瞻性研究用CT检查，估计近5%的梗死自发发生出血或明显血肿此并发症的发生受卒中部位、大小及病因的影响第二届中国高血压世纪行梗塞出血转化的处理缺血性卒中后转为出血。对预后影响如何？尚待进一步研究。小的无症状出血的重要性远低于水肿，后者常有神经功能的减退抗凝及溶栓药物可能增加转为严重出血性卒中的危险，但尚无可靠资料，其处理取决于出血量和症状第二届中国高血压世纪行建议不建议用皮质激素处理脑卒中后的脑水肿和颅内压增高因颅内压增高，包括脑疝症侯群而病情恶化的病人建议高渗液治疗和过度换气，因脑积水而致颅内压增高可给予手术治疗包括持续性脑脊液引流第二届中国高血压世纪行建议小脑梗塞压迫脑干和大面积半球梗塞可以手术减压或切除部分梗塞部位，可能是一种救命措施但会遗留严重的残疾建议抗惊厥药控制癜痫再发，新近卒中不伴抽搐的病人不建议预防性给药第二届中国高血压世纪行早期一般支持性治疗目的观察病情改变，给予不同内、外科干预为内、外科处理创造条件以期改善预后亚急性并发症的预防开始提出慢性治疗的计划，预防再发开始康复治疗或其他方法恢复神经功能第二届中国高血压世纪行早期一般支持性治疗药物治疗和良好的支持处理可防止并发症近25%病人住院头24~48小时病情加重，且难以预测，因此所有病人均应考虑到有神经系统病情加重及出现并发症的危险第二届中国高血压世纪行卒中病房（strokeunit)住入脑卒中专科病房有助于降低病死率及病残率这种病房的条件并无严格规定，但至少应配备的受过训练能人员密切监护重要生命替怔和神经系统体征护士及其他人员应接受培训，仔细观察病人，立即识别神经系统状态的变化第二届中国高血压世纪行卒中病房（strokeunit)医生、护士、康复人员定期交流讨论，有助于协调治疗，获得较好预后头24小时应评估病人的重要生命体征和神经系统状态。多数病人首先应卧床休息，病人若站立，坐起或头部抬高，神经系统症征可能加重第二届中国高血压世纪行卒中病房（strokeunit)病人开始活动之前时应连续观察其神经系统情况和血压早期活动对病人很重要，可以减少肺炎、深部静脉血栓、肺栓塞和褥疮等重大并发症不活动病人可能发生肌肉挛缩、瘫痪、骨科并发症头24小时可以开始瘫痪肢体全范围的被动运动锻炼第二届中国高血压世纪行卒中病房（strokeunit)勤翻身、用各种不同的压力垫，密切监察皮肤有助预防褥疮脑卒中后可能发生营养不良、影响恢复，持续的营养供给十分重要许多病人开始不能进食或饮水，需静脉注射液体第二届中国高血压世纪行卒中病房（strokeunit)必须查明病人能否吞嚥，此时气道吸入危险高，脑干梗塞、多次卒中，半球大面积病变或意识下降，气道吸入的危险大。病人若有咽反射异常、自主咳嗽障碍、发音障碍或颅神经麻痹，更应想到此种危险的可能。有时虽有咽反射，也不确保不致发生气道吸入在床旁作吞水试验是有用的筛查，稍迟可做改良的吞钡试验。第二届中国高血压世纪行卒中病房（strokeunit)一般很少需要静脉高营养肺炎是卒中后重要的死因，多发生于不活动或不能咳嗽的病人脑卒中后病人发热，医生应检查是否发生肺炎，早期给予适当的抗生素治疗肺栓塞引致的死亡约占死亡的10%第二届中国高血压世纪行卒中病房（strokeunit)下肢瘫痪和不活动增加深部静脉栓塞的危险，中度严重的脑卒中病人约有1/3可用体积描记图查出近端静脉血栓形成。皮下注射肝素或低分子肝素样制剂可以有效地预防深静脉血栓。忌用抗凝的病人ASA亦可能有效，忌用抗血栓药物的病人可以改用弹力袜第二届中国高血压世纪行卒中病房（strokeunit)尿道感染常见，5%病人可能发生继发性败血症尿失禁或尿潴留患者需要留置导尿管，但应尽量避免应用，以防逆行感染，酸化尿或间竭性留置导尿也可减少感染的危险避免应用预防性抗菌素第二届中国高血压世纪行卒中病房（strokeunit)抗胆碱药物可能有助于恢复膀胱功能病情稳定，可以适时开始康复治疗、预防远期并发症的措施长期针对危险因素的慢性治疗以减轻卒中再发以及家庭支持和治疗忧郁第二届中国高血压世纪行建议建议早期活动，采取各种措施预防卒中的亚急性并发症（气道吸入、营养不良、肺炎、深部静脉血栓、褥疮、挛缩、关节强直）不能活动的病人，预防性应用肝素、低分子肝素或肝素样制剂预防深部静脉血栓、抗栓药物禁忌者建议用间竭性弹力袜抗菌素处理卒中的感染性并发症以及治疗同时伴发的疾病。第二届中国高血压世纪行溶栓治疗国际上静脉溶栓四项TPA静脉溶栓三期临床研究，时间窗3~6小时，三个月完全或接近完全恢复占31%~50%副作用脑出血发生率溶栓组高出10倍，但3月~12月死亡率，两组无差别。静脉TPA溶栓花费/效益比，可以被接受第二届中国高血压世纪行溶栓治疗国家95UK溶栓研究6小时UK100~150万IU疗效满意，相对安全。虽然溶栓有效，能获得治疗的欧洲（奥地利）4.1%美国1.7~3.5%日本、中国、香港0.5%发病4~6小时不推荐使用链激酶溶栓。第二届中国高血压世纪行动脉溶栓将导管置入，接近或超过动脉闭塞部位药物TPA，PRO-UK，我国UK为主PROACTII，180例MCA主干或主要分支闭塞，121例发病6小时局部动脉内Pro~UK配合静脉小剂量肝素。59例单纯小剂量肝素，2小时后前组血栓完全或部分溶解67%，后者18%（P<0.001）。3月后生活自理前组占30%，后组25%副作用脑出血前组25%，后组10%（P=0.06）第二届中国高血压世纪行建议可疑MCA闭塞如能在3小时内治疗，推荐静脉TPA或UK溶栓治疗超过3小时在6小时内建议动脉TPA或UK溶栓如3小时CT或CT血管造影强烈提示MCA闭塞建议动脉溶栓椎基底动脉系统闭塞缺乏成熟的随机对照研究，因其预后差时间可酌情延长，但无定论，有待继续研究。第二届中国高血压世纪行抗栓治疗抗血小板聚集（ASA）抗凝治疗（肝素、低分子肝素）降纤治疗（蛇毒降纤酶）第二届中国高血压世纪行抗血小板凝集治疗阿斯比林（ASA）三项48小时应用ASA大型研究共计40000余例第二届中国高血压世纪行国际卒中研究（IST）19435例48小时内给予ASA300mg/天合并肝素或不用ASA，两组比较14天内死亡无差别，6月两组死亡率及生活不能自理亦无差别，ASA组两周内卒中再发明显下降2.8%非ASA组3.9%联合终点严重致残及死亡组间分析无差别。第二届中国高血压世纪行中国急性卒中研究（CAST）21106例48小时内给予ASA160mg/天或安慰剂四周，一月时死亡率ASA组轻度下降，明显低于对照组（1.6%：2.1%）非致死性卒中再发率，治疗组为5.3%，对照组5.9%第二届中国高血压世纪行IST和CAST联合分析用ASA治疗100急性脑卒中，有一例可预防早期死亡，早期复发或晚期死亡第二届中国高血压世纪行肝素国际卒中研究（IST）19435例缺血卒中48小时随机接受肝素5000~12500IU使下每日两次，同时明及ASA300mg/天或否两组疗效无差别。肝素治疗组发病14天内，中风复发绝对风险下降0.9%，相反出血重风绝对风险增高0.8%，均与高剂量肝素有关。小剂量肝素治疗结果较好，14天内出现死亡或复发致命性卒中绝对风险减少1.2%第二届中国高血压世纪行低分子肝素一项312例发病48小时随机接受低分子肝素疗效研究Nadrparin钙或安慰剂，治疗组多数恢复另一项更大样本756例未肯定疗效一项1281例安慰剂对照低分子肝素danapaioid，24小时投药，卒中再发及卒中进展无明显差别，亚组分析严重颈动脉狭窄有潜在疗效。荟萃分析表明急性缺血性卒中抗凝治疗未肯定疗效。第二届中国高血压世纪行降纤治疗（蛇毒或降纤酶）中国一项随机对照研究，24小时使用降纤酶，三个月后治疗组与对照组神经功能评分无差异另一项随机对照研究，42例6小时接受治疗，3月后40%神经动能完全或近完全恢复美国一项纳入500例，3小时内Acrod或安慰剂随机对照研究，3月内完全或近完全恢复占42%，安慰剂组34%（P=0.04）第二届中国高血压世纪行建议循证医学证明ASA介于160~325mg/天对急性卒中再发有中度效果，被列入2000年英国版缺血性卒中治疗指南不支持常规使用大剂量肝素皮下，或静脉低分子肝素治疗急性缺血性卒中小剂量肝素5000IUBid/天，能安全有效预防深静脉血栓蛇毒降纤酶超早期（3~6小时）使用会提高神经功能，完全或近完全恢复的机会第二届中国高血压世纪行神经保护剂寄望很高多数动物实验室证明的有效，临床试验几乎均告失败。（纳洛酮、GM、尼奠地平、NMDA受体拮抗剂，ICAM抗体，自由基清除剂等）可能与给首晚剂是不是药物不良反应，药物作用形式与脑损伤机制不匹配。深部白质、未曾发现突触、在突触部起作用的NMDA受体拮抗剂，可能对深部白质无效，更重要的缺血后侧循环不足药物不能有效达到缺血区鸡尾治疗法构想即联合治疗疗尚待研究第二届中国高血压世纪行综合卒中干预小组或卒中单元经过特殊训练的技师、护士及医生组成卒中综合医疗小组迅速开展多种内外科治疗，密切监护早期康复，融治疗、康复、二级预防为一整体高效流水线与普通病相比，短期或长期死亡率降低30%或更多，致残率也明显下降，住院时间缩短无固定模式，可因地制宜第二届中国高血压世纪行高血压脑出血的治疗高血压脑出血血压的管理应个体化（根据病前高血压水平，颅内压、年龄、发病后时间应比梗死更积极控制血压（可能会减少小动脉再出血）第二届中国高血压世纪行高血压脑出血的治疗高血压脑出血血压的管理当颅压过高、过度降压会使脑灌注压下降，加重脑损伤SBP>200mmHg或DBP>110mmHg30~60重复检查控制MBP130mmHg以下收缩压<90mmHg应予升压第二届中国高血压世纪行高血压脑出血的治疗外科治疗——非手术适应症小血肿（直径<3cm或体积<20ml）意识清醒小量出血<10ml神经功能缺损轻微GCS评分≤4的患者，手术无助改善临床结局GCS评分≤4的小脑出血伴有脑干压迫必要时可以手术第二届中国高血压世纪行高血压脑出血的治疗外科治疗——手术适应症意识清醒的中~大血肿小脑出血>3cm直径，出现神经功能恶化，脑干压迫或梗阻性脑积水或壳核中~大量出血（>40~50ml）或有明确动脉血管病灶（动脉瘤等）较年青中~大量脑叶出血脑室出血致梗阻性脑积水第二届中国高血压世纪行高血压脑出血的治疗外科治疗——手术方式及时机锥孔血肿穿刺抽吸立体定向血肿清除术开颅血肿清除脑室引流应尽早实施（病后6~24小时）第二届中国高血压世纪行第三节分析文体特征和表现手法2大考点书法大家启功自传赏析中学生，副教授。博不精，专不透。名虽扬，实不够。高不成，低不就。瘫偏‘左’，派曾‘右’。面微圆，皮欠厚。妻已亡，并无后。丧犹新，病照旧。六十六，非不寿。八宝山，渐相凑。计平生，谥曰陋。身与名，一起臭。【赏析】寓幽默于“三字经”，名利淡薄，人生洒脱，真乃大师心态。1.实用类文本都有其鲜明的文体特征，传记的文体特征体现为作品的真实性和生动性。传记的表现手法主要有以下几个方面：人物表现的手法、结构技巧、语言艺术和修辞手法。2.在实际考查中，对传记中段落作用、细节描写、人物陪衬以及环境描写设题较多，对于材料的选择与组织也常有涉及。3.考生复习时要善于借鉴小说和散文的知识和经验，同时抓住传记的主旨、构思以及语言特征来解答问题。传记的文体特点是真实性和文学性。其中，真实性是传记的第一特征，写作时不允许任意虚构。但传记不同于一般的枯燥的历史记录，它具有文学性，它通过作者的选择、剪辑、组接，倾注了爱憎的情感；它需要用艺术的手法加以表现，以达到传神的目的。考点一分析文体特征从哪些方面分析传记的文体特征？一、选材方面1.人物的时代性和代表性。传记里的人物都是某时代某领域较

突出的人物。2.选材的真实性和典型性。传记的材料比较翔实，作者从传主

的繁杂经历中选取典型的事例，来表现传主的人格特点，有

较强的说服力。3.传记的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能构建]二、组材方面1.从时序角度思考。通过抓时间词语，可以迅速理清文章脉络，

把握人物的生活经历及思想演变过程。2.从详略方面思考。组材是与主题密切相关的。对中心有用的，

与主题特别密切的材料，是主要内容，则需浓墨重彩地渲染，

要详细写；与主题关系不很密切的材料，是次要内容，则轻

描淡写，甚至一笔带过。三、句段作用和标题效果类别作用或效果开头段内容：开篇点题，渲染气氛，奠定基调，表明情感。结构：总领下文，统摄全篇；与下文某处文字呼应，为下文做铺垫或埋下伏笔；与结尾呼应。中间段内容：如果比较短，它的作用一般是总结上文，照应下文；如果比较长，它的作用一般是扩展思路，丰富内涵，具体展示，深化主题。结构：过渡，承上启下，为下文埋下伏笔、铺垫蓄势。结尾段内容：点明中心，深化主题，画龙点睛，升华感情、卒章显志，启发思考。结构：照应开头；呼应前文；使结构首尾圆合。标题①突出了叙述评议的对象。②设置悬念，激发读者的阅读兴趣。③表现了传主的精神或品质。④点明了主旨，表达了作者的情感。⑤运用修辞，使文章内涵丰富，意蕴深刻，增加了文章的厚度与深度。四、语言特色角度分析鉴赏传记的类别自传采用第一人称，语言或幽默调侃或自然亲切；他传采用第三人称，语言或朴实自然或文采斐然。语意和句式句子中的关键词所包含的情感、态度等，整句与散句、推测与肯定、议论与抒情、祈使与反问等特殊句式，往往有着不同一般的表现力。这些都是分析语言的切入点。修辞的角度修辞一般是用来加强语言的表现力的。抓住修辞特点，就能从语言的表达效果上加以体味。语言风格含蓄与明快、文雅与通俗、生动与朴实、富丽与素淡、简洁与繁复等。1.(2015·新课标全国卷Ⅰ)阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱东润自传1896年我出生在江苏泰兴一个失业店员的家庭，早年生活艰苦，所受的教育也存在着一定的波折。21岁我到梧州担任广西第二中学的外语教师，23岁调任南通师范学校教师。1929年4月间，我到武汉大学担任外语讲师，从此我就成为大学教师。那时武汉大学的文学院长是闻一多教授，他看到中文系的教师实在太复杂，总想来一些变动。用近年的说法，这叫作掺沙子。我的命运是作为沙子而到中文系开课的。大约是1939年吧，一所内迁的大学的中文系在学年开始，出现了传记研究这一个课，其下注明本年开韩柳文。传记文学也好，韩柳文学也不妨，但是怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？在当时的大学里，出现的怪事不少，可是这一项多少和我的兴趣有关，这就决定了我对于传记文学献身的意图。《四库全书总目》有传记类，指出《晏子春秋》为传之祖，《孔子三朝记》为记之祖，这是三百年前的看法，现在用不上了。有人说《史记》《汉书》为传记之祖，这个也用不上。《史》《汉》有互见法，对于一个人的评价，常常需要通读全书多卷，才能得其大略。可是在传记文学里，一个传主只有一本书，必须在这本书里把对他的评价全部交代。是不是古人所作的传、行状、神道碑这一类的作品对于近代传记文学的写作有什么帮助呢？也不尽然。古代文人的这类作品，主要是对于死者的歌颂，对于近代传记文学是没有什么用处的。这些作品，毕竟不是传记文学。除了史家和文人的作品以外，是不是还有值得提出的呢？有的，这便是所谓别传。别传的名称，可能不是作者的自称而是后人认为有别于正史，因此称为“别传”。有些简单一些，也可称为传叙。这类作品写得都很生动，没有那些阿谀奉承之辞，而且是信笔直书，对于传主的错误和缺陷，都是全部奉陈。是不是可以从国外吸收传记文学的写作方法呢？当然可以，而且有此必要。但是不能没有一个抉择。罗马时代的勃路塔克是最好的了，但是他的时代和我们相去太远，而且他的那部大作，所着重的是相互比较而很少对于传主的刻画，因此我们只能看到一个大略而看不到入情入理的细致的分析。英国的《约翰逊博士传》是传记文学中的不朽名作，英国人把它推重到极高的地位。这部书的细致是到了一个登峰造极的地位，但是的确也难免有些琐碎。而且由于约翰逊并不处于当时的政治中心，其人也并不能代表英国的一般人物，所以这部作品不是我们必须模仿的范本。是不是我国已经翻译过来的《维多利亚女王传》可以作为范本呢？应当说是可以，由于作者着墨无多，处处显得“颊上三毫”的风神。可是中国文人相传的做法，正是走的一样的道路，所以无论近代人怎么推崇这部作品，总还不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。国内外的作品读过一些，也读过法国评论家莫洛亚的传记文学理论，是不是对于传记文学就算有些认识呢？不算，在自己没有动手创作之前，就不能算是认识。这时是1940年左右，中国正在艰苦抗战，我只身独处，住在四川乐山的郊区，每周得进城到学校上课，生活也很艰苦。家乡已经陷落了，妻室儿女，一家八口，正在死亡线上挣扎。我决心把研读的各种传记作为范本，自己也写出一本来。我写谁呢？我考虑了好久，最后决定写明代的张居正。第一，因为他能把一个充满内忧外患的国家拯救出来，为垂亡的明王朝延长了七十年的寿命。第二，因为他不顾个人的安危和世人的唾骂，终于完成历史赋予他的使命。他不是没有缺点的，但是无论他有多大的缺点，他是唯一能够拯救那个时代的人物。(有删改)【相关链接】①自传和传人，本是性质类似的著述，除了因为作者立场的不同，因而有必要的区别以外，原来没有很大的差异。但是在西洋文学里，常会发生分类的麻烦。我们则传叙二字连用指明同类的文学。同时因为古代的用法，传人曰传，自叙曰叙，这种分别的观念，是一种原有的观念，所以传叙文学，包括叙、传在内，丝毫不感觉牵强。(朱东润《关于传叙文学的几个名词》)②朱先生确是有儒家风度的学者，一身正气，因此他所选择的传主对象，差不多都是关心国计民生的有为之士。他强调关切现实，拯救危亡，尊崇气节与品格。这都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的倾注——读朱东润先生史传文学随想》)★作为带有学术性质的自传，本文有什么特点？请简要回答。答：________________________________________________解析本题考查分析文本的文体基本特征和语言特色。解答时，要在阅读的基础上，了解文章的文体特征、内容的侧重点、内容表达的特征。本文作为一篇带有学术性质的自传，突出特点之一就是偏重学术经历，介绍了自己的传记文学观及其形成过程。文章的开头与结尾，将自己的生平与学术结合起来，尤其是为张居正写传原因的解说，结合当时的社会背景和自己家庭的情况，更是呈现出学术背后的家国情怀。在行文方面，语言平易自然，穿插“怎么会在传记研究这个总题下面开韩柳文呢？”“我写谁呢？”等口语，语言平白如话，就像面对面闲谈一样。答案①偏重学术经历，主要写自己的传记文学观及其形成过程；②写生平与写学术二者交融，呈现学术背后的家国情怀；③行文平易自然，穿插使用口语，就像和老朋友闲谈一样。1.一般和具体结合我们在对文本的一般性特征进行分析的同时，也应该注意到富有个性的“具体”的特征。[思维建模]分析文体特征2要领2.注意效果解读

分析文体特征时，不能仅仅停留在辨别认知的层面上，而必须懂得去对它们做“效果”分析。对“效果”的分析不外乎从这样的两个方面去考虑：一是从表达者的表达这个方面去考虑，看他采用这样的方式会给他的表达带来怎样的好处；二是从阅读者这个方面考虑，看他这样做可以对读者的阅读产生什么样的积极的效果。分析传记的文体特征☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2014·辽宁卷)本文第一自然段有何作用？请简要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之选择历史专业的原因；②写出了侯仁之对国家民族命运的关注，使传主形象更加丰满；③体现了传记的真实性；④为下文介绍侯仁之的学术研究及成就做铺垫。(答出1点给1分，2点给3分，3点给5分，4点给6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《梦里京华》”一例，为何还要例举“委曲求全”？请简要分析。(4分)(《那一种遥远的幽默》)①增强说服力，进一步突出王文显剧作别有一番幽默，肯定他喜剧创作的能力和影响。②引出下文对王文显任代理校长时行事风格的叙写，形成对比，以突出王文显治校的持重务实，一丝不苟。(每点2分，意思对即可。)3.(2012·新课标全国卷)12(1)选项E：本文撷取谢希德人生的若干片断，描写她热爱祖国、献身科学、关爱亲人的事迹，表现了一位杰出女性的伟大人格。(√)(《谢希德的诚与真》)本选项考查对文体特征的理解，涉及文章的选材、文本的主要内容与主题等内容。(正确选项，3分)因传记是记载人物生平或事迹的一类记叙文体，它的表达技巧比较接近于小说和散文，可以说文学类文本的表现手法都与传记相通。由于传记的文体特征，需要格外注意其他人物对传主的映衬、细节描写、引用和议论等方面。考点二分析表现手法3题型(一)叙述1.顺叙的作用(效果)：思路清晰，结构条理。2.倒叙的作用(效果)[知能构建](1)能增强文章的生动性，使文章产生悬念，更能引人入胜。(2)强调作用，这一段主要写了……放到开头强调了传主的……(与传主精神、品质等的关系)。(3)表达了作者对传主怎样的情感(与作者情感的关系)。(4)深化了主旨(与主旨的关系)。(5)使文章结构富于变化，避免了叙述的平淡和结构的单调。3.插叙的作用(效果)(1)内容上：①(如果是引述他人的话，或是传主自己的话、书信等)突出了传记的真实性，使文章内容更充实。②深化了文章主题。③使人物形象更加鲜明。④(如果是引述他人的话等就属于侧面描写)侧面烘托了传主的……⑤(如果插叙的语段拿传主和其他人对比)通过对比，衬托出了传主的……(2)结构上：①避免了结构的平铺直叙，使行文起伏多变，使结构更加紧凑集中。②对……做了必要的铺垫照应，补充说明。(二)描写(主要是细节描写)1.描写的三种作用(1)让传主形象更全面完整，更立体化。传主形象是由多个侧面组成的，只表现其伟大的一面，而不展现其普通的一面，人物就不能立体化。

(2)让人物真实可信。要把人物写好，就要写其普通的一面，因为读者是普通的公民，他愿意接受伟人身上普通的一面。这样的人物会让读者觉得真实亲切，易于接受。(3)符合读者心理需要。对于大人物诸如政治家、艺术家、影视明星等，读者已经从媒体中了解了一些他们在本行业内的成就、事迹。对于传记作品，读者更渴望了解一些花絮。因此，一些细节正能解决这一问题。2.两种答题方式(1)如果是写人物的细节，可以这样：①思维趋向：写人物的细节＝细节内容＋独特形象＋表现主题＋读者心理。②答题方式：通过描写……细节，……刻画出一个……形象，突出……(主题思想)，给读者……感受。(2)如果是场面细节，可以这样：①思维趋向：场面细节＝细节内容＋读者感受＋表现主题。②答题方式：通过对……的描写，传神地写出在场人……的心情，烘托了……的现场气氛，使读者仿佛置身于现场之中，产生身临其境之感。真实性和感染力都很强。真实地反映了……表达了……的情感倾向。(三)议论的作用1.内容上：对主题表达起画龙点睛的作用。评论性文字既是对

事实的阐释，也是作者自我态度的呈现。2.结构上：①用在开头，起统领全文、点明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主题思想得到鲜明的表达；②用在文章

的结尾，一般是为了加深对所写人物的认识，深化文章的主

题思想，凸显所写人物的品格意义，起画龙点睛的作用；③用在文章的中间，起承上启下的作用，使事与事之间紧密

地连接起来，使文章结构显得严谨。1.从侧面表现传主通过写与传主相关的人、事、物，从侧面表现传主的道德性格、特点、品性等。可以使传记具有更为真实感人的力量，可以塑造丰满的传主形象，突出传主的精神面貌，起到增强作品历史深度和情感力度的作用，增强文章的真实性和可读性。2.内容和情节的需要不交代其他相关的人、事、物，内容情节就不完整，就无法更好地表现传主。只有把传主放到一定的环境中，他的行为、性格才显现其合理性。这样写可以更好地体现作者的写作意图，丰富文章内容，增强文章内涵，增强文章文化底蕴等。3.由点及面，深化主题作者要揭示某种社会道理或者一个大的群体，比如整个民族的某种品质，光凭传主一个人无法全面地展现，就必须拓展，传主再加上其他的人、事、物，点面结合，就可以更全面、更深刻地表现主题。4.增强表达效果增强文章的文学色彩；让人产生丰富的想象，发人深省，耐人寻味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物作出客观公正的评价。在传记中，引用主要包括以下几个方面：引用内容引用效果直接引用可以增加作品真实性，更好地突出人物的特点，揭示人物的精神面貌，对人物做出客观公正的评价。引用诗词可以从侧面烘托和丰富传主的思想精神，使传记显现出一种古朴文雅的风格。引用故事可以增强文章的趣味性，使文章更具有可读性。引用传主在书信、日记中的表白以及传主的话可以印证作者的观点，也可以使传记具有更为真实感人的力量。引用他人的话使文章对人物的评述更加全面客观、真实可信，也能从侧面烘托传主的形象。阅读下面的文字，完成后面的题目。[即学即练]朱启钤：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一场大雨过后，正阳门箭楼被带着水雾的脚手架包裹得严严实实。北京旧城中轴线上的这座标志性建筑，正经历着新中国成立后规模最大的一次修缮。②由正阳门箭楼北望，长安街车水马龙，它与城楼左右两侧的南北长街、南北池街，一同构成了北京旧城东西、南北走向的交通要道。③我问同行的一个记者：“你知道改造北京旧城，使其具有现代城市雏形的第一人是谁？”“梁思成？”她答道。④这个答案是错误的，却并不让人意外。随着北京旧城改造不断进入媒体视野，梁思成等一批建筑学家已被大众熟知。但少有人知晓的是，从1915年起，北京已开始有计划地进行市政工程建设，正阳门箭楼、东西长安街、南北长街与南北池街，都是在时任内务部总长朱启钤的主持之下改造与打通的。⑤同样少有人知晓的是，1925年，25岁的美国宾夕法尼亚大学留学生梁思成，收到父亲梁启超从国内寄来北宋匠人李诫撰写的《营造法式》一书，兴趣大增，由此走上中国古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中国营造学社，在那里撰写了《中国建筑史》，成为建筑学一代宗师。而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人，正是朱启钤。⑥“朱启钤是中国古建筑研究工作的开拓者与奠基人，没有他，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，我们读到《中国建筑史》的年份，还不知要推迟多少年。”中国文物研究所某研究人员曾这样评价。但是，“由于历史原因，他被研究者们有意无意地抹掉了”。⑦朱启钤于1930年创办的中国营造学社，将他的筹划与组织才能发挥得“淋漓尽致”。他为学社请来当时最为优秀的学术精英：东北大学建筑系主任梁思成，中央大学建筑系教授刘敦桢，著名建筑师杨廷宝、赵深，史学家陈垣，地质学家李四光，考古学家李济……他还以其社会人脉，动员许多财界和政界人士加入学社，直接从经费上支持营造学社的研究工作。曾有建筑史家这样评价朱启钤：“人力、物力、财力，这些都是研究工作所必不可少的条件，能把这方方面面的人事统筹起来，是需要非凡之才能的。朱启钤以一己之力，做了今天需要整个研究所行政部门做的事。”⑧有数据显示，截至1937年，营造学社野外实地测绘重要古建筑达206组，因此探索出一整套研究中国古建筑的科学方法，为撰写中国建筑史构建了扎实的科学体系。⑨假若没有朱启钤，中国的古建筑研究，又会是怎样的图景？如今，斯人已逝，营造学社停办也已整整60周年。⑩6月13日的那场大雨，将故宫端门外西朝房冲洗得干干净净。游人如织，屋宇间却依旧透着落寞，此处正是营造学社旧址。而位于东城区赵堂子胡同3号的朱启钤故居，住着数十户人家，杂乱之中，依稀可辨当年气魄。(摘自2006年6月21日《中国青年报》，有删改)【注】朱启钤(1872—1962)，曾任全国政协委员、中央文史馆馆员。★2.文章多处提到梁思成，这对写朱启钤有什么作用？请选一例作简要分析。答：______________________________________________解析结合文章第③⑤⑥段进行分析，写梁思成主要是从侧面表现朱启钤，让读者对传主有一个全面的、立体的了解。答案文章通过对梁思成有关事迹的叙述，或直接或间接地写出了朱启钤对我国古建筑研究的重要贡献。所选事例及分析：第③段，文章写记者认为改造北京旧城第一人是梁思成，间接说明朱启钤不为人所熟知，点明题意，引出下文。第⑤段，梁思成因《营造法式》一书而走上中国古代建筑研究之路，加入中国营造学社，在中国建筑学界有很高的地位；而《营造法式》一书的发现者与中国营造学社的创始人就是朱启钤，这间接反映出朱启钤鲜为人知的贡献，照应题目。第⑥段，点明如果没有朱启钤，就不可能在上个世纪30年代出现像梁思成这样的建筑学领军人物，直接突出朱启钤的贡献。★3.作者为什么两次提到6月13日那场大雨？请谈谈你的看法。答：________________________________________________解析文章两次提到大雨分别在第①段和最后一段。应注意从内容、结构和表现人物主题等角度进行分析。开篇写雨是为了引出人物，结尾写雨是为了营造落寞氛围，首尾照应，使文章浑然一体，有力地表现了传主。答案①文章开头写雨中正阳门箭楼的修缮，引出朱启钤1915年就开始有计划地进行北京市政工程建设(或：现代北京旧城仍保留了朱启钤当年规划的格局)。②结尾的雨引出营造学社旧址的落寞和朱启钤故居成为大杂院的情况，照应文题，引发读者的联想和感慨。③首尾呼应，结构完整。开头写正阳门箭楼的修缮，结尾写营造学社的旧址故宫端门外西朝房的落寞、朱启钤故居的杂乱，两者通过“雨”联系在一起，抚今追昔，深化了“不要忘记这位奠基人”的主题。[思维建模]分析传记表现手法及作用4角度1.传主角度：使人物形象更丰满，突出传主的精神面貌，增强作品的历史深度和情感力度。2.文本角度：丰富文章内容，增强文章的真实性、可读性、典雅性、文化底蕴。3.结构角度：照应标题，设置悬念，埋下伏笔，对比映衬，总结上文，深化主旨，彰显品格。4.读者角度：有助于读者全面深刻地了解传主的精神和影响，提升传记的阅读价值。答题模板：特点＋作用①＋作用②＋作用③分析传记的表现手法☞咀嚼经典高考题目提升审题答题技能高考曾经这样考品答案，悟技巧，不丢分1.(2013·福建卷)13题D项：文章最后一段描写了王文显旧居周边的环境与情景，营造了肃杀悲凉的氛围，表达了作者对王文显的深切怀念与沉痛哀悼。(×)(《那一种遥远的幽默》)本选项考查传记中的描写手法及其作用。文中的描写意在表现王文显当年的住处如今已发生巨大变化，并非“肃杀悲凉”，表达的情感是“深切怀念”而非“沉痛哀悼”。(错误选项，2分)2.(2011·广东卷)请分别指出文中③④段画线部分所用的修辞手法，并具体说明这些修辞手法在文中的表达效果。(1)他走路比汽车或者比飞机还快。(2分)(2)对于他，辩论简直是练武术，手、腿、头、眼、身一齐参加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸张手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有强健的体格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生动地写出了梁宗岱擅长且喜欢辩论，辩论的技巧出众，辩论时激情洋溢的性格特点。(1分)3.(2011·湖北卷)本文细节描写十分精彩，请举两例加以评析。(6分)(《才子赵树理》)①他在一篇稿子的页边批了一行字：“排版，校对同志请注意，文内所有‘你’字，一律不准改为‘妳’，否则要负法律责任。”赵树理在一个寻常字眼的使用上，不盲从，并郑重其事地在文稿中批字强调，凸显赵树理较真、坚持己见的性格。②老赵划拳与众不同，两只手出拳，左右开弓，一会儿用左手，一会儿用右手。赵树理不循常规，以出其不意的方式划拳，别具一格，意趣横生。这个细节描写体现赵树理幽默风趣的真性情，以及他和老舍之间的深厚感情。(每点3分)一、品悟经典课文：《贝多芬：握住命运的咽喉》以本为本，知能迁移——从教材中寻求解题突破[经典聚焦]手法运用作用及效果精雕细刻肖像烘托传主个性，为写命运做铺垫。大量的内心独白细腻地展示传主内心情感，直接体现人物精神，使文章具有真实感。引用传主书信直接展示传主精神，增强感染力。他人的话从侧面突出传主性格，使作者的评述更加客观全面、真实可信。对比以传主一生的种种不幸突出其性格的坚忍执着。以与歌德交往相处不和谐突出传主倔强的个性。叙述中插入议论抒情表明作者的观点态度，深化作品的主题，使作品更加真实深刻、更具表现力。细节描写：陌生的手替他阖上眼睛暗示不认识他的人也无比崇敬，表现贝多芬的伟大。二、重温经典手法1.本文是一篇由传主本人口述的自传，文章的语言有什么特点？请举例说明。《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：_______________________________________________【提示】本文语言朴实，用词巧妙，富有特色。作为党的领袖和政治家，毛泽东在叙述经历的过程中，把革命斗争中一些常用的政治术语融入家庭琐事的描述当中，使文章语言形象、生动而幽默。如：①“我的不满增加起来了，辩证的斗争在我们的家庭中不断地发展着。”反映了毛泽东的叛逆精神，而且体现了他反抗意识的不断提高。②“在这个情形之下，双方互相提出要求，以期停止‘内战’……”“内战”通常指国内各军阀之间的战争。这件事体现了毛泽东在反抗父亲时已经开始采取一定的策略，与父亲交换条件，来达到自己的目的，从而获取胜利。这种策略性的反抗也反映在毛泽东后来的革命斗争中。2.本文第一人称的叙述方式有什么好处？《毛泽东：忆往昔，峥嵘岁月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真实可信；自传贴近人物心灵，字里行间流露着自然、亲切与真实，传主在回忆中叙述饱含情感，易打动人，拉近了读者与文章的距离；语言个性色彩更浓厚，所叙事情多含自谦意味。3.本文的细节描写很多，试找出两三例与传主逃学有关的细节描写，并说说它们的作用。《沈从文：逆境也是生活的恩赐》答：______________________________________________【提示】(1)逃学的细节：①关于小孩子打架的细节；②关于爬山、翻筋斗的细节；③关于划船的细节；④关于下河洗澡的细节；⑤关于赶场集的细节。(2)这些细节描写，把传主逃学中所经历的人和事生动形象地展示出来，使读者在“饱览”了如此丰富多彩而又