NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值培训课件

NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS),新生儿呼吸窘迫综合征(neonatalrespiratorydistreessyndrome,NRDS)

NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值2NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值NRDS:主要是由于缺乏PS引起，呼气末肺泡萎陷,致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭.病理上以肺不张和肺透明膜形成为特征。发生与胎龄密切相关，即胎龄愈小RDS发生率愈高。3NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值4NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值RDS发病与年龄关系26w90%28w80%30w70%32w55%34w25%36w12%term1～2%5NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值

肺表面活性物质缺乏肺泡萎陷、肺不张

肺透明膜形成II型细胞代谢障碍通气不足、V/P比例失调肺泡液、蛋白外漏

PaCO2、PaO2

肺泡上皮肺泡血流减少毛细血管内皮损伤呼吸+代谢性酸中毒肺血管收缩发病机制6NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值

RDS易感因素因素机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少7NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值临床表现生后2~6小时呼吸窘迫：呼吸急促、发绀、鼻扇、吸气性三凹征、呼气呻吟；呼吸窘迫呈进行性加重；胸廓扁平，呼吸音减低，可闻及细湿啰音；恢复期动脉导管开放：喂养困难、呼吸暂停、水冲脉、心率↑胸骨左缘2肋间收缩期杂音，心力衰竭；3天后病情明显好转，有并发症者病程长。8NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值辅助检查泡沫试验：胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15s，静置15min后沿管壁有多层泡沫表明PS多，可除外RDS，无泡沫表明PS少可考虑为RDS，在两者之间为可疑；卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：≥2提示肺成熟，1.5~2可疑，＜1.5为肺未成熟血气分析：PaO2↓PaCO2↑酸中毒9NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值X线——

毛玻璃样改变、支气管充气征、白肺

彩色Doppler超声——

持续肺动脉高压PPHN、

动脉导管开放PDA

10NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影11NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值4hafterbirth

12NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值6hafterbirth1hafterintubate13NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值ARDS:新生儿ARDS是指由心源性以外的各种病理刺激(如窒息缺氧、羊水胎粪吸入、感染、休克等)后发生的急性、进行性呼吸困难和缺氧、呼吸衰竭。1989年Faix等首先报道了11例足月新生儿ARDS,并首次提出了ARDS可以而且确实在新生儿中存在。14NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值围生期窒息、败血症是导致新生儿间接肺损伤的最常见高危因素,而胎粪吸入综合征(MAS)、肺炎则是导致新生儿直接肺损伤的最常见高危因素。此外,在致直接肺损伤的高危因素中，高浓度氧、呼吸机相关性肺损伤亦是新生儿期、尤其是早产儿肺损伤的重要原因。15NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值

肺表面活性物质缺乏肺透明膜形成

渗出物沉积在裸露的基底膜上

肺泡渗出富含蛋白质的水肿液肺微血管通透性增高，

Ⅰ型肺泡上皮细胞发生坏死、脱落肺泡腔内炎性细胞浸润窒息、感染、缺氧等

肺部弥散性损害

高浓度氧、呼吸机相关性肺损伤Ⅱ型肺泡上皮细胞分化为Ⅰ型肺泡上皮细胞,间质成纤维细胞增殖并迁入肺泡腔纤维性渗出物中肺顺应性降低通气不足、V/P比例失调肺泡萎陷、肺不张PaCO2、PaO2呼吸困难、缺氧16NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值ARDS发生发展的中心环节是多种损伤因素导致的瀑布式炎症级联反应。1.中性粒细胞(PMN)介导的肺损伤早期,IL8等趋化因子使PMN迁移至肺内,在IL6等作用下,通过黏附分子和受体间作用黏附于内皮细胞表面而滞留在肺内。此后,PMN脱颗粒释放活性氧、蛋白水解酶和细胞毒素,使肺血管内皮和肺泡上皮受损,富含蛋白水肿液进入肺间质和肺泡腔,PS被灭活,肺顺应性降低,导致肺通气和换气功能障碍。17NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值2.细胞因子介导的肺损伤ARDS不仅仅是单纯意义上的肺部疾病,也是全身炎性反应在肺部的突出表现。炎症反应和炎症反应调节失控导致多形核白细胞、肺泡巨噬细胞等细胞激活,引起TNF、IL1、IL6、血栓素A2等促炎因子释放,通过细胞间信息传导,炎症反应进一步放大,导致肺损伤恶化。研究发现,ARDS患儿支气管肺泡灌洗液(BALF)中IL8、TNF、IL1和IL6等促炎因子水平显著增高,且持续时间长,下降缓慢；同时,抗炎因子IL4、10等缺乏或不规律分泌,致使肺部炎症反应失控并持续存在。18NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值3.内皮细胞和上皮细胞损伤肺泡毛细血管屏障功能的完整性是保证气体交换正常进行的必要条件。ARDS发生后部分肺泡上皮细胞发生坏死,紧密的细胞屏障受到破坏,PS分泌和肺泡液转运功能受损,富含蛋白的水肿液聚集在肺泡腔内,同时肺泡间隙血清蛋白和蛋白水解酶也进一步加重其损伤,导致肺不张和低氧血症。此外,Ⅱ型肺泡上皮细胞凋亡增加也促进ARDS的发展。19NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值4.氧中毒临床和动物实验均表明,肺直接暴露于高浓度氧中,引起肺泡毛细血管通透性增高、肺泡液渗出增多、炎性损伤、纤维蛋白沉积及PS活性降低等非特异性改变；同时吸入高浓度氧后机体产生大量氧自由基,由于新生儿抗氧化酶系统发育不成熟,当氧自由基的产生超过机体清除能力时,氧自由基可干扰细胞代谢,损害细胞结构,导致肺损伤。20NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值5.机械通气诱导的肺损伤吸气峰压过高或高潮气量可直接破坏气管、支气管树结构,引起PS缺乏,触发炎性因子瀑布反应,致使肺细支气管上皮损伤及大部分终末肺泡萎陷。新生儿、尤其是早产儿肺间质和肺泡结构不成熟,肺弹力纤维和结缔组织发育不全,呼吸道顺应性高,峰压过高易造成肺泡破裂,气体进入肺间质,导致肺间质气肿。21NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值病理生理改变以肺顺应性降低和弥散性渗出，肺内分流增加及通气血流比失调为主要特征。若渗出物被完全吸收,则肺泡结构恢复正常,否则发生间质性纤维化改变22NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值因此,当临床上遇到足月新生儿窒息、吸入性肺炎、胎粪吸入综合征(MAS)、败血症、休克后出现进行性呼吸困难、顽固性低氧血症、用头罩和CPAP供氧不能纠正,胸片表现弥漫性肺浸润影或白肺,在排除其他呼吸系统、心血管疾病和脑部病变的基础上,应高度怀疑ARDS的存在。23NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值临床表现新生儿ARDS具有以下特点:⒈宫内窘迫、窒息、吸入综合征、宫内感染性肺炎等是新生儿ARDS最常见的高危因素。⒉发病快,病程进展迅速。生后不久即表现为进行性呼吸困难,且病情发展快,病情危重,预后凶险。⒊顽固性低氧血症,一般供氧难以纠正，PaO2/FiO2≤200mmHg24NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值X线表现ARDS早期(临床出现呼吸窘迫后12~24h)胸部X线表现:正常或两肺纹理增多、模糊,可伴有散在斑片影;中期(发病24~48h)表现:两肺透光度降低呈毛玻璃样改变,显示弥漫性间质水肿,但无肺淤血和小叶间隔线征象;晚期(发病48~72h以后)表现:病变多为双侧性,波及两肺大部或呈白肺状。 25NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值足月儿ARDS肺部X线表现特点与NRDS不同:①肺部X线改变严重程度与原发病有关;②ARDS是继发性病变,在ARDS前由于原发性病变,肺部已存在原发灶、阻塞性肺气肿或代偿性肺气肿征象,右膈肌可在第8~9肋间;③ARDS在病变发展极期,胸片可呈白肺表现,它的初期病理基础是肺水肿,肺容积可稍大;④ARDS早期看不到细颗粒网状影,早期表现为肺纹理增粗模糊,可见小片状浸润阴影,提示伴有泡性肺水肿;26NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值⑤ARDS胸片表现的支气管充气征比NRDS粗大,可能因为肺泡支气管与细支气管在病变早期即已冲满液体,仅可见2~3级支气管的充气征象;⑥ARDS胸片表现变化快。在机械通气数小时后肺透亮度可明显改善。这是因为正压通气可使肺内液体吸收,改善肺泡Ⅱ型细胞功能27NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值而NRDS肺发育不成熟肺泡不可能迅速扩张。NRDS早期看到细颗粒网状影,无肺气肿征,肺容积不变28NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值新生儿ARDS诊断标准为Demirakca等参照1994年NAECC的ALI/ARDS诊断标准所制订主要内容包括:急性起病；PaO2/FiO2<200mmHg；

胸片显示双肺浸润影伴肺水肿改变；

超声心动图检查无左房高压表现；

胎龄>34周,有败血症或MAS等明确病史并除外原发性PS缺乏者。诊断标准29NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值1994年美国和欧洲ARDS评审会议制订的急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)和ARDS的诊断标准。ARDS的诊断标准:1.均为急性起病;2.正位X线胸片呈双肺有弥漫性浸润影;3.肺动脉楔压≤18mmHg或无左心房压力增高的临床证据;4.PaO2/FiO2

的比值≤200mmHg。30NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值ARDS治疗对于新生儿ARDS的治疗尚无统一规范的方案,其治疗原则主要是采取针对原发病、纠正组织缺氧、降低肺动脉压等综合治疗。31NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值1.纠正组织缺氧机械通气是治疗ALI/ARDS的基础,但也是单一的、最重要的致肺损伤危险因素,因此,应采取各种措施,尽量减少插管机会。应重视鼻塞持续呼吸道正压通气的应用,注意维持PEEP在合适水平,以维持足够的FRC，防止肺不张。32NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值机械通气是治疗新生儿ARDS的最重要也是最基础的手段,但也是最重要的致肺损伤的危险因素。ARDS时肺的机械力学改变主要表现为功能残气量及肺的顺应性明显降低,往往需要较高的呼吸机参数。随之而来的气压/容量伤、氧中毒等会进一步加重肺损伤,从而使ARDS的症状加重,形成恶性循环,使患儿对呼吸机的压力及氧浓度等参数的要求越来越高,极容易产生如气漏、肺出血、IVH等严重并发症。33NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值机械通气时潮气量、吸气峰压、氧浓度应控制在最低限度；维持组织可耐受的最低PaO2>6.67~7.33kPa)和最高PaCO2<6.67~8.0kPa,即所谓允许性高碳酸血症,以减少气压/容量伤、氧中毒发生。近年来临床研究表明,高频通气在提高平均呼吸道压和改善氧合方面优于常频呼吸机,且心排出量不受影响,气漏的发生率也未增加,因此,当常频通气不能改善氧合时应尽早选用高频通气。氧疗过程中应监测血气,并根据结果作适当调整。34NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值2.降低肺动脉压力

(1)吸入NO:ARDS时常伴持续性肺动脉高压(PPHN)。iNO是目前唯一的高度选择性的肺血管扩张剂。它主要是通过增加血管平滑肌cGMP水平,使肺血管舒张,在不影响全身循环的情况下,降低肺动脉高压(PH),减少肺内分流,改善肺通气/血流比例,增加氧合;同时能减弱ARDS早期白细胞聚集,减少PMN释放炎症介质,因此还具有潜在的抗感染作用。35NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值(2)磷酸二酯酶(PDE5):尽管iNO可有效降低肺动脉压,但iNO的撤离可出现反跳性肺血管痉挛和PH。大量研究表明,同时联合应用iNO和PDE5抑制剂如双嘧达莫或扎普司特,会起到进一步增强iNO疗效并减少吸入量、提高iNO血氧体积分数的效果,同时可预防反跳性肺血管痉挛及PH的发生。36NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值但双嘧达莫对肺血管缺乏特异性,且有抑制血小板聚集的作用,与iNO联合使用可能导致有颅内出血倾向的新生儿尤其早产儿病情恶化,因此需谨慎对待。近年来,另一种PDE5抑制剂(西地那非(sildenafil)又称万艾可(viagra)被试用于新生儿PPHN的治疗,显示出选择性作用于肺血管床、降低PH、对体循环压无显著影响等特点,且可改善部分iNO治疗无效患儿的临床症状,与iNO合用可预防前者停药后的反跳。但因该药尚未被批准用于儿科及新生儿,特别是近年有报道早产儿应用后加速视网膜病(ROP)进展,因此需进一步临床研究。37NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值(3)前列环素(PGI2):PGI2可使cAMP增加,引起血管舒张。近年已证实气管内应用PGI2能选择性降低肺血管阻力。因cAMP和cGMP是PDE5

的共同底物,故PGI2与iNO或PDE5抑制剂联合应用有协同作用。可雾化吸入38NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值(4)PS:研究表明,PS功能异常是导致ARDS患者肺功能障碍的重要原因之一。给予外源性PS能使肺泡均一扩张,肺血管阻力下降而改善氧合、降低肺动脉压39NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值PS功能异常主要是由于:(1)肺部严重病变直接损伤肺泡Ⅱ型细胞,使PS合成减少;炎性反应过程中产生的TNF和过氧化氢均可抑制PS中磷脂的合成,从而导致内源性PS总量减少。(2)ARDS患者肺灌洗液卵磷脂和磷脂酰甘油占总磷脂比例减少,而磷脂酰肌醇、鞘磷脂的比例增加,肺表面活性蛋白A水平减少。PS的成分改变可能是导致PS功能障碍的原因之一。40NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值

(3)PS在肺泡内多以不同密度、成分及功能的聚合体形式存在,较大的聚合体可有效地降低气液表面张力,而小的聚合体功能很差。ARDS患者肺灌洗液中小聚合体与大聚合体的比例明显高于健康人群。

(4)炎性渗出或浆液渗出物中的蛋白成分对PS活性具有抑制作用,这种抑制作用是可逆的,PS水平低时,蛋白抑制作用增强。

41NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值关于PS的用药剂量不等,总的趋势是大剂量用药疗效优于小剂量,因药在滴入呼吸道时,会有一部分PS被消耗,另一部分PS被抑制性物质所抑制。还有的研究表明,重复用药优于单次用药,42NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值3.其他治疗(1)抗氧化治疗:ARDS时激活的炎症细胞包括巨噬细胞和PMN呼吸爆发可产生氧自由基;此外,高浓度氧也可产生大量氧自由基。因此,给予抗氧化治疗,通过清除氧自由基、降低肺内脂质过氧化反应,从而对肺损伤有保护作用。N乙酰半胱氨酸(NAC)为谷胱苷肽的前体,补充NAC可减少ARDS持续时间、改善氧合和减少通气支持,但对预后无影响。其他抗氧化剂如维A酸、维生素(Vit)E和VitC在处理全身性炎症反应综合征中已得到重视,但在ARDS患者中的作用尚未得到广泛研究。因此,在疾病早期或预防性应用这些抗氧化剂,可能会有益处。43NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值(2)限制液体量:ARDS患儿对液体耐受性差,即使摄入正常量的液体也可导致毛细血管漏和肺泡水肿,肺功能恶化,因此应严格控制液体量和钠摄入,将血容量维持在能为全身各组织提供充分灌注的低限。44NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值NRDS治疗一、产前处理---建议

1、应将存在早产高危因素的孕妇转运到有新生儿RDS抢救经验的围产医学中心

2、给所有孕周23-35周有可能发生早产危险的产妇产前使用一个疗程的激素

3、对胎膜早破的产妇应使用抗生素，以降低发生早产的危险性45NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值一、产前处理---建议

4、可以短期使用抗分娩药，以争取时间完成一个疗程产前皮质类固醇的使用和/或将孕妇安全转运到围产中心

5、由于产前皮质激素的长期不良反应还不确定，如果仍存在发生RDS的危险，可以使用第二疗程，例如在多胎，激素可能利大于弊46NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值PS防治的意义：1、过去20年，PS革命性地改变了新生儿呼吸治疗2、PS使用被多中心随机试验证实，已进行Meta分析3、PS预防或治疗可以降低气胸，减少新生儿死亡4、PS治疗的最佳剂量、使用时机、使用方法和制剂等方面都已进行了相应的临床研究47NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值PS成分、产生及作用成分产生作用脂类85%~90%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量较恒定，只在28～30周出现小高峰起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%~10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%48NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值种类商品名来源制造商推荐剂量PumactantALEC合成Britannia(英国)不再生产BovactantAlveofact牛Lyomark(德国)50mg/(kg.次)(1.2ml/kg)BLESBLES牛BLESBiochemicals(加拿大)135mg/(kg.次)(5ml/kg)PoractantalfaCurosurf(固尔苏)猪肺切碎ChiesiFarmaceutici(意大利)100~200mg/(kg.次)(1.25~2.5ml/kg)ColfoscerilpalmitateExosurf合成GlaxoSmithKline(美国)64mg/(kg.次)(5ml/kg)CalfactantInfasurf小牛肺灌洗ONYInc.(美国)105mg/(kg.次)(3ml/kg）Surfactant-TASurfactant牛TokyoTanabe(日本)100mg/(kg.次)(3.3ml/kg)LucinactantSurfaxin合成DiscoveryLabs(美国)尚未批准使用BeractantSurvanta牛肺切碎RossLabs(美国)100/(kg.次)(4ml/kg)49NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值50NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值51NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值52NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值53NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值6hafterbirth1hafterintubate55NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值15hafterbirth56NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值25hafterbirth57NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值肺表面活性物质的应用---建议

1、对已患有或有RDS高危因素者，应使用天然型PS

2、所有胎龄<26w早产儿，应在生后15min内预防性使用PS。对需要气管插管的所有早产儿RDS，也应使用PS预防

3、对未曾治疗的患儿，如存在RDS证据，应早期使用PS。每个NICU应根据胎龄、产前激素使用情况、RDS进展等制定具体方案

58NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值肺表面活性物质的应用---建议

4、如果有证据提示RDS在进展，持续吸氧，需要机械通气，应使用第2剂，有时需要第3剂PS

5、对中重度RDS患儿，开始治疗时猪肺PS200mg/kg比100mg/kg效果更好

6、如果患儿使用PS后情况稳定，应尽早拔管撤离呼吸机，改为无创的呼吸支持CPAP

59NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值氧疗---建议

1、吸氧的患儿，血氧饱和度应维持在85-93%之间

2、应用PS后，应尽快降低FiO2，避免发生血氧高峰

3、新生儿应避免发生SaO2波动

60NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值CPAP的作用---建议

1、对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄＜30周未使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估

2、为减少机械通气的使用，RDS患儿应早期联合使用PS和CPAP

3、应使用比较短的双鼻孔鼻塞CPAP（而不是单鼻孔鼻塞）以减少气管插管，CPAP压力至少5cmH2O61NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值机械通气策略---建议

1、呼吸衰竭的患儿应使用机械通气提高存活率

2、应尽可能缩短机械通气使用时间，以减少发生肺损伤

3、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免62NRDS和ARDS的异同及固尔苏在两者的应用价值败血症的防治---建议

1、RDS患儿应使用抗生素，直到败血症被排除。通常使用青霉素或氨苄青霉素与氨基糖甙类联合。但是，每个NICU应根据当地早发性败血症的病原情况，建立自己的抗生素使用规范

2、根据当地真菌感染的发生率和危险因素，每个NIC