万古霉素处方点评表指南培训课件

万南当耐的是务急万霉是前床疗甲林黄葡球ehcli-eitntSahyoocsaureMRS世3量据拯染MA最后一道防线为保这有老，对抗治贡加久远，处方点评工的关据定点在理。万古霉素为三环糖肽类抗生素为1486。现临床应用为高效液相，在pH3~5性，其万素B含量不低于95%，他质%，为透溶液。古口几不，物度忽不蛋结率为3%脑，脑脊液中万古霉素的浓度为0~4mg/L而到6.4~.gL素内基本不，%为1.09~1.7m/k/mi所量90%给后2h为46h期为5~1续4h透析可以清除10~60%续h持续静-（CV）以除5%透度。过成抑细菌浆内A成影胞通性挥菌。杀机以耐菌出素础萄菌包耐西菌、炎菌化链菌球具菌用中对球菌菌作杆胞特杆厌菌分线古素然药。2012年8月1日正式实施的《抗菌药殊使级菌药《部公于药临用理问通》万霉特菌外霉理应用进行了广泛的研究。美国疾病预防和控制中心于15年发布了《预防和控制万古霉素耐药性指于2006年更古金（VS/RS的控制指AP（SDP）联专组于29年治实践指。ISA于2011年1月发布了《成（MA染治指南种MA感对和织菌心炎系了为详讨论于28国MA国社区MRSA感染的诊于2004年发布的《抗导则对霉的证意也了明国结内状于01制了万霉临应中专共，万霉的学点抗作与敏监临大行。评据《万古霉素临床应用中国专家共识1版《甲略-》21版美国《成人与儿童耐MA》21版美国《万》9版《抗菌药物临床应用指导原则04版《南201102第1）26版《抗菌药物临床应用管理办法02版12年全国抗〔2〕32号）《卫办厅于药临用有问的卫医〔2009〕38号）实案抽样方法由HIS系统提取应用万古/少份；1/；点评根素素/求。四.点评要点本点评要点汇总了国内外相关指南和共识以中国专家共识和国内相关法规规定的内容为主，若共识中无相关内容，可参考国外其他指南。一)管理指标1. 可量4。. 查。二)性. 预防用药1.1. 手术预防根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知万古霉素适用于MRSA检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）。根据热病（第41版），万古霉素适用于腹膜透析导管置入手术预防用药。1.2. 非手术预防根《非外科手术预防用抗感染药物的使用指南可根据诊疗过程的特点和患者患上感染性心内膜炎的风险水平，选用万古霉素进行预防治疗。2.治疗用药2.1.经验用药2.1.1.适应症是否适宜根据中国专家共识中经验治疗的推荐意见判断经验治疗选择万古霉素是否适宜，具体内容见附件1中的经验治疗部分。2.1.2.是否与药敏结果一致：是、否、未做药敏实验取标时在用前，敏果不致判“否”。取本时在用后不做判。2.. 根据病原结果判给药是适宜2.2..适应症是否适宜专件1导件2。.根据C宜据MRSA指南中的推荐，判断根据C。MRSA指南推荐：如果临床分离菌株MIC≤2mg/，应根据患者对万古霉素的治疗反应而非C值决定是否继续使用（A-II）：如果患者用万古霉素治疗后临床与微生物有良好反应则继续使用并密切随访即使进行了彻底清创术及其他感染灶清创，如果患者用万古霉素后临床与微生物无良好反应，则不论C值的M[如万古霉素中介（A（VRSA）]，应采替代物治（A-I。三)用药过程适性1. 溶媒适宜性溶媒仅可选择生理盐水或5葡萄糖注射液。2. 用法适宜性2.1. 浓度万古素浓低于0.5%去甲古霉低于0.4%。2.. 滴速：60钟上，以高于10mg/min的速度给药。当每次剂量超过1.0g（如1.5g或2.0）时，输注时间应延长至1.5~2.0，但无需采用连续持续静脉滴注方式。2.3. 预防用药时间适宜性：根据《抗菌药物临床应用指导原则》中预防用药原则判断其合理性。3. 用量适宜性3.1. 万古霉素1) 成人明常/可gh或h、国MRSA指南：对于肾功能正常患者，推荐15～20g/g/每2时1过（B-II。似MRSA，予5～过至h药（C-II）。2) 老年人：/，g，h或1，q。3) 儿童、婴儿：每天40mg/k，分2~4次静滴。4) 新生儿次量15g1周龄q121周龄1月龄q8h。5) 肾功能不全患者：基于中国专家共识，结合临床症状和血药浓度，判断给药剂量和间隔是否适宜，详见表1。表1不荐能 肌清除率全 n-1正常 ≥50轻度 200中度 109重度 <10

古素药量间隔1g，q12h0.gq12~24h0.gq24~48h0.5gq48~96h

歇血透析一般4d药g，血药度整药方案

液过般q~h药0.5g并结合血药浓调给方案注：老年患者由于器官功能衰退和感染，多数患者（>65岁）有不同程度肾功能的受损，除非肌酐清除率检测证实为肾功能正常，否则剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂量给药，即0.5，bid。3.2. 去甲万古霉素1)成人：每日0.8～1.6（80万～160万单位），分2～3次静滴。2)小儿：每日按体重16～24mg/k（1.～2.4万单/k），分2次静滴。4. 疗程适宜性根据美国MRSA指南中关于治疗疗程的推荐意见，判断疗程是否适宜，详见附件3。5. 药物配伍禁忌根据中国专家共识，万古霉素在pH3~5环境下稳定，不宜与性药物合并输注包括下药物：茶碱、酸地塞松、苯比妥以及碱溶液等。6. 相互作用须表2。表2万用称 法 素：等的药：基苷类生、铂抗瘤物等有肾毒性药物：两性霉素B、环孢菌素7.联合用药

胺，前1小止药可起功听的及加，以免用必须并药重药可引起肾功能的损害及加重，所以应避免联用，若必须合并用药应慎重给药

释释用明机：药具肾毒性其相互作用的机理不明；危险因素：肾功能损害、老年人及长期用药患者机理两种药均具有肾毒性，其相互作用的机理不明；危险因素：肾功能损害、老年人及长期用药患者如联合使用的抗菌药物中有与万古霉素治疗相同细菌的药物时请将该抗菌药物填写在上报表中。如：金黄色葡萄球菌感染，联合使用了克林霉素。四)血药浓度监测1. 特定人是否进血药浓监测根据中专家共和美国MRSA指南，建议常规做血药浓度监测TM）的者：应大量古素维血谷度在1520gL并且长疗程特；性。（SST患者如果肾功能正常无病理性肥胖，给予常规剂量1，每12小时1次时，无需监测血药谷浓度BI）。2. 血药度测是规范根据国家共和美国MRSA指南，推荐以下操作：第4剂或第5剂给药前30min于TM宜透结后6h宜。. 是否根血药度调剂量根据中专家识和国MRSA指南万古霉素血药谷浓度临床上应控制在10~20mg/，至少要保持在10mg/L以上，以避免耐药。对于MRSA严重染，如血感染感染心内炎、髓炎脑膜、肺、严重SST（如坏死性筋膜炎），古霉素血谷浓度维持在15~20mg（B-I）。对于接受透析和超滤的患者，推荐血药谷浓度维持在15mg/L以上。五)用药结果1. 预防用药根据预防用药的结果及可能的其他情况，分为两种情况：有效：按预防用药原则应用，未发生可能的感染。疾和/和/或。. 治疗用药综：室和/。和/。疾和/和/或。。五、工作表格---万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表医院患者信息诊断

编号性别 年龄原患疾病

体重用药目的

科室kg

病历号过敏史处方医师权是否存在医师越管理指标 限 权使用

越权开具处方医师 越级使用天数职称病程记录

有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录（上级医师查房意见、会诊意见等）实验室指标

给药前 给药期间 给药后日期体温（℃）白细胞（109）中性粒细胞百分率（%）血沉（mm/h）C反应蛋白(mg/L)降钙素原(ng/mL)肌酐（μmol/L）AL（UL）影像学检查用药情况用药情况

AS（UL）日期X片CTMRIB超名称药物信息 规格手术预防用药

疗程（天）给药方式溶媒总剂量切口类型手术结束时间结束给药时间追加给药

单剂g量费 元 DDD DUI用手术开始时间开始给药时间术中追加给药用药总时间原因非手术预 用药防用药 原因做药敏试经验 验用药 药敏结果治疗用药 根据 样本送检病原 时间学结果给 药敏结果药

样本送检时间是否与药敏结果一致血药浓度监测

不良反应（ADR）是否应当监测血药浓度

给药后是 ADR否发生ADR 名称ADR转归监测 是否人群 监测调整剂量

ADR程度ADR药物治疗费用取血时间治疗 预防用药 有效结果 治疗用药治愈适应证适宜性

好转

无效无效 其他合理性用药溶媒适宜性点评用法、用量适宜性治疗疗程适宜性抗菌联合用合并 药用药配伍禁忌相互作用其他用药不合理问题说明 用于说明非常规用药情况，选填填说明：1.医院（1）医院：医院全称。（2）科室：请填患者使用万古霉素时的就诊科室。（3。.者息（1。（2）5岁以下岁月龄；8天以下填日。（4。.断（1）。（2）。1。2如染炎。3可部A。.理标（1）限1。2。3按1和>1满1按1计。（2）会。.实验室标（1）。（2）感C反应蛋白。（3）。（4）药结请束标。.影像学查（1）。（2X、T、M、B。（3）报告诊断结论症。（4）肺。.药况（1）息1霉。2：04/。3方顺次。①。②给药方式：每一量给有Q6QhQ12h、Q4h：0.5gQ8。③溶媒：每一种类溶媒体积。如%生盐水100ml。④总g。⑤85。⑥D和DU。（2：1。2。以年月日点分描述。如22年9月10日14点30分。4。5。6。7术过3小量大0)，无（面2均选。8。（3）：1。2心膜。（4）治：1。2药①。②。③。④。如血，A，盐。⑤是否第2药“是用药时的一“是，选否”。3原药①酸霉酸古。②。③药敏结果：包括，A，。（5）不：1药生填或。2ADR称。3ADR程度：请填新的、严重、一般。①的ADR：生性的良处。②药重ADR：是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：A. 导致；B. 危及；C. ；D. ；E. ；. 。③一般的ADR的AR有AR。4R填后症”。5ADR药物治疗费用疗ADR。.）（1）。（2）肾不。（3）是否监。（4）。1）测定谷浓度，以第几次第4给填写“第4前”。2）如果取血第4次后5。（5）。（6填前后量。为9.疗果（1）治疗。（2）预防用药。.评（1）适。（2）溶媒。（3）。（4）。（5）合上4项。.药（1）记对，。（2配禁忌列使、比。（3）相。1。2。3素菌。.题含。.明确时意不。六、附件附件1：万古霉素的治疗建议（《万古霉素临床应用中国专家共识2011版）附件2床）件3国MRSA感染指南）附件：万古霉素的治疗建议（万古霉素临床应用中国专家共识2011版）床现 验疗 标疗1.有相关盖A治疗，详见注释①。 PSP标CAP .合MA直治疗用验鉴为A时治吸统 。感染.有相关抗A治疗，详见注释②。P .近3物。

治疗适用于A万古霉素MIC<2mg/L者如分株霉素度耐药炎球（MIC>1mg/L可菌选用素或得、手有枢经第4统染RA 孢罗合素

联利福平首选素单用效，联利平B球 对β胺药过菌 敏者万素肠球菌 苄耐或霉素过选古素经科创伤或植手为MRSA发区术防前霉用药 素染，对于MA感需盖常古如RA 菌(VRE用

染，在霉素治上庆胺素／普大素福平脉血用霉流染PSP 托为陷，

万古用合福平选用万古霉素联合抗假单胞菌第3孢抗青霉、肠球菌 第3代头孢菌素联合抗假苷。

氨苄药霉素过选古素虑性抗，瘤者要霉其指性细征ANC乏初AN）标抗广生乏发后学，用热古素

临床革性菌感染和(或分离出A加用古霉素始验抗菌药确进科除物骨通脓骨外抗初用髓炎素素继方关感 硝加平奈染 唑胺或克林霉素口服。全菌以引脓关流经为性，节炎 疗菌金葡菌球。工置早发（术后2月关关关节脊<后感染 d）。膜或案、萘林天心或苯唑西林庆大案脏病(静用庆素吸者)

根据结进行不疗。体膜染心方万素膜炎静吸者)工膜染心感染心可选择万古素庆素利平膜炎 膜炎

根据结进行不疗。搏或颤感首选去除装置万古霉素利福平染脓心经验性治疗古素环丙沙星次包炎 可选万霉素头肟室助置关万古霉素环丙沙星或左氧氟沙星氟康唑感染第或第2代头，肤软 但需在24～h后时重新评估以判断疗织染 对过床，万霉素等抗MA物：①建议遇盖性兵、感染，重症患者可能其高有MA感病者等。②有相抗MA治住ICU患近院≥2在透年5岁械通气疗≥5近3月内接受抗菌药物治疗史泌到；严重脓毒症或脓毒症休克与CP同备≥2因抗A治疗的指证更强。证出；A或PRSP定；粘X临怀有重软。附件：万古霉素治疗的感染疾病及病原菌（抗菌药物临床应用指导原则）感染疾病医院获得性肺炎

病原菌宜选药物万古霉素MRSA 或去甲万古霉素万古霉素或去甲万

可选药物 备注 疗程磷霉素利福平复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合不宜单用万古霉素或去甲万古霉素利福平万万古霉素或去甲MRSA 古霉�肺脓肿 磷霉素青霉素耐头孢噻药肺炎链肟，头孢球菌 曲松万古霉素或去甲万MRSA 古霉

古霉素或去万古霉素利福甲万古霉 平素复方磺胺甲噁唑万古霉素或去甲万古霉素脓胸 素磷霉素青霉素耐头孢噻万古霉素或药肺炎链肟，头孢去甲万古霉度耐药万古霉素肾盂肾度耐药万古霉素抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎

球菌肠球菌属艰难梭菌（重症）

曲松氨苄西林甲硝唑

素万古霉素或去甲万古霉素甲硝唑无效时用万古霉轻症患者停用抗素或去甲万生素即可古霉素口服肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中度耐药

青霉素，氨苄西林头孢曲松，头孢噻肟

头孢噻肟头孢曲松细菌性脑膜炎

青霉素高或去甲万古霉素葡萄球菌属

万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或败血症感染性心内膜炎

甲氧西林敏感甲氧西林耐药甲氧西林或苯唑西林耐药金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌属甲氧西林或苯唑西林耐药金葡菌或表

苯唑西林万古霉素或去甲万古霉素磷霉素万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平氨苄西林或青霉素G氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素磷霉

去甲万古霉素(用于青霉素过敏患者)万古霉素或去甲万古霉素利福平复方磺胺甲噁唑异帕米星阿米卡星万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素＋利福平

氨基糖苷类不宜单用需联合用药疗程宜充足一般4～6周人工瓣膜心内膜感染关染，后感褥染部染性炎性炎

葡菌肠球菌属属A属AA菌、萄甲耐）

素钠青霉素或氨苄西林＋庆大霉素等氨基糖苷类林素糖类素万联素平林素糖类素万素去）素�磷素星素万素

万古霉素或去甲万古霉素（联合用霉万庆氨类或霉素甲糖类或霉素方唑或霉素�平万素头啉

用甲基监浓不宜2期、性、宜联一

炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率性程6性程2～4周附件：国A临床表现

成人剂量 儿童剂量等级 评论 疗程皮肤软组织感染复杂性皮15-20mg/k，肤软q8-q12静脉组织滴注感染

15mg