胸部肿瘤内科诊疗常规VIP

胸部肿瘤内科诊疗常规NSCLCSCLC肺癌的诊断及分期检查治疗原则

疗效评价化疗药物的毒副反应远处转移的治疗

肺癌诊断病史、症状及体征胸部影像学检查：增强CT明确病理：细胞学（痰、胸水等）；组织学（CT引导下经皮肺穿刺、气管镜、纵隔镜、胸腔镜、转移部位切除活检）分期检查：头颅MRI、颈部及双锁骨上淋巴结超声、腹部超声（CT）、骨扫描；或PET-CT+脑MRI基因检测：EGFR（血/组织）、KRAS（血/组织）、ALK（组织）、T790M、C-MET、等病理诊断形态学免疫组化：鳞癌：P40，P63，CK5/6腺癌：CK7、TTF-1，Napsin-A（胃肠道腺癌：CDX-2，乳腺GATA-3，ER，PR；卵巢：CA125，CT-1）小细胞肺癌：TTF-1，Syn，CD56胸膜间皮瘤：钙结合蛋白+（必不可少），WT-1+，EMA+，CEA-，TTF-1-，B72-3-，CDE-15-基因诊断EGFR：东亚人群30-40%，EGFR-TKI敏感预测指标（优势人群：女性，腺癌，不吸烟）KRAS：10%左右，尚无针对性药物，是EGFR-TKI原发耐药指标EML4-ALK融合基因：5%左右，克唑替尼敏感预测指标，另：ROS-1和C-MET扩增亦可作为敏感指标（优势人群：不吸烟，腺癌，EGFR野生型，年轻，病理学表现为印戒细胞或粘液腺癌）T790M突变，C-MET扩增：EGFR-TKI继发耐药指标常见症状-11、原发肿瘤所致肺部症状：刺激性干咳，痰中带血、胸痛、低热、胸闷气短、体重减轻、声音嘶哑、吞咽困难等。2、伴癌综合症：由肺癌细胞分泌的某些特殊激素、抗原或代谢产物所引起的一系列临床表现，与肺癌原发灶的直接侵犯、转移以及阻塞压迫无关。骨骼肌肉表现:杵多发性肌炎、皮肌炎状指；肺性肥大型骨关节病恶液质（食欲不振恶病质综合征）：主要临床表现为消瘦、衰竭。贫血，紫癜、红细胞增多、类白血病样反应等。深静脉血栓异位内分泌综合征：男性乳房发育-癌细胞分泌促性腺激素所致所致；满月脸、水牛背和皮肤紫纹-癌细胞分泌促肾上腺皮质激素样物质所致。高钙血症-甲状旁腺激素。神经肌肉综合征：下肢水肿、肌肉萎缩、肌无力、肢体运动不协调、感觉异常等表现。常见症状-23、肺癌侵及周围组织的表现：声音嘶哑：侵犯喉返神经、造成声带麻痹。面颈部水肿：侵犯上腔静脉。胸闷气短：肿瘤阻塞气道、侵犯胸膜引起胸腔积液。持续剧烈的胸痛：侵犯胸膜或胸壁。剧烈胸痛、臂痛、上肢运动障碍。4、肺癌远处器官转移的表现脑转移：头痛、恶心、呕吐、头晕、视物不清、单侧肢体无力等。骨转移：部位明确的骨痛，血碱性磷酸酶或血钙升高。皮下转移：皮下结节肾上腺转移：高血压、电解质异常等淋巴结转移：可于锁骨上或颈部触及包块、上腔静脉综合征等常见体征颈部淋巴结肿大上腔静脉综合征：肿瘤压迫或血栓/瘤栓形成所致静脉血液回流右心房受阻导致的症候群，表现为：急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀。检查可见面颈、上肢和胸部淤血，水肿，进而发展为缺氧和颅内压增高，需要紧急处理。Horner综合征（肿瘤侵犯颈胸段交感神经）表现为眼球内陷，瞳孔缩小，上睑下垂和同侧面部无汗。肺上沟瘤又称Pancoast综合症：1、同侧Hormoer综合征；2、压迫臂丛神经：引起同侧肩关节、上肢内侧剧烈疼痛和感觉异常；3、肿瘤侵蚀及破坏第一、二肋骨引起局部疼痛胸腔积液相关体征：呼吸音减低，叩诊浊音，胸膜摩擦音…下肢静脉血栓：不对称的单侧下肢肿胀，皮温升高…伴癌综合症：杵状指，骨关节肥大，面部潮红…脑膜转移：脑膜刺激征（颅内压增高所致）-颈强直、Kernig征、Brudzinski征肝转移：肝脏增大、压痛等鉴别诊断1.肺结核肺结核尤其是肺结核瘤（球）应与周围型肺癌相鉴别。肺结核瘤（球）较多见于青年病人，病程较长，少见痰带血，痰中发现结核菌。影像学上多呈圆形，见于上叶尖或后段，体积较小，不超过5cm直径，边界光滑，密度不匀可见钙化。结核瘤（球）的周围常有散在的结核病灶称为卫星灶。周围型肺癌多见于40岁以上病人，痰带血较多见，痰中癌细胞阳性者达40%～50%。X线胸片肿瘤常呈分叶状，边缘不整齐，有小毛刺影及胸膜皱缩，生长较快。在一些慢性肺结核病例，可在肺结核基础上发生肺癌，必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查，必要时施行剖胸探查术。2.肺部感染肺部感染有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。但如肺炎多次发作在同一部位，则应提高警惕，应高度怀疑有肿瘤堵塞所致，应取病人痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查，在有些病例，肺部炎症部分吸收，剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时，很难与周围型肺癌鉴别，对可疑病例应施行剖胸探查术。3.肺部良性肿瘤肺部良性肿瘤：如结构瘤、软骨瘤、纤维瘤等都较少见，但都须与周围型肺癌相鉴别，良性肿瘤病程较长，临床上大多无症状，X线摄片上常呈圆形块影，边缘整齐，没有毛刺，也不呈分叶状。支气管腺瘤是一种低度恶性的肿瘤，常发生在年轻妇女，因此临床上常有肺部感染和咯血等症状，经纤维支气管镜检查常能作出诊断。4.纵隔恶性淋巴瘤（淋巴肉瘤、胸腺瘤及畸胎瘤等）临床上常有咳嗽、发热等症状，影像学显示纵隔影增宽，且呈分叶状，有时难以与中央型肺癌相鉴别。如果有锁骨上或腋窝下淋巴结肿大，应作活检明确诊断。淋巴肉瘤对放射治疗特别敏感，对可疑病例可试用小剂量放射治疗，可使肿块明显缩小。这种试验性治疗有助于淋巴肉瘤诊断。分期-非小细胞肺癌（AJCC，第七版）TNM分期系统-背景TNM分期系统是目前公认的、并被广泛应用的分期系统目前采用的分期系统为2009年发表的第7版肺癌TNM分期系统。纳入分析的病例数为81015例（2003年-2009年），其中NSCLC

67725例，SCLC

13290例。该分期系统已被UICC和AJCC采用。T分期原发肿瘤Tx肿瘤无法评估，或在痰液或支气管灌洗液中发现肿瘤细胞，无气管镜或影像学可见的病灶T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤最大径≤3cm，被肺组织或脏层胸膜包绕，并且未侵犯主支气管T1a

肿瘤最大径≤2cmT1b

肿瘤最大径＞2cm，但≤3cmT2肿瘤＞3cm但≤7cm或肿瘤具有以下特征（如肿瘤最大径≤5cm，具有以下特征时被分为T2a）：1）侵及主支气管，但距隆突≥2cm；2）侵及脏层胸膜；3）合并肺不张或阻塞性肺炎，达肺门区，但未及全肺T2a

肿瘤最大径＞3cm但≤5cmT2b

肿瘤最大径＞5cm但≤7cmT3肿瘤＞7cm或侵犯以下结构：胸壁（包括肺上沟瘤），膈肌，纵隔胸膜，壁层心包；或肿瘤距隆突＜2cm，但不累及隆突；合并一侧全肺不张或阻塞性肺炎T4任何大小肿瘤侵犯以下结构：纵隔，心脏，大血管，气管，喉返神经，食管，椎体，隆突，同侧肺不同肺叶的多个孤立结节

TNM分期系统-T分期Tx原发灶无法评价，或隐性肺癌T0原发灶未查见Tis原位癌T1肿瘤最大径小于等于3cm；被肺组织或脏层胸膜包绕；支气管镜未发现叶以上支气管的受侵（即：未侵及主支气管）T1a肿瘤最大径小于等于2cmT1b肿瘤最大径大于2cm，但不大于3cmStaging

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注：肿瘤沿支气管壁生长，无论大小，即使侵及主支气管，也定为T1a

TNM分期系统-T分期T2肿瘤最大径大于3cm,但不大于7cm，或具有以下任一特征：侵及主支气管，但距离隆突不小于2cm侵及脏层胸膜肺不张或阻塞性肺炎扩展至肺门区，但未及全肺

T2a肿瘤最大径大于3cm，但不大于5cmT2b肿瘤最大径大于5cm，但不大于7cm注：肿瘤穿过叶间裂或经过叶间裂不完整处直接侵及相邻肺叶，应定义为T2Staging

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注：侵犯脏层胸膜为T2，侵及壁层胸膜为T3TNM分期系统-T分期T3肿瘤最大径大于7cm，或直接侵及以下任一结构：

胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、膈神经、

纵隔胸膜、壁层心包；

肿瘤侵及主支气管，且距离隆突小于2cm，

但未侵及隆突；

肺不张或阻塞性肺炎累及全肺；

与原发灶同一肺叶的卫星结节注：直接侵犯壁层心包定为T3，侵犯脏层心包定为T4

Staging

ManualinThoracicOncology2009,IASLCTNM分期系统-T分期T4无论肿瘤大小侵及以下任一结构：纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突同侧肺不同肺叶的卫星结节注：1.“大血管”是指：主动脉、上腔静脉、下腔静脉、主肺动脉（肺动脉干）、左右肺动脉心包内部分、上下腔静脉心包内部分

2.声带麻痹（喉返神经受累所致）、上腔静脉阻塞、或气管、食管受压的分期应根据是原发灶直接侵犯还是淋巴结受累所致而定。如果是由原发灶直接侵犯所致，应定为T4；如果是由淋巴结肿大压迫所致，应定为N3.侵犯纵隔内脂肪组织定位T4，如果这种侵犯局限于肺门的脂肪内，则定为T24.原发灶外的肺内结节：a）如果判定为转移性的，那么同肺叶内者为T3，同侧肺部同肺叶者为T4，而对侧肺内者为M1a；b）如果判定为同时性双/多原发的，应以最高T分期来定义T，同时记录原发灶的数目，如T2（m）或T2（2）

Staging

ManualinThoracicOncology2009,IASLCN分期区域淋巴结Nx区域淋巴结转移无法评估N0无区域淋巴结转移N1同侧支气管旁和/或同侧肺门淋巴结转移N2同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移N3对侧纵隔淋巴结/对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结转移（颈部淋巴结属远处转移）M分期远处转移Mx远处转移无法评估M0无远处转移M1远处转移M1a

对侧肺内的孤立结节；肿瘤所致胸膜结节，或恶性胸腔（或心包）积液M1b

远处转移TNM分期系统-N分期N0

无淋巴结转移N1同侧支气管旁、同侧肺门以及肺内淋巴结转移，包括肿瘤直接侵及淋巴结N2同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移N3对侧纵隔、对侧肺门淋巴结；

同侧或对侧斜角肌、锁骨上

淋巴结转移Staging

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TNM分期系统-M分期M0无远处转移M1a对侧肺内转移结节，胸膜转移

或恶性胸腔积液、心包积液

M1b远处转移

注：1.大部分胸腔积液或心包积液是由肿瘤引起，部分肿瘤无法找到病理学或细胞学证据，但若经临床判断与肿瘤无关，则不应作为分期依据2.若积液为漏出液、非血性，且3次细胞学检查均为阴性，则可认为非癌性积液3.胸膜或心包上与原发灶直接侵及的胸膜或心包部位不相连的病灶应列为M1aStaging

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分期TNM5-年生存率隐性癌TxN0M00期TisN0M0Ⅰa期T1a，bN0M073%Ⅰb期T2aN0M058%Ⅱa期T1a，bT2aT2bN1N1N0M0M0M046%Ⅱb期T2bT3N1N0M0M036%Ⅲa期T1，T2T3T4N2N1，N2N0，N1M0M0M024%Ⅲb期T4任何TN2N3M0M09%Ⅳ期任何T任何NM1a，b13%分期-小细胞肺癌（美国退伍军人）局限期：局限于一侧胸腔，纵膈、前斜角肌及同侧锁骨上淋巴结广泛期：超出上述范围，或者对侧肺门及对侧锁骨上淋巴结，或者恶性胸腔积液、心包积液、上腔静脉压迫肺癌的诊断及分期检查治疗原则

疗效评价化疗药物的毒副反应远处转移的治疗

治疗-非小细胞肺癌(NCCN指南)Ⅰa期:手术不可手术或高龄患者可选择SBRT；不推荐术后放化疗Ⅰb期（T2aN0）及IIA期（T2bN0）：手术，切缘阴性：无高危因素：观察高危因素：术后辅助化疗切缘阳性：推荐再次手术切除±化疗放疗±化疗高危因素：低分化（包括分化好的神经内分泌肿瘤）、侵及血管、楔切术、肿瘤直径>4cm、脏层胸膜侵犯、淋巴结未完全清扫（一般>15个）新辅助/辅助化疗方案：NP,

EP,

GP,PP(腺癌、大细胞未分化癌)，4周期治疗-非小细胞肺癌(NCCN指南)ⅡA（T1ab-T2a，N1）IIB（T3N0；T2bN1）期:手术切缘阴性-化疗切缘阳性再次手术±化疗同步放化疗+化疗（同步放化疗方案：EP,长春新碱+顺铂；非鳞癌：培美曲塞+卡铂，培美曲塞+顺铂）（序贯放化疗：EP，紫杉醇+卡铂）治疗-非小细胞肺癌(NCCN指南)IIB期T3N0,

T2bN1；ⅢA期:切缘阴性-辅助化疗切缘阳性-同步放化疗+序贯化疗IIIA期T1-3N2，T3N1切缘阴性-化疗+放疗切缘阳性-同步放化疗+序贯化疗（II-III期不可手术者推荐同步放化疗，不可耐受者可行序贯放化疗或单独放疗）IIIA期肺癌-多学科治疗ⅢA-N2NSCLC可分为可切除和不可切除两类可切除的ⅢA-N2NSCLC包括ⅢA1：术后切除石蜡标本最后病理学检查偶然发现的N2转移；ⅢA2：术中冰冻发现的单站纵隔淋巴结转移；ⅢA3：术前分期(纵隔镜、PET/CT、EBAS或其淋巴结活检)发现的单站或多站纵隔淋巴结转移（即影像学可见）术前新辅助化疗或/和术前新辅助放化疗联合外科手术能明显提高外科手术切除率，绝大多数研究结果也表明能明显提高术后生存率。重要的是，术前化疗以2个周期，2药联合为好。化疗结束后，手术时间选择必须在化疗周期结束后3周以后再施行。2003年后，国际肺癌辅助化疗实验(IALT)、诺维本辅助化疗的国际试验(ANITA)等大学国际交流中心随机对照试验逐步确定了术后辅助化疗在N2NSCLC中的地位。ANITA是迄今为止随访时间最长的术后辅助化疗研究，其中ⅢA-N2术后辅助化疗的中位生存时间为32.6个月，而对照组仅为20.0个月(P<0.001)，死亡风险下降了40%。不可切除的IIIA期NSCLCⅢA4：巨块或固定的多站N2淋巴结转移(CT扫描图上短径>2cm的淋巴结)。治疗-非小细胞肺癌(NCCN指南)ⅢB期:根治性同步放化疗+序贯化疗Ⅳ期:全身化疗或靶向治疗或最佳支持治疗目的：改善生活质量，延长生存期；原则：以全身化疗为主的综合治疗方案-非小细胞肺癌一线方案：

以铂类为基础的双药联合

三代新药(吉西他滨/紫杉醇/多西他赛/长春瑞滨)+顺铂/卡铂

上述方案联合贝伐单抗/西妥昔单抗

吉西他滨

1250mg/m2d1,8Q21d

顺铂

60-80mg/m2分d1,2/卡铂

AUC=5d1

紫杉醇

175mg/m2d1Q21d

顺铂

60-80mg/m2分d1,2/卡铂

AUC=5d1

多西他赛

75mg/m2d1Q21d

顺铂

60-80mg/m2分d1,2/卡铂

AUC=5d1

长春瑞滨

25mg/m2d1Q21d

顺铂

60-80mg/m2分d1,2/卡铂

AUC=5d1

靶向化疗：一线方案联合单克隆抗体(贝伐单抗/西妥昔单抗)(贝伐单抗

7.5mg/kgq21d；西妥昔单抗

400mg/m2d1，250mg/m2d8，15，22，29，36，43，50)腺癌/大细胞肺癌：培美曲塞联合铂类化疗有效率及生存均有进一步提高（培美曲赛

500mg/m2d1，顺铂

60-80mg/m2分d1,2/卡铂

AUC=5d1

）ECOG4599同对照组相比，贝伐单抗联合PC提高了有效率（27%：10%，p<0.001），改善了PFS（6.4m：4.5m，p<0.0001）和OS（12.5m：10.2m，p=0.0075）。1-年生存率

51.9%：43.7%2-年生存率

22.1%：16.9%JMDB培美曲塞+DDP较GP方案在非鳞癌患者具有生存优势（腺癌

12.6m：10.9m）；GP方案较培美曲塞+DDP在鳞癌患者具有优势（10.8m：9.4m）FLEXC-225联合NP组较NP组有效率增加（36%：29%，p=0.012）；两组间PFS无差别，C-225联合NP组的生存得到改善（11.3m：10.1m，p=0.04）。方案-非小细胞肺癌二线方案：

单药化疗

或

靶向治疗(EGFRTKI)多西他赛(75mg/m2d1Q21d)培美曲塞(500mg/m2d1Q21d)易瑞沙（250mgqd）×

特罗凯（150mgqd）×

CTONG0806研究2013WCLC：野生型中位PFS，在P组为4.8个月，在G组为1.6个月（HR0.54，95％CI为0.40-0.75，P<0.001），由IRC评测后证实（5.6个月对1.7个月，HR0.53，95％CI为0.38-0.75，P<0.001）；DCR：突变组G

60%

VS.

P

29.6（P<0.001），野生型P

61.9%

VS.

G

30.8%

（P<0.001）；方案-非小细胞肺癌三线方案：无标准方案

个体化治疗白蛋白紫杉醇EGFR-TKI（包括特罗凯冲击治疗）长春瑞滨治疗-小细胞肺癌局限期：同步放化疗/全身化疗序贯放疗广泛期：全身化疗+局部治疗/最佳支持治疗小细胞肺癌一、SCLC的手术、化疗、放疗和支持治疗原则

手术治疗原则目前国内外统计显示，诊断为Ⅰ期(T1/2a，N0，M0)的SCLC患者不足5%。可以进行手术治疗。超出Ⅰ期病变的患者不能从手术治疗中获益。诊断为Ⅰ期的患者必须通过包括胸部及上腹部CT、骨扫描、头颅MRI以及全身PET等的严格评估。在手术切除之前，必须进行纵隔镜、超声内镜或其它外科性纵隔探查，以尽可能排除纵隔淋巴结转移。原发病灶肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清扫术后淋巴结无转移，则进行术后全身化疗;淋巴结有转移，则要进行术后全身化疗联合纵隔放疗。推荐术后辅助化疗的患者结束治疗后进行预防性脑照射治疗。

化疗原则(1)局限期SCLC患者的初始化疗，建议进行4-6个周期，方案如下表。局限期SCLC化疗方案(4-6周期)药物 剂量 频次顺铂+足叶乙甙 60mg/m2，120mg/m2 d1,d1-3顺铂+足叶乙甙 80mg/m2，100mg/m2 d1,d1-3卡铂+足叶乙甙 AUC=5-6，100mg/m2 d1,d1-3同步放化疗推荐含顺铂方案(2)广泛期SCLC患者的初始化疗，建议进行4-6个周期，方案见下表。广泛期SCLC化疗方案(4-6周期)顺铂+足叶乙甙 75mg/m2，100mg/m2 d1,d1-3顺铂+足叶乙甙 80mg/m2，80mg/m2 d1,d1-3顺铂+足叶乙甙 25mg/m2，100mg/m2 d1-3,d1-3卡铂+足叶乙甙 AUC=5-6，100mg/m2 d1,d1-3顺铂+伊立替康 60mg/m2，65mg/m2 d1,d1,8,15顺铂+伊立替康 30mg/m2，65mg/m2 d1,d1,8复发SCLC的治疗2-3个月内复发：耐药复发PS0-2患者:可换二线异环磷酰胺\紫杉醇\多西紫杉醇\吉西他滨\伊立替康\拓朴替康等化疗。3-6个月复发:敏感复发托泊替康口服或静脉\伊立替康\紫杉醇\多西紫杉醇\吉西他滨\长春瑞滨，或足叶乙甙口服，或环磷酰胺+阿霉素+长春新碱(CAV方案)化疗。6个月以上复发患者:继续使用原方案脑转移患者优选托泊替康所有复发患者均可推荐参加临床试验放疗原则局限期SCLC患者的放疗5Gy，2次/d，间隔至少6h以上的超分割放疗，总剂量45Gy;或2.0Gy，1次/d的常规分割放疗，总剂量60-70Gy推荐放疗与化疗同步进行，或者至少在化疗1-2个周期后立即介入放疗。PCI剂量控制25Gy，10次分割放疗;或30Gy，15次分割放疗肺癌的诊断及分期检查治疗原则

疗效评价化疗药物的毒副反应远处转移的治疗

评效标准评效时机常规：每2周期复查评效，如果达到PR或CR，28天后再次复查，确认疗效。特殊：如在治疗过程中出现患者症状加重，及时进行相关检查，调整治疗方案。常规评效检查胸部CT腹部B超(如有转移灶，行相关影像学检查)颈部及双锁骨上淋巴结超声头颅MRI(每3周期复查，随访过程中，每3月复查1次)骨扫描(每6月复查，如有明显骨痛出现，至少间隔3月复查)有病灶的部位每次评效均复查肺癌的诊断及分期检查治疗原则

疗效评价化疗药物的毒副反应远处转移的治疗

吉西他滨用法：单药800-1250mg/m2，d1,d8,d15要求浓度10-40mg/ml，30-60分钟滴完吉西他滨不良反应：（轻微）中度骨髓抑制，血小板减少剂量限制轻度转氨酶升高，无须停药流感样症状过敏反应：皮疹、发热吉西他滨作用机制：其活性代谢产物三磷酸盐(dFdCTP)竞争体内三磷酸脱氧胞苷（dCTP）与鸟嘌呤核苷配对，使DNA复制终止其活性代谢产物二磷酸盐(dFdCDP)通过抑制核糖核酸还原酶，减少dCTP的生成dFdCTP直接抑制清除本品关键酶脱氧胞苷脱氨酶的活性，使本品清除受阻长春瑞滨

作用机制：抑制微管聚合、组装

用法：NS100ml+长春瑞滨

25mg/m2

iv.30分钟（要求中心静脉给药）

主要副反应：骨髓抑制（白细胞减少）、神经毒性、外周静脉炎、胃肠道反应等。紫杉醇用法：NS100ml+紫杉醇

30mg；iv.30分钟

NS500ml+紫杉醇

175mg/m2iv.3小时(剩余剂量)预处理：地塞米松

10mgiv.

苯海拉明

40mgim.紫杉醇前30分钟

西咪替丁

0.4iv.

紫杉醇机制：聚合态微管蛋白为本品作用靶点微管蛋白稳定结合，抑制微管网动力性重组；并使微管“束”状排列异常，阻碍纺锤体形成紫杉醇不良反应：粒细胞减少

剂量限制

14天过敏

严重1小时

水肿心血管：低血压、心动过缓、传导阻滞关节肌肉疼痛肝损害周围神经病变

剂量依赖恶心呕吐、腹泻、黏膜炎偶见癫痫多西紫杉醇用法：NS100ml+多西他赛

20mg；30分钟

NS250ml+多西他赛

75mg/m21小时(剩余剂量)预处理：21天方案地塞米松

7.5mgp.o.bidd-1，1，2周方案地塞米松3.75mgp.o.bidd-1，1，2

多西紫杉醇机制：同泰素，促微管聚合，阻断微管解聚体外实验

强于泰素多西紫杉醇不良反应：粒细胞减少

剂量限制

7~10天

较紫杉醇重过敏

严重1小时

水肿

体腔积液腹泻、粘膜炎

5~7天

远较紫杉醇重皮肤毒性

瘙痒性红癍丘疹

脱屑周围神经病变

剂量依赖恶心呕吐培美曲塞：

用法：NS100ml+培美曲赛

500mg/m2iv.>15min

预处理：叶酸

400ugpo.提前7天口服，直至结束

培美曲赛后21天停止

地塞米松

3.75mgp.o.bidd-1，1，2

维生素B121mgim.每9周重复

主要副反应：骨髓抑制、胃肠道反应、皮疹、过敏等培美曲塞机制：多靶点抗叶酸药物

抑制胸苷酸合成酶二氢叶酸还原酶

甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶的活性

依托泊甙用法：NS500ml+依托泊甙100mgiv.d1-5机制：主要靶点为DNA抑制拓朴异构酶II（TopoII），嵌入DNA，与抑制拓朴异构酶II结合，干扰DNA断裂后的重新修复依托泊甙不良反应：骨髓抑制

剂量限制

（10~14天）恶心呕吐

中度过敏反应

低血压

呼吸困难胃炎、腹泻肝肾损害拓朴替康

伊立替康机制：与拓朴异构酶I形成稳定复合物，干扰DNA复制拓朴