不孕症诊疗常规

不孕症诊疗常规1不孕症的定义有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者，称为不孕症。未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕。曾有过妊娠而后未避孕连续一年未妊娠者称为继发性不孕。2不孕症的原因 不孕症的原因可能单纯在女方（约占40%），可能单纯在男方（约占30%—40%），也可能是男女双方因素（约占10%—20%）。2.1女性因素以排卵障碍和输卵管因素居多。2.1.1排卵障碍①下丘脑-垂体-卵巢轴（H-P-O轴）功能紊乱，包括下丘脑、垂体的器质性病变和功能障碍。②卵巢病变，如先天性卵巢发育不良、多囊卵巢综合症、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢不敏感综合症等。③肾上腺、甲状腺功能异常影响卵巢功能。2.1.2输卵管因素①各种病原体的慢性输卵管炎引起输卵管伞端闭锁或输卵管粘膜破坏，造成输卵管完全阻塞或通而不畅。②输卵管发育不全。③子宫内膜异位症。2.1.3子宫因素①子宫畸形。②子宫粘膜下肌瘤。③子宫息肉。④子宫内膜炎（包括子宫内膜结核）。⑤宫腔粘连。2.1.4宫颈因素①宫颈粘液分泌异常。②宫颈炎症。③宫颈粘液免疫环境异常。2.2男性因素主要是精子生成障碍和精液输送障碍。2.2.1精子生成障碍性功能正常，先天或后天原因所致的无精、弱精、少精、精子发育停滞、精子畸形及精液液化不全。2.2.2精液输送障碍外生殖器发育不良及性功能异常如：阳痿、早泄、不射精、逆行射精等。2.2.3免疫因素 男性生殖道免疫屏障被破坏，精子、精浆在体内产生2.3男女双方因素性生活不能或不正常。免疫因素：①同种免疫；②自身免疫。原因不明。3不孕症的病史3.1女性的病史 ①有无全身急慢性病史：尤其是甲状腺病史、生殖系统感染、结核、肿瘤病史、及治疗情况，有无吸烟、饮酒史等。②月经史：初潮年龄、月经周期的情况、有无痛经。③婚育史：结婚年龄、有无妊娠、分娩、流产史，是否进行避孕及所采取的方法。④以往是否针对不孕做过相关检查，检查的时间、医疗机构名称和检查结果。3.2男性的病史①有无全身急慢性病史：如结核、腮腺炎、生殖系统炎症及诊疗情况，有无吸烟、酗酒、吸毒等不良嗜好。②性生活情况，有无性交困难。③以往是否针对不孕做过相关检查，检查的时间、医疗机构名称和检查结果。4不孕症的体格检查4.1女性的体格检查检查第二性征及内外生殖器发育情况，注意有无畸形、炎症、包块、触痛，并检查是否泌乳。4.2男性的体格检查 检查外生殖器有无畸形、包皮是否过长，及炎症等。5不孕症的辅助检查5.1女性的辅助检查5.1.1卵巢功能检查 ①B型超声监测卵巢的大小、位置，卵泡的数量、发育情况，卵巢有无占位性病变，与周围器官有无粘连等。 ②基础体温测定。 ③宫颈粘液检查。 ④黄体期子宫内膜活组织检查。 ⑤女性激素检查 分泌器官女性激素名称检查的时机正常参考值垂体卵泡刺激素（FSH）月经周期第2—3日检查卵泡期1—9U/L垂体黄体生成激素（LH）月经周期第2—3日检查卵泡期黄体期1—12U/L卵巢雌二醇（E2）卵泡期110—1830pmol/L卵巢孕酮（P）在黄体中期检查卵泡期＜3.2nmol/L卵巢睾酮（T）卵泡期＜1.4nmol/L垂体催乳激素（PRL）卵泡期＜1.05nmol/L垂体促甲状腺激素（TSH）成人女性2.0—16.8mU/L5.1.2输卵管通畅试验 ①子宫输卵管造影：能明确输卵管异常的部位，是目前应用最广、诊断价值最高的方法，并有一定的治疗作用。②输卵管通液术：准确性较差，在宫腔镜下输卵管插管通液有诊断价值。③子宫输卵管超声造影：诊断价值有争议。5.1.3宫腔镜检查能发现宫腔粘连、粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等与不孕有关的病变。5.1.4腹腔镜检查上述检查未见异常者，可做腹腔镜直接观察子宫、输卵管、卵巢有无与不孕有关的病变。5.2男性的辅助检查 初诊第一步需要做精液常规检查。 检查项目正常参考值精液量2—6ml平均3mlPH(酸碱度)7.0—7.8液化时间在室温中放置30—60分钟内液化精子密度（20—200）×109/L精子活率＞50%正常形态精子占66%—88%6不孕症的治疗6.1女性的治疗6.1.1健康教育①增强体质、增进健康，纠正营养不良和贫血。②改掉不良生活习惯，戒烟、不酗酒。③掌握性知识，预测排卵期性交（排卵前2—3日至排卵后24小时内），性交频率适中。6.1.2治疗生殖道器质性病变输卵管慢性炎症及阻塞的治疗：①一般疗法：口服活血化瘀中药，中药保留灌肠，配合超短波、离子透入等促进局部血液循环，有利于炎症消除。②输卵管疏通手术：腹腔镜疏通输卵管伞端的粘连，分解盆腔粘连，清除子宫内膜异位病灶；宫腔镜疏通输卵管近子宫端的梗阻；③输卵管内注药：地塞米松5mg、庆大霉素4万U，加入0.9%氯化钠注射液20ml中，于月经干净2—3日后，在150mmHg压力下经宫腔缓慢注入，以减轻输卵管的充血、水肿，溶解或软化粘连。操作中注意防止宫腔感染。卵巢肿瘤的治疗：应手术切除、明确性质，并针对性质进行有关不孕的治疗。子宫病变的治疗：子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等可行宫腔镜进行切除、粘连分离或矫形手术。较大的子宫肌瘤应手术剔除。阴道炎的治疗：针对病原菌按《8阴道炎症诊疗规范》进行治疗。子宫内膜异位症的治疗：按《15子宫内膜异位症诊疗规范》进行治疗。生殖系统结核的治疗：活动期应行抗结核治疗，用药期间应严格避孕。或转当地的结核病专科医院治疗。6.1.3诱发排卵①氯米芬（克罗米芬）每日50mg（最大剂量每日150mg），自月经周期第5日起口服，连用5日，3个周期为1疗程。排卵率达80%，妊娠率达30%—40%。用药后进行B超排卵监测，卵泡成熟后用绒促性素5000U一次肌注，36—40小时后自发排卵。排卵后加用黄体酮20—40mg（或绒促性素2000U）隔3日一次肌注，进行黄体功能支持。②绒促性素（HCG）5000—10000U在卵泡成熟后一次注射，诱导排卵。③尿促性素（HMG）75—150U于月经周期第2—3日开始，每日或隔日肌注，直至卵泡成熟。用药期间需B超和血雌激素水平监测卵泡发育情况，卵泡成熟后用绒促性素5000U一次肌注，促进排卵和黄体形成。④黄体生成激素释放激素（LHRH）100μg采用微量泵脉冲式静脉注射，脉冲间隔90分钟，连续用药17—20日。⑤溴隐亭：适用于高泌乳素血症导致排卵障碍者，从每日1.25mg开始，酌情加量到每日2.5mg，分2次口服，血催乳激素降至正常水平后，继续用药1——2年，每3—6个月复查血催乳激素水平，恢复排卵率75%—80%，妊娠率60%。6.1.4免疫性不孕的治疗明确诊断后，采用泼尼松每次10mg,每日3次，每日加阿司匹林80mg，孕前和孕中期需长期口服，防止流产和死胎。6.1.5辅助生殖技术①宫腔内人工授精（AI）：包括应用丈夫的精液（AIH）或供精者的精液（AID）。将精液洗涤处理后去除精浆，取0.3—0.5ml精子悬浮液，在女方排卵期间通过导管经宫颈管注入宫腔内授精。②体外受精-胚胎移植（IVF-ET）：从女方卵巢内取出卵子，在体外与精子受精并培养发育一定的阶段形成胚胎，再将胚胎移植到女方宫腔内。通常被称为“一代试管婴儿”。③卵细胞浆内单精子注射（ICSI）：将单个健康的精子直接注射到卵细胞浆内，获得受精过程，并培养发育一定的阶段形成胚胎，再将胚胎移植到女方宫腔内。通常被称为“二代试管婴儿”。6.2男性的治疗6.2.1健康教育改变不良生活习惯，进行适当的体育锻炼，禁止烟酒等不良嗜好。6.2.2手术治疗手术治疗睾丸下降不全（隐睾）、精索静脉曲张、生殖道肿瘤、生殖道畸形等。6.2.3药物治疗排除器质性病变，在专科医生指导下用药。①绒促性素（H