中国加速康复外科围手术期管理专家共识

--中国加速复外科围术期管理家共识（0）一言加（enｈnｃeｄrecovｅｒｙafｔersurger，EＲAS指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措,以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发,缩短住院时,降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。近年来ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科心胸外科、目ＥRAS理念在国尚于断完与展过中,正在逐步形成国色的ERAS路径。在此背景,普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及EＲAS在国内开展的实际况,共同制定此识以一规范促多科综合诊疗模下EＲAS理念在国内床践的用。二、前备完善术准可使者有分心理备良的生条件,包括术前宣、养查预防应抗药及抗栓治疗、体的压和糖制相的管方等。一）前教----多数者在前存不同度恐慌焦虑绪担手术成功与安全,害怕术中术后疼及并症，别患还会生严重的张、惧、观等面绪,均会造成良的激反，妨碍手术的利进与术的复。体化宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情,以使患者理解与配合，促进术后快速康复。（二营养不良的筛查和治疗营养良术后发的立预因［2养意重险:（16个月内体重下降１0～５%或更高;２患者摄的6％,持续>１0d；(３数<１．5kg/m2；(4）清蛋白＜３0g／L(无肝肾功能不。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营,根据患者个体况每养［3。对验果显重患者(营良评分≥5分)进行术前营养支,可将术后并发症发生率降低%对于此类患者推荐术前71０d行肠内营养治疗若仍无法满足基本营养需----求(＜荐入量６0，推荐术前0d联合肠外营养治疗;而在评分3~4分的患者中,术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间［。（三）禁食及口服碳水化合物长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵,不利于降低术后并发症发生率。建议无胃肠道动力障碍患者术前6ｈ禁食固体饮食,术前2ｈ史,推荐手２h前饮用40０ｍ．5碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情,降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。(四预防性应用抗菌药物切口性质是预防性应用抗菌药物的重要依据清洁手（Ⅰ类切口通常不需要预防性应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：围会；(2）手术涉颅术等;（异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置换（４)受者)洁-术(口)手术(Ⅲ类切口类切口）,术前范----畴结肠手术前防使用菌药可明减少后口感染的风［,术前预防性用抗药物可胸心科血管择时过3h或超过所用药物半衰期的２倍以上，或成人出血量超过1５０ml时术中应及时补充单次剂量抗菌药物。（五）预防性抗血栓治疗恶性肿瘤复杂性手术化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因,存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可０,致死性肺栓塞发生率近1推荐中、高危（Cpｒi评分≥3分)手术前~12h开始预防性抗血栓治,并持续用药至出院或术后4d静脉血栓栓塞症高危患者除药物治疗,必要时应联合机械措,如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。三、呼吸系统管理及并发症防治呼吸系统管理是RS的重要节贯围术期程有研究结显示,37.8%的外科术患合肺并症［7，于高干功性,明显发住。----(一术前肺功能评估功，助于者,。二)炼周);戒烟4周可降低围手术期并发症发生率。制定呼吸锻炼计,通过指导患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方,帮助患者保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物术后应鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅。三）药物治疗临床常用气道管理药物主要包括抗菌药物糖皮质激素支气管扩张剂和黏液溶解剂,给药方式包括静脉口服和雾化吸入等。雾化吸入糖皮质激素可减轻气道炎症反应对于围手术期气道应激调控具有重要作用对于存在气道高反应性和肺功能下降的高危患者,如年龄＞６5岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前１周至术后3个月行雾化吸入糖皮----质激治疗雾化入支管张剂有效低迷神张力，缓解反应性张高状态,预防支气管挛及他围术期道并发合并础肺疾病哮喘性塞性疾病患者推荐使用β2受激药术。四化随管麻良好的患处理个环节,在ERAS的实施中具有举足轻重的作用。(一）麻醉前评估和处理麻醉的术前评估和处理主要包括５个方面。．心血管系统和呼吸系统功能评估。2．外科术后急性肾功能不全的预后因年龄>５6岁，男性，急诊手,胸腔和腹腔内手术，需要口服药物或胰岛素治疗的糖不。血:素,好。----4．治的优：患戒烟戒酒,积极治疗合并症,力争达到最佳状态。．麻醉前用药：术前加强与患者交,减轻患者紧张焦虑情绪,可使用短效抗焦虑与镇痛药物,老年患者应替换苯二氮类药物。二麻醉选择．麻醉方法:全身麻醉、区域阻滞及两者的联合使用等均为ER的求,激,术。2下:(1)吸入全身麻醉药物：七氟醚、地氟（２)静脉全身麻醉药丙泊酚、（3首使；(太。了复,或明,经险[8－９]。(三）麻醉管理----1麻理:无论采用何种全身麻合的麻醉深度。既要避免术中晓,也要避免麻醉过深；快速减测)吸入麻醉：维持吸入度０.7１.3个最低肺泡数4～6（脉醉:持电双数4～603老电４。２呼浓饱即可高ＦiＯ＞8％）吸入；采用肺保护性机械通气策略。（1术中使用足量肌松药以确保外科术野的暴,创造良好的手术条2手松,并（3估推测,避免于；(4术毕可在机械通气的保护下等待肌松药作用的自然消失也可使用胆碱酯酶抑制剂逆转非去极化肌松药的作用无论采用何种策略均需确认患者咽喉部保护性反射已经恢复且4个成串刺激比>０9时拔。----4．术保温术中测体温,可采用预加温提手术室温、使用体加装置温暖风机等措施维持患者术中中心体温>36℃。5液体化灌注,应使患者量，容量。(１术循“标案”（理术前液体丧失量+液体再分布量+麻醉后血管扩张)补充平衡晶体液,基础量为1２mlg－1h－1,按需予1~2L的充剂量术血可按1∶1补充体胶和(或血品;监呼率率氧度,据此估的状及麻深评估容量和心血管功能的匹配程度复杂性手术需要精准的补液方案采用“目标导向液体治”策略,完善监测,避免血管外容量过负荷及组织水肿3目标导向液体治疗建立血流动力学监每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率后,以1～2ml•ｋg-1•－１平衡盐晶体液为基,根据监测指标进行补液试验。以每搏输出量为例当每搏输出量下降,给予2~2５０mｌ胶体液或平衡盐晶体若每搏输出量增加～１5更高,继充20l体;如每搏输出量增加少于１0%,停液继续４使治管扩----张导致的低压（5有据表明,术中首选补平衡晶体溶液。６.血糖制：中使胰岛控血糖接近正常(<10mmol/L）,并注意避低血。．下静形建中肢装防下静栓。8预防术后恶心呕吐:患者发生术后恶心呕吐的预后因素包括［0１：女性、不吸烟、术后恶心呕吐或晕动症病史、美国麻醉师协会分级低高度紧张焦虑偏头痛使用吸入麻醉药、式，；。疗下后ＥRＡS节,包括:果;官复;医队,----以提高术后痛治质量,提高患者的适度满意度,减少术后并发。（一)原则及方法１预防性镇痛和多模式镇［1]通术前术疼周效果从向应用到的反应。方法:1)神经阻滞:胸部手术推荐椎旁阻滞与置,腹部盆腔手术推荐腹横肌平面阻滞腹直肌后鞘阻滞上肢手术推荐臂丛神经阻滞和置管下肢手术推荐腰丛股神经和坐骨神经阻滞与置管。（椎管内镇痛:常用于胸部与上腹部手术。）静脉镇痛：门诊手术和小手术术后可采用单次或间断静脉注射给药镇痛。一般术后镇痛采用持续静脉注射给,推荐使用患者自控镇痛方法,达到持续镇痛和迅速抑制暴发痛的目的（4口服给药：曲酮,释剂于:手；③静脉镇痛后口服给药延续镇痛④其他途径镇痛的补充（5或----肌肉射给药:常用药包括甾体抗炎物、马、哌替啶吗和考酮注射适用门和短手术单次药,连续用不过5d（切口局部浸润:采用长效局部麻醉药物罗哌卡因可达到术后12h的切口镇痛效果,常和其他方式复合使用。．药物选择：）多种药物联合使用应遵循个体化原则。不同药物的作用机制不同，药物联合应用可发挥协同或相加作用，减少各个药物的剂量和不良反应，达到最大效不良反应比。局部麻醉药推荐使用中长效药物如罗哌卡因和布比卡因弱阿片类药物主要用于轻中度急性疼痛的治强阿片类药物可用于中重度疼痛的治,如舒芬太尼、吗啡、羟考酮,建议小剂量分次滴定使用阿片类药,以使用最少的药物得到最好的镇痛效果减少不良反应的发生非甾体类抗炎药物与选择性环氧合酶2抑制剂，可用于:①术前预防性镇痛；②减少阿片类药物的用量，进而减少其不良反应，改善镇痛效③治疗镇痛泵停止使成,（镇案:联用,１.5~2.0g，可减少20%~4％的阿片类药物用量;②对乙酰氨基酚与非甾体类抗炎药物联合应用，两者各使用常规剂量的1／２,可发挥镇痛协同作用；③阿片类药物或曲马多与非甾体类抗炎药物联合应,----可减少20%～50％的阿片类药物用,并可抑制中枢和外周敏化,降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率；④阿片类药物与局部麻醉药联合用于硬膜外镇⑤氯胺酮、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等与阿片类药物联合应用，实施多靶点镇痛。二术后疼痛治疗的评估和不良反应处理应及时采用视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表等对患者静息与运动时的疼痛强度进行评估同时评估术后疼痛治疗的效果,评估并积极治疗恶心呕吐、瘙痒、肠麻痹等不良反应。六、减少手术应激应激是神经内分泌系统对疾病及医疗行为的刺激所产生的反功负统应,障ＥRAS理念的心则也患者后康体，术精。----(一应激性黏膜病变(sｔress-ｒeｌaｔeｄmucｏsａldisｅaｓｅ，SＲM）ＳR应能７％~０0的危重患者可发生不同程度的SＲM。在这些患者中,1％～%表现为隐血,５%～25%为显性出血，0.6%~5０%为大出血，出血患者病死率高达５0%[13］。颅脑损伤后,SRMＤ发生率高达９1[1４]。颅脑损伤并发库欣溃疡后，出血率和出血病死率分别高达47和50［15预防疗SＲ助安间和降低医疗费用。药防SＲMＤ的目标是控值≥４，SＲMＤｐH值要少6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解。研究证,质子泵抑制剂可有效预防SRMＤ,减少术后上消化道出血及出血所致的死亡风,进而缩短住院时[16］。(二微创与等,。预素6应征,切----相关通药物控降机的炎反应以降发生发和器官能失的风用炎药有糖质激解抑制剂非体抗炎物等糖皮激是经的抑炎症应、减轻应激的物,围手术期应糖皮激素助于轻术应激减疲从而进恢复,但也会增切愈合良ＳＲM、高血糖、感染的风险,临床应用需谨慎。剂药物能抑制多种炎症介放,如肿瘤坏死因子、素1或6等，达到减轻炎前切除围。七处则包管、早期活动等,是连接术前准备复，能应度,缓术发症者住。(流除选择性应用各类导管,尽量减少使用或尽除,有助于减少感染等术患障。手术后不推荐常规使管,仅在发生胃排空延使用。ea分析及系统评价结果均表明,与常规留置鼻胃管相比，----不使鼻胃减压患者部发症显减少,排气及饮时间提前住院间缩，腹并症并增加［1。应避免使用导尿管或除,因其可影响患者的增加院预况，术１2d过4d于。中,口来t引响,流院［18。此,不推荐常规留置引流管感染吻合他因腹流管。二理注意术后切口的清洁及监测,及时发现口血部。复----术后麻痹推迟者早经进食间是决患者（尤其是部术患者)住时长短主要素之。预术肠体置量。(动险,良全示,～3d与ERAS成功与［1９应极励者后１开下活动完每制活目，术第1天下床活动１～2h,至院动4～6ｈ促早期保。八持营在不下,通过肠行各种营养素,以达到预防和纠，创伤促的充分了解机体各种状况下化,正确况估,选择合----理的养支途径供适的养底可地避或减少并发的发。(一尽快复经进食术后者应快恢经口食可低感风险术并发发生率,缩短住院时间,且不增加吻合瘘发率。于早进时间,不同疾病有所异直肠盆腔术患，术后4h即可开始进食；结肠及胃切除术后1d开始进食进水，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后３～4d逐渐恢复经口进食。另外还可根据患者意愿恢复进食；一项多中心临床研究结果显示，上消化道手术后第1天起根据患者意愿进食与常规营养支持方案比较不仅未增加术后并发症发生率和病死率，而且康复速度更[2］。(二）补充口服营养制剂尽管尚缺乏足够证据但建议对于术前存在营养不良的患者于早期进食过程中给予口服营养制,以达到目标摄入量。对于出