医院感染诊断与其课件

医院感染诊断与其

发生危险因素分析

杨雪英

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。◆医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。住院前____住院_____出院___再住院一、下列情况属于医院感染

1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。流感：潜伏期平均1_3天(数小时~4天);病毒性肝炎:甲型潜伏期平均30天(15天~45天),乙型潜伏期平均70天30~180天)2.本次感染直接与上次住院有关。

注:手术切口感染感染发生于术后30天内,有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。注：应按阿普加评分结果来判断。新生儿阿普加评分是判断新生儿有无窒息及窒息的严重程度，是以出生一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0~2分。满分为10分属于正常新生儿。7分以上只需进行一般处理，4~7分为缺氧，4分为严重缺氧。如出生时评分为7分以上，在医院发生的新生儿肺炎应属于医院感染。5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。注：这是当前每位医务人员都应当注意的问题，（艾滋病、狂犬病、非典型肺炎等）

二、下列情况不属于医院感染

1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。注：慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、这些炎症是化学因子引起的没有病原菌。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。

一、上呼吸道感染

1、临床诊断：发热(≥38.0℃超过2天)，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。

2、病原学诊断临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。

3、说明：必须排除普通感冒和非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。

二、下呼吸道感染

1、临床诊断符合下述两条之一即可诊断。（一）患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:⑴发热。⑵白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。⑶X线显示肺部有炎性浸润性病变。

（二）.慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。

2、病原学诊断临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。（1）经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。（2）痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml。（3）血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。（4）经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/ml。（5）痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。（6）免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。

3、说明：（1）痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野和白细胞>25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞≤1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。

（2）应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。（3）病变局限于气道者为医院感染气管-支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。腹部和消化系统

一、感染性腹泻临床诊断符合下述三条之一即可诊断。

1.急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。

2.急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。

3.急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。

病原学诊断临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。

1.粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。

2.常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。

3.从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。4.从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。说明：

1.急性腹泻次数应≥3次/24小时。

2.应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。

二.胃肠道感染

临床诊断患者出现发热(≥38℃)、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻，无其它原因可解释。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。

1.从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。

2.上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。

3.手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。

三、抗菌药物相关性腹泻临床诊断近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一:

1.发热≥38℃。

2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。

3.周围血白细胞升高。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。

1.大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。2.如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄(白)色斑块伪膜。3.细菌毒素测定证实。说明：1.急性腹泻次数≥3次/24小时。2.应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。

泌尿系统临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一:

1.尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。

2.临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。

3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1×400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。

4.无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度≥105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。说明：

1.非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。

2.尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数≥104或105cfu/ml，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标本送检。

3.影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统(如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道)感染，报告时应分别标明。

手术部位

一、表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。临床诊断具有下述两条之一即可诊断。

1.表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。

2.临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断临床诊断基础上细菌培养阳性。

说明：

1.创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用"创口感染"一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。

2.切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。

3.切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。二、深部手术切口感染无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。临床诊断符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。

1.从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。

2.自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。

3.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。

4.临床医师诊断的深部切口感染。

皮肤和软组织

一、皮肤感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。

1.皮肤有脓性分泌物、脓疱、疖肿等。

2.患者有局部疼痛或压痛，局部红肿或发热，无其它原因解释者。

病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。

1.从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原体。

2.血液或感染组织特异性病原体抗原检测阳性。

二、软组织感染软组织感染包括：坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、感染性肌炎、淋巴结炎及淋巴管炎。

临床诊断符合下述三条之一即可诊断。

1.从感染部位引流出脓液。

2.外科手术或组织病理检查证实有感染。

3.患者有局部疼痛或压痛、局部红肿或发热，无其它原因解释。

病原学诊断临床诊断基础上,符合下述两条之一即可诊断。

1.血液特异性病原体抗原检测阳性，或血清IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。

2.从感染部位的引流物或组织中培养出病原体。

四、烧伤感染临床诊断烧伤表面的形态或特点发生变化，如：焦痂迅速分离，焦痂变成棕黑、黑或紫罗兰色，烧伤边缘水肿。同时具有下述两条之一即可诊断。

1.创面有脓性分泌物。

2.患者出现发热>38℃或低体温<36℃，合并低血压。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。

病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1.血液培养阳性并除外有其它部位感染。2.烧伤组织活检显示微生物向临近组织浸润。

说明：

1.单纯发热不能诊断为烧伤感染，因为发热可能是组织损伤的结果或病人在其它部位有感染。

2.移植的皮肤发生排斥反应并伴有感染临床证据(炎症或脓液)，视为医院感染。

3.供皮区感染属烧伤感染。

获得性尿路感染

尿路感染是细菌侵入泌尿道所引起的炎症。资料报告我国医院感染中，尿路感染占20.8%～31.7%，仅次于呼吸道感染，其中约有80%的医院内泌尿系感染与导尿有关。泌尿外科留置导尿的病人多，获得性尿路感染的机会高，是引起泌尿外科医院感染因素的首要原因

危险因素

1.残余尿过多和尿潴留残余尿过多和尿潴留易诱发尿路感染。泌尿外科由于前列腺增生症、神经源性膀胱、尿道狭窄等疾病影响，常易发生尿潴留或过多残余尿，加之老年病人多，手术打击，抵抗力下降，更利于尿路感染的发生

2.长时间留置导尿院内感染与留置导尿的时间有直接关系，留置时间越长，感染率越高。国外资料证实，留置尿管1天，尿路感染率为1%，留置尿管2天，尿路感染率为5%，留置尿管14天以上，感染率为100%

3.使用开放式集尿系统开放式留置导尿管细菌主要来自集尿袋及收集系统的感染，细菌可沿导尿管内腔上行而致膀胱感染。

4.导尿操作不规范因无菌操作不严格而导致导尿管污染或将尿道外周围细菌种植于膀胱。一般认为留置导尿的女性比男性发生菌尿率高，但是许芬报告男性患者高于女性，主要由于男性患者插管难度大，角度掌握不好可刺激、擦伤尿道黏膜，破坏其自然防御屏障而致细菌易于侵入。

5.病人留置导尿期间未做好引流管的护理也是导致尿路感染的因素之一。

预防措施

1.严格掌握导尿和留置导尿管的适应证，尽可能选择适合于尿道内径的导尿管留置导尿管者应选择两腔或三腔硅胶气囊导尿管。镀银或导尿管表面掺合银离子均可以有效的预防留置导尿感染的发生。

2.尽可能缩短留置导尿管的时间或采取间歇性导尿法缩短留置导尿管的时间，采取多次间歇性导尿比留置导尿管菌尿率的发生可减少50%

3.做好尿道口消毒,预防腔外途径感染对减少留置导尿感染是最为重要的。病原菌往往通过导尿管外壁与尿道黏膜之间的腔隙上行感染。预防的主要方法是防止尿道口的细菌繁殖。文献报道传统的2次/日的外阴清洗消毒不能有效地阻止尿道口细菌的繁殖。将消毒海绵持续置于尿道外口，可有效地减少留置导尿感染的发生。4.保持集尿系统的密闭使用一次性密闭式集尿系统，需取尿标本做检查时，应用无菌方法从尿管中取出尿液。

5.鼓励病人多饮水，尽量减少膀胱冲洗膀胱冲洗能减少自尿管腔上行的感染，对自尿管与尿道粘膜间隙上行的感染和通过其它途径引起的感染无效，而同时由于集尿系统的反复开放，引起的外源性感染机会增多。鼓励患者多饮水，使每天尿量保持在1500ml以上，以达到机械性冲洗。

获得性肺部感染

呼吸系统的医院感染在我国占医院感染的第1位，在欧美发达国家居第2位。获得性肺部感染主要为获得性肺炎。常见于有慢性肺部疾病和无力将痰咳出的患者。

危险因素

1.口咽部细菌种植和误吸口咽部种植菌误吸是获得性肺部感染的最主要发病因素。吞咽和咳嗽反射减弱或消失时，如老年、全麻术后、手术伤口过大、放置胃管、胃排空延迟者等则更容易发生误吸。当吸入细菌量大，毒力高时患者容易发生肺部感染。2、胃液酸度降低Robert研究报道:H2受体阻滞剂可使胃酸浓度降低，胃内细菌大量繁殖。胃内细菌引起获得性肺炎的机理可能为直接误吸胃液。鼻胃管的大小、患者的体位和胃肠动力是影响胃液吸入的重要因素。但亦有作者认为发病机理为胃内细菌先逆行定植与口咽部、气管，再经吸入含有些致病菌的口咽部或气道分泌物而引发获得性肺炎。

3.呼吸治疗器械污染最为典型的是雾化吸入器的污染。

4空气、手、水和食物的污染（1）病室内空气不流通，含有大量致病菌;（2）医务人员的手是引起医院内交叉感染的主要原因。由于医护人员的手传播细菌而造成医院感染约占30%;（3）水和食物:水和食物误吸易引起呼吸道感染。

护理措施

1.减少或消除口咽部病原菌定植和吸入对于意识不清、全麻术后应小心进食;术前积极治疗呼吸道感染;帮助病人定时翻身、拍背、咳痰;留置胃管的病人做好口腔护理;若病情允许，让病人半坐卧位。

2.切断外源性传播途径（1）尽量减少家属探视，经常开窗通风，每日给病房消毒;（2）洗手:正确的洗手方法为指端指间手心手背型，可保证洗干净双手各皮肤表面达到国家要求的标准;（3）对雾化吸入器每次用完后都要对管道进行浸泡消毒，最后要进行终末消毒，并干保存。

外科手术部位的感染

外科手术部位的感染3种类型:浅层切口手术部位感染;深层切口手术部位感染和器官（或腔隙）手术部位感染。

危险因素

1.患者自身固有的菌群内脏菌群的污染和皮肤携带菌群的存在是最重要的手术伤口感染来源。术前没有进行有效消毒;身体其它部位的感染;并发术后尿路感染都是手术伤口感染的来源。

2.病室空气、物品污染空气中微生物含量高峰时间为晨间护理时和上午11～12时。

.3.术前毛发的去除近年来，很多研究显示毛发去除是一感染危险因素。用刀片剃毛易损伤皮肤，增加较深皮肤层细菌定植，增加切口感染的机会。4.其他患者年龄大，抵抗力下降;术前合并营养不良、糖尿病等;外科医生手术过程中的无菌操作不严格。

护理措施

1.病室空气、物品进行严格消毒在空气中微生物高峰时段尽量不进行护理操作，尤其是侵入性操作;各种必须的操作要轻、稳;提倡湿化卫生打扫。2、减少不必要的皮肤准备只将手术部位的粗毛剃去，使皮肤消毒剂能充分发挥作用，剪毛比剃毛对皮肤的损伤要小得多;采用剃毛剂则更安全。剃毛后则立即或短时间内施行手术。

其他给患者加强营养，增强其抵抗力;术前及时治疗各种合并症和其他部位感染;各项治疗严格执行无菌技术操作。综上所述，病房的特殊环境，收治的特殊对象和经常采用的特殊诊疗操作，构成医院感染的众多危险因素。医院感染的预防和控制着眼于这些因素，及时采取有效的护理措施，对降低医院感染率，促进病人早日康复，节约医疗资源有着十分重要的意义。

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