治疗充血性心力衰竭的药物

第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物DrugsUsedinCongestiveHeartFailure充血性心力衰竭〔congestiveheartfailure,CHF)又称慢性心功能不全，指有充分静脉回流的前提下，心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要得一种病理状态。A系统供血缺乏，V淤血其预后较差世界卫生组织将CHF分为四级I级体力活动不受限，一般活动不引起乏力、心悸、气短、心绞痛II级活动明显受限，一般活动可致乏力、心悸、气短或心绞痛III级体力活动明显受限，低于一般可致上述病症IV级不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等病症，活动后加重。〔一〕、CHF时神经内分泌变化1．交感神经系统激活早期的代偿机制，是一种快速调节久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，心脏工作加重，反使病情恶化，形成恶性循环CHF的病理生理学

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活早期有一定的代偿作用长期的RAAS激活AngⅡ醛固酮心脏的负荷引起心肌肥厚、心室重构加重CHF〔二〕心脏结构变化1．心肌细胞的变化心肌细胞内Ca2+超载，心肌细胞凋亡2．心肌细胞外基质的变化心肌组织纤维化3．心肌肥厚与重构又满意脏构形重建出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终开展为心力衰竭〔三〕、心肌肾上腺素β受体信号转导的变化1.β受体下调2.β受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏3.G蛋白耦联受体激酶(GRKs)活性增强心功能障碍收缩功能舒张功能输出量血管收缩神经激素心肌β受体下调水钠潴留血容量静脉淤血后负荷血管肥厚重构心缩力顺应性心肌肥大重构回心血(RAACA)①②前负荷③

④

⑤

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⑥

⑦

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三、治疗CHF药物的分类

1.强心苷类地高辛

2.肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制药

卡托普利，氯沙坦螺内酯

3.利尿药：噻嗪类

4.-受体阻断药:美托洛尔等

5.其他抗CHF药物

扩血管药：硝普钠钙通道阻滞药：氨氯地平非苷类正性肌力药：米力农

地高辛〔digoxin〕洋地黄毒苷〔digitoxin〕毛花苷丙(cedilanide,西地兰)毒毛花苷K(strophanthinK)第二节强心苷类(cardiacglycosides)不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表药物羟基吸收率蛋白结合肝肠循环生物转化肾排出血浆(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷190~100972730~70105~7d地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h毛花苷丙多个20~405少极少90~10033h毒毛花苷K多个2~55少090~10012~19h强心苷[体内过程]A加快心肌收缩速度,使收缩敏捷[药理作用]★1.正性肌力作用〔positiveinotropicaction〕特点:强心苷(一)对心脏的作用B.↓衰竭心肌耗氧量C.↑心输出量使CHF压力容积环左移下移强心苷【正性肌力作用机制】具有相关性抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶20%(1)细胞内Na+↑Na+-Ca2+交换“以Ca2+释Ca2+〔2〕细胞内K+心肌细胞的自律性提高产生各种心律失常细胞内Ca2+↑--收缩力↑钠泵钠钙交换AP2K+3Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i强心苷的作用机制2.减慢心率作用负性频率〔negativechronotropicaction)继发于强心苷的正性肌力作用对正常心率影响小对心率加快者可显著减慢心率机制：1)输出量↑--迷走N↑--心率↓

2)↑心肌对迷走神经敏感性强心苷特点:强心苷

3.对心肌电生理特性的影响：窦房结自律性房室传导速度缩短心房有效不应期机制：迷走神经活性－－加速K+外流减慢Ca2+内流发生缓慢型心律失常提高浦肯野纤维的自律性缩短浦肯野纤维有效不应期机制：抑制Na+-K+-ARP酶

发生快速型心律失常(二)对神经和内分泌系统的作用大量:(+)CTZ---呕吐中毒量：(+)交感中枢---快速心律失常治疗量:(+)副交感中枢---HR慢,传导↓(三)利尿明显利尿正性肌力作用抑制肾小管Na+-K+-ATP酶正常人：血压↑CHF:↓交感>收缩血管(四)对血管的作用收缩血管血管阻力降低，心排血量增加[临床应用]★效差：甲亢及严重贫血、肺心病、1.治疗CHF最正确适应症：伴房颤、房扑或心室率快的CHF良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病伴机械阻塞的CHF、活动性心肌炎1.治疗CHF2.治疗某些心律失常心房颤抖心房扑动阵发性室上性心动过速3.心脏毒性：[不良反响]★1.胃肠道反响:早期兴奋CTZ－停药2.CNS神经系统反响:黄视症、绿视症－停药1)快速型心律失常:室早.室颤原因:Na+-K+-ATP↓↓;迟后除极3)窦性心动过缓－停药2)房室传导阻滞中毒预防警惕中毒先兆和停药指征监测血药浓度地高辛>3ng/ml及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死中毒救治补钾2.快速性心律失常者3.严重室速和室颤苯妥英钠、利多卡因4.心动过缓或房室阻滞阿托品5.致死性中毒地高辛抗体1.停药[相互作用]1.抗心律失常药---减量2.苯妥英钠----增量3.肾上腺素----易中毒4.排钾利尿药----易中毒

给药方法先全效量后维持量－经典方法显效快，易中毒2.每日维持量疗法－4～5t1/2到达稳态显效慢，但不易中毒强心苷类特点：正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，平安范围小对严重的CHF疗效不佳，不降低死亡率新开发的品种不多，临床应用的仅3～5种第三节肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药1.缓解心衰病症2.提高生活质量降低病死率3.改善预后，逆转左室肥厚

ACEI：卡托普利、依那普利1.(-)ACE2.抑制心肌及血管重构3.对血流动力学久用无耐受性治疗CHF的作用机制4.抑制交感神经活性ACEI治疗CHF的机制收缩血管升高血压ACE局部及循环血管内皮B2受体PGI2NO缓激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循环血管舒张血压下降AngII减少缓解或消除CHF病症，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率与利尿药、地高辛合用－治疗CHF的根底药物ACEI临床应用三.抗醛固酮药二.血管紧张素II受体〔AT1受体〕拮抗药螺内酯氯沙坦合用ACEI可增强疗效，效果更佳伴急性肺水肿：呋噻米不良反响加重心衰，电解质、代谢紊乱第四节利尿药

对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用轻度：单独应用小剂量噻嗪类中、重度：合用小量地高辛、ACEI、

β受体阻断药

治疗CHF作用机制1.抗交感神经作用(抗AngII,---抗α,抗氧化)2.对心脏与血流动力学(双相)3.抗心律失常与抗心肌缺血第五节β受体阻断药卡维地洛〔carvedilol〕[应用及注意]扩张型心肌病本卷须知：1.从小量开始2.奏效慢3.应合用利尿药.ACEI.地高辛4.禁用:严重心动过缓,左室功↓,房室传阻血压↓,哮喘一.扩血管药舒张V--回心血量—前负荷--LVEDP—缓解肺淤血舒张小A--外周阻力—后负荷—心输出量—增加动脉供血第六节其他治疗CHF药硝酸酯类扩张V易耐受肼屈嗪(hydralazine)

扩张小A---↑心输出量.肾血流量