糖尿病的综合治疗之二

糖尿病的综合治疗之二第1页，课件共68页，创作于2023年2月目录糖尿病的口服药治疗糖尿病的胰岛素治疗糖尿病病情监测第2页，课件共68页，创作于2023年2月糖尿病药物治疗口服药物治疗胰岛素治疗第3页，课件共68页，创作于2023年2月口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类——第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲第二代：格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康）格列吡嗪（瑞易宁），格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫利）非磺脲类胰岛素促分泌剂——瑞格列奈（唐力），那格列奈（诺和龙）双胍类——苯乙双胍，二甲双胍（格华止）糖苷酶抑制剂——阿卡波糖（拜唐萍），伏格列波糖（倍欣），米格列醇胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类曲格列酮，罗格列酮（文迪雅），吡格列酮第4页，课件共68页，创作于2023年2月各类口服降糖药的作用部位↑格列奈类↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂第5页，课件共68页，创作于2023年2月口服降糖药适应证用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况，应采用胰岛素治疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷合并感染、创伤或大手术妊娠使用口服降糖药，血糖控制不满意者第6页，课件共68页，创作于2023年2月（1）安全、有效

（2）依从性佳

（3）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖

（4）降低HbA1C

（5）避免严重低血糖

（6）个体化，合理选择病人

口服药的选择原则第7页，课件共68页，创作于2023年2月磺脲类药物第8页，课件共68页，创作于2023年2月磺酰脲类分类第一代磺酰脲类

甲磺丁脲－Tolbutamide,D860

氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺酰脲类

格列本脲(Glibenclamide,优降糖) 格列齐特(Gliclazide,达美康、优达灵) 格列吡嗪(Glipizide,美吡哒) 格列喹酮(Gliquidone,糖适平)第三代磺酰脲类

格列美脲（Glimepiride，亚莫利）

第9页，课件共68页，创作于2023年2月

磺酰脲类降糖药治疗效果大多数2型糖尿病患者开始应用时有效空腹及餐后血糖可降低HbA1c可下降1－2％随着疗程延长，效果渐差：磺脲类继发性失效(效差) 每年约10％患者失效(效差)5年后，约半数患者还能保持满意血糖控制

UKPDS：第1年，血糖明显下降，血胰岛素明显升高，以后血糖逐年上升，胰岛素逐年下降，至第6年两者恢复至用SU治疗前的水平第10页，课件共68页，创作于2023年2月磺酰脲类安全性及副作用的处理磺酰脲类主要副作用为低血糖 有关诱发因素如下：进餐延迟体力活动加剧，尤其二者兼有药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖低血糖一般不严重，进食大多可缓解年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡

第11页，课件共68页，创作于2023年2月磺脲类药物药代动力学化学成分格列苯脲格列齐特格列吡嗪格列吡嗪控释片格列喹酮达峰时间3-4h3-4h1-2h6-12h2-3h半衰期6-12h6-12h2-4h2-4h3h维持时间16-24h10-20h8-12h8-12h清除途径50%-尿50%-粪便60-70%-尿20%-粪便90%-尿10%-粪便90%-尿10%-粪便5%-尿95%-粪便代谢物代谢物有降糖作用代谢物抑制血小板聚集降血脂代谢物抑制血小板聚集降血脂第12页，课件共68页，创作于2023年2月非磺脲类胰岛素促分泌剂

（餐时促泌剂）第13页，课件共68页，创作于2023年2月瑞格列奈由于其快速作用，快速代谢的特点，使得这类药物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式灵活治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性主要由肝脏代谢并排出，因此肾功能不全的患者仍可安全使用研究发现这类药物不会引起B细胞功能衰竭第14页，课件共68页，创作于2023年2月瑞格列奈的不良反应

瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正第15页，课件共68页，创作于2023年2月双胍类药物种类二甲双胍苯乙双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换第16页，课件共68页，创作于2023年2月双胍类药物作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994第17页，课件共68页，创作于2023年2月二甲双胍药代动力学摄取6小时内，从小肠吸收达峰时间为1－2小时半衰期为4－8小时

从肾脏中清除第18页，课件共68页，创作于2023年2月双胍类药物不良反应常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见第19页，课件共68页，创作于2023年2月双胍类药物由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，治疗剂量的二甲双胍少见第20页，课件共68页，创作于2023年2月噻唑烷二酮类（TZD)

罗格列酮

吡格列酮第21页，课件共68页，创作于2023年2月TZD的代谢与排泄（罗格列酮）经肾脏排泄占64％经粪胆途径排泄23％第22页，课件共68页，创作于2023年2月噻唑烷二酮类药物的不良反应头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水肿可增加心脏负荷可引起贫血和红细胞减少治疗时需监测肝功能第23页，课件共68页，创作于2023年2月α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖第24页，课件共68页，创作于2023年2月α-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应 主要不良反应为消化道反应，结肠部位 未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致 腹胀、腹痛、腹泻个别患者出现黄疸第25页，课件共68页，创作于2023年2月胰岛素治疗第26页，课件共68页，创作于2023年2月胰岛素的发现，生产，改进第27页，课件共68页，创作于2023年2月1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)第28页，课件共68页，创作于2023年2月TedRyder

--首批接受胰岛素治疗的儿童之一，享年76岁胰岛素治疗前胰岛素治疗后第29页，课件共68页，创作于2023年2月胰岛素的按来源分类动物胰岛素：猪、牛；人胰岛素：人工合成；两种合成方式： 大肠杆菌 酵母菌（yeast)

胰岛素类似物诺和锐赖脯胰岛素优泌乐甘精胰岛素来得时第30页，课件共68页，创作于2023年2月动物胰岛素

第31页，课件共68页，创作于2023年2月动物胰岛素来源有限制14701每年每年1型糖尿病第32页，课件共68页，创作于2023年2月动物胰岛素的缺点

与人体胰岛素结构不同，容易产生抗体纯度较差，易引起过敏反应容易引起注射部位脂质营养不良：萎缩或肥胖规格少，不能满足患者的需求第33页，课件共68页，创作于2023年2月人胰岛素的制造胰岛素的基因工程酿造与提取胰岛素前质体的转换提纯第34页，课件共68页，创作于2023年2月胰岛素按作用时间分类超短效速效胰岛素类似物：

Aspart（诺和锐）,Lispro（优泌乐）短效胰岛素可溶性胰岛素:Actrapid中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH长效胰岛素锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:Detemir，Glargin第35页，课件共68页，创作于2023年2月人工基因合成人胰岛素第36页，课件共68页，创作于2023年2月常规R中效NPH预混70/30胰岛素作用时间第37页，课件共68页，创作于2023年2月短效胰岛素起始作用时间：30分钟最大作用时间：1-3小时作用维持时间：8小时024681012141618202224（小时）礼来：常规优泌林Humulin诺和：诺和灵RNovolin第38页，课件共68页，创作于2023年2月中效胰岛素起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4-12小时作用维持时间：14.5小时（10-24小时）礼来：中效优泌林Humulin诺和：诺和灵NNovolin024681012141618202224（小时）第39页，课件共68页，创作于2023年2月30/70预混胰岛素

起始作用时间：30分钟最大作用时间：2-8小时作用维持时间：14.5小时（10-24小时）礼来：优泌林30/70,Humulin诺和：诺和灵30RNovolin024681012141618202224（小时）第40页，课件共68页，创作于2023年2月50/50预混胰岛素

起始作用时间：30分钟最大作用时间：2-8小时作用维持时间：14.5小时（10-24小时）礼来：优泌林50/50,Humulin诺和：诺和灵50R,Novolin024681012141618202224（小时）第41页，课件共68页，创作于2023年2月胰岛素类似物速效胰岛素：－门冬胰岛素（诺和锐）－赖脯胰岛素(优泌乐）长效胰岛素：－甘精胰岛素（来得时）

第42页，课件共68页，创作于2023年2月速效胰岛素

起始作用时间：10分钟最大作用时间：1-1.5小时作用维持时间：3.5小时礼来：优泌乐Humalog,Lispro诺和：诺和锐Novolog,Aspart第43页，课件共68页，创作于2023年2月长效胰岛素起始作用时间：30分钟作用维持时间：24小时安万特：来得时Lantus,Glargine诺和：Determir第44页，课件共68页，创作于2023年2月胰岛素使用适应征1型糖尿病2型糖尿病 口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等第45页，课件共68页，创作于2023年2月治疗目的缓解高血糖引起的症状防治严重代谢紊乱预防大血管和微血管并发症改善生活质量，延长寿命第46页，课件共68页，创作于2023年2月胰岛素给药方法皮下注射肌肉注射静脉输注胰岛素泵输注其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）第47页，课件共68页，创作于2023年2月注射部位-皮下腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢*注意经常更换注射部位第48页，课件共68页，创作于2023年2月胰岛素治疗的不良反应低血糖反应水肿（4~6周）眼屈光不正2型肥胖病人体重增加皮下脂肪萎缩或肥大过敏胰岛素耐药第49页，课件共68页，创作于2023年2月胰岛素治疗致低血糖的原因1型糖尿病病程长，缺乏拮抗调节反应强化治疗2型糖尿病肾功能异常高龄/丧失自理能力未按时就餐,药物和过量运动近期体重下降酗酒(抑制拮抗激素反应)肝肾功能异常药物作用(ß受体阻滞剂,ACEI)第50页，课件共68页，创作于2023年2月注射部位的反应动物胰岛素注射后的反应第51页，课件共68页，创作于2023年2月胰岛素给药系统的进展目前越来越多的患者使用笔型注射系统取代了传统注射器将血糖监测和胰岛素注射一起进行的装置电子笔型注射器一次性胰岛素注射笔，不必更换笔芯，使用更加方便更加方便、价格便宜的胰岛素泵系统第52页，课件共68页，创作于2023年2月胰岛素治疗方案第53页，课件共68页，创作于2023年2月正常胰腺正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。血浆胰岛素（U/mL）早餐午餐晚餐02550754:008:0012:0016:0020:0024:0028:00小时PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.第54页，课件共68页，创作于2023年2月1型糖尿病胰岛素治疗方案示例第55页，课件共68页，创作于2023年2月基础－餐前加强胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前(10pm)第56页，课件共68页，创作于2023年2月每日注射2次预混胰岛素胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前(10pm)第57页，课件共68页，创作于2023年2月时间4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00BreakfastLunchDinner理想的基础率/大剂量胰岛素吸收类型7550250GlucoseBolusInsulinBaseInsulinSkylerJ,Kelley’sTextbookofInternalMedicine2000.血浆胰岛素（U/mL）第58页，课件共68页，创作于2023年2月胰岛素泵治疗的基本原理基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素12am12amMealBolus12pm654321补充大剂量，解决高血糖运动时使用减量的基础率增加基础率，克服黎明现象第59页，课件共68页，创作于2023年2月2型糖尿病胰岛素治疗方案示例第60页，课件共68页，创作于2023年2月2型糖尿病胰岛素治疗方案Glargine或NPH每日注射一次，＋OHA其他方法同1型糖尿病治疗方案第61页，课件共68页，创作于2023年2月糖尿病病情监测第62页，课件共68页，创作于2023年2月主要监测内容血糖、尿糖和糖化血红蛋白定期肝、肾功能和血脂检查定期眼底和尿蛋白等检查第63页，课件共68页，创作于2023年2月血糖、尿糖和糖化血红蛋白（HbA1c)血糖：反映某一点（当时）的血糖水平。尿糖：反映过去几小时（上次排尿到这次排尿）中血糖的平均