类风湿关节炎

类风湿关节炎第1页，课件共41页，创作于2023年2月

一.病例

二.学习要求

三.定义

四.流行病学特点

五.病因及发病机制

六.临床表现

七.实验室检查及其他检查

八.诊断要点第2页，课件共41页，创作于2023年2月病例：患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节(PIP)(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风”6年。第3页，课件共41页，创作于2023年2月查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿(+)，压痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+)，压痛(+)；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；右膝关节肿(++)，压痛(++)，伸屈受限；右踝关节肿(++)，压痛(++)；右足MTP关节(++)，压痛(++)。实验室检查：血Rt、尿Rt、肝肾功正常；ESR97mm／h；CRP13.8mg／dl；RF265.1U/ml。第4页，课件共41页，创作于2023年2月1．诊断及诊断依据

2．进一步检查

3．治疗原则

1.初步诊断：类风湿关节炎诊断依据：

(1)中老年女性，慢性病程，隐匿起病。

(2）患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月，主要累及手足小关节。（3）既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。（4）查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。（5）辅助检查RF明显升高，ESR、CRP明显升高。

第5页，课件共41页，创作于2023年2月2．进一步检查

①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。

②关节X线检查。

③关节液检查3．治疗原则：

1）一般治疗关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。

2）药物治疗

①非甾体抗炎药

②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂第6页，课件共41页，创作于2023年2月学习要求了解类风湿关节炎的病因及发病机制，病理和有关检查。熟悉类风湿关节炎的临床表现和诊断要点。第7页，课件共41页，创作于2023年2月第8页，课件共41页，创作于2023年2月类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）定义：是一种以累及周围关节为主的多系统性、炎症性的自身免疫性疾病。临床上以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征。可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。第9页，课件共41页，创作于2023年2月类风湿关节炎（RA）RA流行病学特点：本病几乎见于所有种族和民族。我国的患病率为0.32%~0.36%，欧美国家低。任何年龄都有，尤以中年人多见女性较男性多。第10页，课件共41页，创作于2023年2月。1.病因：（1）感染因子：本病与某些细菌、支原体、病毒、原虫等感染关系密切。（2）遗传因素：RA家族聚集趋向及同卵双胞胎的发病率约为15%。RA与人类白细胞抗原（HLA）表型相关。（3）内分泌因素：雌激素促进RA的发生，而孕激素可能减轻病情或防止发生。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑-垂体肾-上腺皮质轴的功能低下，应急反应性迟钝。第11页，课件共41页，创作于2023年2月2.发病机制

某种抗原吞噬消化

递呈

T细胞巨噬细胞IL-1TNFIL-2r-干扰素类风湿因子激活IL－1促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞TNF直接参与炎症过程r－干扰素和IL－2促进巨噬细胞的增殖

IL－2促进淋巴细胞的增殖某种抗原吞噬消化

递呈

T细胞巨噬细胞IL-1TNFIL-2r-干扰素类风湿因子激活第12页，课件共41页，创作于2023年2月病理滑膜炎是RA的基本病理改变，类风湿结节和类风湿血管炎是RA的重要病变。第13页，课件共41页，创作于2023年2月（一）关节病变1、滑膜炎：a.渗出；b.炎性细胞浸润；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。2、关节软骨面的改变：血管翳样肉芽组织。3、软骨下骨质破坏第14页，课件共41页，创作于2023年2月（二）肌腱韧带和滑囊病变：和关节滑膜炎类似，晚期引起肌腱粘连和断裂。（三）皮下结节：约20%病人可发生。（四）血管炎：多见于RF阳性病人。（五）其他改变：与皮下结节相似的病变可发生在眼和心肺。第15页，课件共41页，创作于2023年2月血管炎第16页，课件共41页，创作于2023年2月临床表现

一、关节表现典型表现：对称性多关节炎。侵犯关节：小关节。腕关节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节最常见，其次为膝、踝、肘、肩、髋及颞颌关节。远端指间关节、脊柱、腰骶关节极少受累。第17页，课件共41页，创作于2023年2月临床表现（一）晨僵：指经过一段时间的静止或休息后，病人试图在活动某一关节时，感到局部不适，难以达到平时关节活动范围，病变的关节在清晨时出现的僵硬感。见与95%的RA患者晨僵持续时间较长，常大于60分钟晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关晨僵是本病活动期指标之一，要考虑患者主动性。第18页，课件共41页，创作于2023年2月（二）关节痛与压痛：受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起疼痛。部位—常见部位为腕，掌指、近端指间关节.其次为为膝、踝、肘等关节性质—钝痛，持续性。远端指间关节很少受累疼痛的关节常伴有压痛临床表现第19页，课件共41页，创作于2023年2月（三）关节肿：由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑膜所致。近端指间关节梭形肿胀尺骨茎突肿胀腕关节肿胀，可以是最早出现的体征肿胀的关节多呈对称性临床表现第20页，课件共41页，创作于2023年2月

（四）关节畸形：由关节的半脱位及关节周围的肌腱、韧带受损所致。.尺侧偏斜.天鹅颈样畸形.屈曲畸形（纽扣样畸形）.拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”.梭形肿大、”鹅颈样”畸形临床表现第21页，课件共41页，创作于2023年2月（五）功能障碍：关节肿痛及结构破坏均可导致关节功能障碍临床表现第22页，课件共41页，创作于2023年2月二、关节外表现（一）类风湿结节.最常见易受摩擦的部分，如肘鹰嘴突附近.直径大小不等.数毫米到数厘.质地较硬.无压痛.类风湿结节的存在.提示本病的活动。临床表现第23页，课件共41页，创作于2023年2月类风湿结节第24页，课件共41页，创作于2023年2月类风湿结节第25页，课件共41页，创作于2023年2月（二）类风湿血管炎：主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素沉着，内膜增生而导致血管腔狭窄堵塞.雷诺现象.甲床下点状出血.指端皮疹.巩膜炎.下肢溃病二、关节外表现临床表现第26页，课件共41页，创作于2023年2月风湿小体侵蚀，致巩膜变薄，最终穿孔第27页，课件共41页，创作于2023年2月（三）肺受累肺间质纤维化，最常见胸膜炎肺渐进性坏死性结节类风湿尘肺：患有RA的煤矿工人出现的肺部阴影。也可见于纺织女工等易出现尘肺等行业的工人。

二、关节外表现临床表现第28页，课件共41页，创作于2023年2月临床表现（四）其他：干燥综合症（口干、眼干和肾小管中毒）。

弗尔他（Felty）综合症：脾大、中性粒细胞减少，甚至出现血小板减少二.关节外表现第29页，课件共41页，创作于2023年2月实验室及其他检查1血液检查有轻中度贫血。2关节滑液检查正常的关节腔液不超过3.5ml。3关节X线检查手指及腕关节的X线片最有价值。4类风湿结节活检第30页，课件共41页，创作于2023年2月Ｘ线表现早期见周围软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙因积液而增宽，关节软骨下有囊腔形成。晚期关节软骨面完全破坏后，关节呈骨性强直于畸形位置。第31页，课件共41页，创作于2023年2月关节X线分期：

Ⅰ期关节端骨质疏松

Ⅱ期关节间隙变窄

Ⅲ期关节面出现虫蚀样破坏性改变

Ⅳ期晚期出现关节半脱位和强直第32页，课件共41页，创作于2023年2月第Ⅰ期：各关节端骨质疏松第Ⅱ期：近端指间关节、掌指关节间隙变窄，左食指掌指关节有可疑侵蚀样改变第33页，课件共41页，创作于2023年2月第34页，课件共41页，创作于2023年2月第35页，课件共41页，创作于2023年2月第36页，课件共41页，创作于2023年2月由于跖趾关节半脱位，导致跖骨头突出。注意有胼胝形成和锤状指第37页，课件共41页，创作于2023年2月