宠物医院常用表格通知单汇编

CBC及涂片报告单动物主人（Owner）电话（Tel.）医生（Vet.）动物名称（Name）种类（Breed）日期（Y.M.D）CBC粘贴区中性粒细胞（%）分叶淋巴细胞（%）杆状单核细胞（%）嗜酸性粒细胞（%）嗜碱性粒细胞（%）红细胞描述白细胞描述血小板本次检验结果仅反映此份标本的情况检验师：报告时间：

宠物医院转诊单宠物医院：根据宠物主人要求，或受我医院诊疗条件限制，现将该病倒转至贵院诊疗，请予接诊！主人姓名：电话：动物种类：姓名：品种：性别：年龄：病历（案）号我院诊疗情况：。我的联系方式：地址：电话：主诊宠物医生我将提供如下资料Iamsendingthefollowinginformation:［］转诊概要：［］电子邮件［］客户携带［］病历：［］电子邮件［］客户携带［］化验单［］电子邮件［］客户携带［］X光片［］电子邮件［］客户携带病史/疾病：诊断程序/结论：治疗/药物：特殊考虑/需要：转诊医生签字:日期：年月日重症及危重通知书挽救动物生命是我们医师的责任，但由于医疗技术发展的局限性，医师对于有些病症还是无能为力，此时您的信任尤为重要。动物主人：电话：病历号：动物名字：品种：性别：节育（是否不详）年龄：体重：（KG）该宠物在年月日来我院就诊，初步的临床检查：体温：呼吸：心率：毛细血管再充盈时间：其它临床症状初步诊断为该病情严重，并可能不断恶化，随时危及生命，特下此通知。一、医师和助理在治疗过程中必将严格履行各项操作规程，竭尽全力救治病患。二、在各项条件允许下当值医师或由当值医师指派的人员会与主要主人联系并沟通病情。三、当遇到紧急情况，医师可能没有办法事先征求病患主人的同意，而直接进行急救处置，病患主人同意院方操作。四、病患主人理解医生不能做出完全有效的承诺，病患主人将承担此治疗和护理过程产生的一切费用和相应结果。医师签字：动物主人（或监护人）签字：身份证号（必填）：年月日年月日CBC及涂片报告单动物主人（Owner）电话（Tel.）医生（Vet.）动物名称（Name）种类（Breed）日期（Y.M.D）CBC粘贴区中性粒细胞（%）分叶淋巴细胞（%）杆状单核细胞（%）嗜酸性粒细胞（%）嗜碱性粒细胞（%）红细胞描述白细胞描述血小板本次检验结果仅反映此份标本的情况检验师：报告时间：

宠物医院转诊单宠物医院：根据宠物主人要求，或受我医院诊疗条件限制，现将该病倒转至贵院诊疗，请予接诊！主人姓名：电话：动物种类：姓名：品种：性别：年龄：病历（案）号我院诊疗情况：。我的联系方式：地址：电话：主诊宠物医生我将提供如下资料Iamsendingthefollowinginformation:［］转诊概要：［］电子邮件［］客户携带［］病历：［］电子邮件［］客户携带［］化验单［］电子邮件［］客户携带［］X光片［］电子邮件［］客户携带病史/疾病：诊断程序/结论：治疗/药物：特殊考虑/需要：转诊医生签字:日期：年月日

重症及危重通知书挽救动物生命是我们医师的责任，但由于医疗技术发展的局限性，医师对于有些病症还是无能为力，此时您的信任尤为重要。动物主人：电话：病历号：动物名字：品种：性别：节育（是否不详）年龄：体重：（KG）该宠物在年月日来我院就诊，初步的临床检查：体温：呼吸：心率：毛细血管再充盈时间：其它临床症状初步诊断为该病情严重，并可能不断恶化，随时危及生命，特下此通知。一、医师和助理在治疗过程中必将严格履行各项操作规程，竭尽全力救治病患。二、在各项条件允许下当值医师或由当值医师指派的人员会与主要主人联系并沟通病情。三、当遇到紧急情况，医师可能没有办法事先征求病患主人的同意，而直接进行急救处置，病患主人同意院方操作。四、病患主人理解医生不能做出完全有效的承诺，病患主人将承担此治疗和护理过程产生的一切费用和相应结果。医师签字：动物主人（或监护人）签字：身份证号（必填）：年月日年月日

病历号（Reg.No.）动物主人（Client）电话（Tel.）____动物名字（Patient）种类（Species）品种（Breed）性别（Gender）年龄（Age）体重（Weight）kg诊断（Diagnosis）主治医生（DutyVet）入院日期（DateofAdimission）：出院日期（DateofDischarge）：继续用药（Medication）:AFBGCHDIEJ饲养管理（Management）：日粮（Diet）：正常饮食/NormalDiet运动（Exercise）：不限制运动/Unlimitedexercise饲养护理（Litter）：特殊护理/Speciallitter______医嘱（Comments）:医生签名/Staffsignature：主人签名/Ownersignature：日期/Date：重症通知书病名:犬细小病毒症临床特点：以侵害幼犬为主,成犬一般少见。一般先剧烈呕吐2～3天后开始水样腹泻后带血,大便为酱油状或番茄汁样,特别腥臭。患犬表现为腹痛,精神沉郁,不食,严重脱水,白细胞剧烈下降，有时会有高烧,呼吸道感染，个别并发心肌炎患犬会在36小时左右死亡，病犬易发肠套叠等。治疗方案及疗程：（1）目前尚无特效药物。（2）主要对症治疗,镇吐止泻,抗菌抗病毒,补充水分和营养,调节电解质和酸碱平衡,增加机体免疫力(应用抗体、血浆、免疫球蛋白和干扰素等)。（3）疗程一般为7天左右,如无并发症,多数犬愈后良好。告知（1）尽管医生和您一样,希望努力地救治它,但由于存在一定的死亡率,部分犬还是不能挽救回来,有死亡的可能,对此,您要有足够的心理准备。本院不承诺能100%治愈。（2）当宠物医生判定该犬无望时,为减轻病痛,会建议您终止治疗或执行安乐死术。所需费用（1）常规治疗费:前3～5天每天约___________元左右，后续治疗费约每天_____________元左右，住院费___________元/天。（2）在治疗过程中医生会根据病情的各个阶段的需要,可能会给它灌肠排毒,在血溶比下降的情况下给予输血治疗等。6．入院情况判断：□严重□非常严重□休克状□其他并发症待查本人的签名代表本人已阅读并接受告知书的内容。宠主签名:宠物医生签名:________________日期:___________

普通住院动物监护用药记录表主人姓名性别病历号主治医生宠物姓名年龄性别主管护理日期时间体温（℃）呼吸（次/min）心率（次/min）排尿排便呕吐食欲食物种类处方护理级别体重早晚早晚早晚护理人员签名住院协议书病历（案）号：主人姓名居住地址联系电话备注宠物种类品种动物名字性别年龄身体状况及住院原因押金：押金：押金：笼位号住院天数押金：执业兽医师签名收费处盖章协议条款1．宠物离开主人不乱咬、不狂吠，性情温顺方可住院；若宠物在住院期间对其它宠物或人、医院、设备等造成损害的，责任由主人承担；2．本院提供干净、消毒过的笼舍、食盆、水盆；3．住院宠物将由专业护理人员喂养、护理，定时散步、日晒；4．主人可提供必要的食品、垫物或其它物品（如玩具等），但本院不承担保存的责任；5．住院期间，主人可以电话咨询宠物住院情况或探视宠物；6．住院期间，宠物出现异常情况，护理人员将及时通知其主人；7．住院期间，宠物若因突发性疾病引起死亡，本院则不承担此类不可预测责任；8．宠物住院期间的住院及相关费用由主人承担；9．宠物住院期间动物主人认可兽医和其助手为动物进行的操作，包括镇静或麻醉，以及给宠物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理，甚至紧急抢救；10．住院期满后，主人未来领取宠物，护理人员将及时通知主人。若三日内未来领取，本院有权自行处置该动物，并保留追究主人未结费用的权力；11．住院费用为大型犬每天人民币；小型犬每天人民币；猫每天人民币；12．宠物主人应该在宠物离院之前结清所有相关费用。宠物主人签字：年月日

宠物医院注射单病历编号：主人姓名：动物名字：联系方式：注射药物：医师签名：日期药物注射人

X-Ray检查报告单动物主人（Owner）_suyon__日期（Date）_2017.8.30_____病历号（Reg.No）_0202_____动物名称（Name）大黑____种类（Species）_犬__性别（Sex）__雄_______年龄（Age）10M___________毛色（Colour）____黑__体重（Weight）_11.1_kg临床症状：间歇性呕吐转诊实验室检测：CBC：未见明显异常血清生化未见明显异常CPV阴性CPL阴性X-Ray诊断：异常描述：胸腔正侧位片可视心脏轮廓清晰，形态无异常增大；肺纹理清晰，无异常气管支气管征象；后腔静脉显影良好。气管等宽，形态无狭窄。肋骨清晰，骨密度良好。腹腔正侧位片可视各脏器轮廓清晰大小无异常，密度均匀，形态未见明显异常，浆膜细节清晰，胃壁增厚影像增强，胃幽门至十二指肠降段肠管积气膨胀，余未见明显异常。X-Ray提示：胃壁增厚疑肠梗阻待查申请医生：___________检查医生：_徐源__________日

医院前台电话记录医院前台电话记录期：_2017.8.30____________日期时间姓名电话宠物品种性别年龄事由接电人员解决人员

动物安乐死协议书病历号：动物主人：电话：动物名称：种类：性别：年龄：体重；kg病情描述： 兽医师：我清醒地认识到我的动物病情危重，在目前已有的条件下无治疗价值，为避免动物痛苦，我同意给我的动物实行安乐死，一切责任由自己承担，与贵宠物医院及安乐死实施人员无关，并承担安乐死及尸体的处理费用。动物主人签字：日期：超声波检查报告单动物主人（Owner）suyon_日期（Date）_2017.9.9___病历号（Reg.No）0202____动物名称（Name）大黑种类（Species）犬性别（Sex）雄年龄（Age）__10M__毛色（Colour）__黑体重（Weight）_13.5___kg临床症状：复查超声异常描述：胃内皱襞厚度为0.59cm胃内壁影像不连