麻醉预案的制定课件

1一份完整的麻醉预案应包括：一、患者的基本情况二、麻醉风险评估三、麻醉实施方案四、麻醉相关并发症五、麻醉后处置（术后镇痛）

2一、患者的基本情况：1、患者的基本资料：

患者姓名、年龄、性别、体重、身高、科别、手术名称、营养状况、是否配合等情况。

体重指数：kg/m2

正常体重：体重指数=18-25

超重：体重指数=25-30

轻度肥胖：体重指数>30

中度肥胖：体重指数>35

重度肥胖：体重指数>40

32、患者个人史：包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动和剧烈运动，是否出现心慌气短；有无饮酒吸烟嗜好，量多少；有无咳嗽、气短史；有无吸毒成瘾史等3、患者过去史：了解以往病史，特别注意于麻醉相关的疾病（如高血压、心脏病、慢支、过敏性疾病等）

（现代麻醉学第三版768页）44、过敏史：包括药物过敏史和食物过敏史（2010年新医疗规范）5、治疗用药史：是否服用降价药物，降糖药，糖皮质激素，利尿药，应了解其药名，用药持续时间等6、以往麻醉手术史：以往做过哪种手术，用过何种麻醉方法，麻醉中和麻醉后是否出现特殊情况，有无意外并发症和后遗症等。

（现代麻醉学第三版769页）5二、麻醉风险评估：

1、ASA分级：

分级评估标准

Ⅰ健康病人

Ⅱ轻度系统性疾病，无功能受损

Ⅲ重度系统性疾病，有一定的功能受损

Ⅳ重度系统性疾病，终身需要不间断的治疗

Ⅴ濒死病人，不论手术与否，在24小时内不太可能存活（现代麻醉学第三版793页）62、心脏危险指数：Goldman评分

项目内容记分病史心梗<6个月10

年龄>70岁5

体检第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭表现11

主动脉瓣狭窄3

心电图非窦性节律，术前有房早7

持续室性早搏>5次/分7

一般内科情况PAO2<60MMHG,PACO2>50MMHG,K<3MMOL/L,BUN>18MMOL/LCR>260MMOL/L,SGOT升高，慢性肝病症及非心脏原因卧床3

腹内、胸外或主动脉手术3

急诊手术4

(现代麻醉学第三版1471页）713---25分相当心功能Ⅲ级，术前若进行充分准备，病情获得改善，心脏代偿功能改善成Ⅱ级或早Ⅲ级，麻醉和手术的安全性就可提高>26分相当于心功能Ⅳ级，麻醉和手术存在较大危险，围术期死亡的病人中半数以上发生无此组3、低氧血症于通气不足3.每小时维持量：1.对强直刺激和四个成串刺激的反应出现衰减3.2、增强麻醉效果、减少麻药用量。重度肥胖：体重指数>403、低氧血症于通气不足静脉镇痛：PCIA泵，我科目前选用的药物舒芬太尼3、提高病人痛阈，缓和或解除麻醉前操作引起的疼痛。(ml/h)31.4.5、治疗用药史：是否服用降价药物，降糖药，糖皮质激素，利尿药，应了解其药名，用药持续时间等超重：体重指数=25-30阿片类：有吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼等心电图非窦性节律，术前有房早76、以往麻醉手术史：以往做过哪种手术，用过何种麻醉方法，麻醉中和麻醉后是否出现特殊情况，有无意外并发症和后遗症等。8、恶性高热（现代麻醉学第三版793页）83、心功能分级：

心功能屏气试验临床表现心功能与耐受力普通体力劳动、负重、快速步行、

Ⅰ级>30秒上下坡、不感觉心慌气短心功能正常

能胜任正常活动，但不能跑步或较心功能较差，麻醉

Ⅱ级20-30秒用力的工作，否则心慌气短处理恰当耐受力好

必须静坐或窝床休息，轻度体力活心功能不全麻醉准

Ⅲ级10-20秒动后即出现心慌气短备充分麻醉中避免任何心脏负担增加

不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音心功能衰竭，麻醉

Ⅳ级10秒以内任何轻微活动即出现心慌气短耐受力极差，择期手术必须推迟（现代麻醉学第三版784页）94、插管评估：

1.甲颏距离：正常值6.5CM以上，<6CM可能窥喉困难。

2.张口度：正常为3横指，上下门齿间距为3.5—5.5CM,如果小于2.5CM，常妨碍喉镜置入。

3.Mallampati分级：Ⅰ级为可见咽峽弓、软腭、悬雍垂，Ⅱ级为仅见软腭、悬雍垂，Ⅲ级只能看见软腭，Ⅳ级只能看见硬腭，级越高提示喉镜暴露和气管插管难度越大。

10三、麻醉方案

（一）、麻醉方式的选择：麻醉方式的选择取决于病情特点、手术性质和要求、麻醉方法本身的优点、麻醉者的理论水平和技术经验、以及设备条件等几方面的因素，同时还要考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿

11（二）、麻醉药物的选择：

1、镇静安定类：苯二氮卓类：如地西泮、咪哒唑仑、等，拮抗药物为----氟马西尼吩噻嗪类：如氯丙嗪、异丙嗪丁酰苯类：如氟哌利多、氟哌啶醇

122、静脉全麻药

1.巴比妥类：硫喷妥钠等

2.非巴比妥类：氯胺酮，丙泊酚，依托咪酯等

3.其他静脉全麻药132、麻醉性镇痛药阿片类：有吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼等拮抗药为------纳洛酮非阿片类：曲马多等非甾体类：阿司匹林、布洛芬等143、肌松药

去极化肌松药：如琥珀胆碱，缺点：

1.Ⅱ相阻滞2.高钾血症3.肌纤维成束收缩4.眼内压升高5.颅内压升高6.胃内压升高7.术后肌痛等

非去极化肌松药：如维库溴铵、阿曲库铵、潘库溴铵、顺式阿曲库铵等，优点：

1.在出现肌松前没有肌纤维成束收缩2.对强直刺激和四个成串刺激的反应出现衰减3.对强直刺激后的单刺激反应出现易化4.肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗15（三）、容量治疗

小儿:

术前损失量：禁食时间*每小时维持量=每小时维持量：

<10kg4ml*kg11kg<=kg<20kg40ml+(kg-10)*2ml﹜=ml21kg<=

60ml+(kg-20)*1ml

输液：

第一小时：每小时维持量+1/2术前损失量=

第二小时：每小时维持量+1/4术前损失量=

第三小时：每小时维持量+1/4术前损失量=16

成人：

1、生理需要量：

体重液体容量(ml/kg)

输入速度(ml/kg/h)第一个10kg

100

4

第二个10kg

50

2

以后每个10kg

20-25

12、不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失量:

组织创伤程度额外体液需要量（ML/KG)小手术创伤0---2

中手术创伤（胆囊手术）2---4

大手术创伤（肠道手术）4---817

补偿性扩容（CVE)：由于麻醉本身可引起一定范围或某一程度的血管扩张和心功能抑制，故在麻醉前进行适当的CVE，以补充麻醉导致的相对血容量不足，5---7ML/KG

（现代麻醉学第三版312液）18

最大允许出血量:

小儿计算方法：

估计血容量*（实测HCT-理想HCT）/实测HCT

成人计算方法:

估计血容量*（实测HCT-安全范围HCT)*3

安全范围HCT为30%

（临床麻醉学第二版）（现代麻醉学第三版768页）成人计算方法:胶体：1.第三小时：每小时维持量+1/4术前损失量=小儿计算方法：心功能分级：Ⅰ级每小时维持量：由于麻醉本身可引起一定范围或某一程度的血管扩张和心功能抑制，故在麻醉前进行适当的CVE，以补充麻醉导致的相对血容量不足，5---7ML/KG超重：体重指数=25-30心功能分级：Ⅰ级局麻药全身中毒2.(1350----1490)+350+尿量+出血量=（1700---1840）+？+？（一）、麻醉方式的选择：（三）、N阻滞麻醉相关并发症：（臂丛和颈丛麻醉）第三小时：1/4前缺失量+每小时生理需要量+额外需要量+出血量+尿量=110+110+210+？+？=420+？+?25mg/kg(摩根麻醉学）不同年龄平均血容量去极化肌松药：如琥珀胆碱，缺点：潮气量：6---8ML/KG超重：体重指数=25-3019晶体与胶体的选择：

晶胶比：3：1，2：1，1：1

晶体：病人仅丢失水分选择低渗晶体液，病人同时丢失水分和电解质或合并电解质缺少选择等渗液，麻醉期间最常用等渗液。胶体：1.病人血容量严重不足2.麻醉期间增加血容量液体治疗3.CVE4.严重低蛋白血症和大量蛋白丢失

20（四）、术前禁食禁饮时间：1、禁食禁饮：术前12h禁食，术前4h开始禁止饮水（临床麻醉学第二版）

2、儿童禁饮、禁食：2岁以上患儿，禁食8h，1～2岁患儿。禁食6h，6个月左右的婴幼儿，禁饮、禁食4h

(现代护理杂志2006年第12卷第16期）

3、小儿应禁固体食物并禁奶8h,1--5岁的小儿可在麻醉前6h进少量清淡液体，新的研究表明术前2h进清液并不增加误吸的危险。

（临床麻醉学第二版）21（五)、麻醉前用药

目的:

1、消除病人紧张、焦虑心情。

2、增强麻醉效果、减少麻药用量。

3、提高病人痛阈，缓和或解除麻醉前操作引起的疼痛。

4、抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，防止误吸。

5、消除因手术或麻醉引起的不良反应，维持血液动力学稳定

（临床麻醉学第二版）22

药物选择：

1、安定镇静药：如安定(5-10mgim)咪唑安定(0.05-0.1mg/kg)等2、抗胆碱药物：如阿托品(成人0.5-1mg,0.01-0.02mg/kg)、东莨菪碱(0.3-0.5mgim)、盐酸戊乙奎醚(0.5-1mgim)等。

盐酸戊乙奎醚麻醉前用药具有明显的抑制腺体分泌作用,维持心血管功能稳定和良好的中枢镇静作用等特性,具有较佳的临床应用价值。(只选择M1、M3受体)

阿托品对于M受体的亚型无选择性(M1、M2、M3),因此当用于治疗疾病或作为术前用药时常出现不良反应

(中国创新杂志2008年12月第五卷第25期）(临床麻醉学第二版）23(六)、尿量术中成人尿量<0.5ML/(KG*H),小儿<0.8ML/(KG*H)即为少尿，应及时查找原因并进行有效的处理，以防现肾功能不全

24四、麻醉相关并发症

（一）、全麻期间相关并发症

1、反流、误吸和吸入性肺炎

2、支气管痉挛

3、低氧血症于通气不足

4、急性肺不张

5、张力性气胸

6、高血压

7、急性心梗

8、恶性高热

9、脑血管意外

10、急性肺栓塞

11、躁动

12、苏醒延迟

13、术后恶心呕吐25（二）、椎管内麻醉相关并发症

1、脊麻并发症:

轻度的并发症：1.低血压2.脊麻后头痛

3.恶心呕吐4.平面过高5.背痛严重的并发症：1.穿刺损伤2.化学或细菌污染3.马尾综合症4.蛛网膜下腔出血5.脊髓缺血

26

2、硬膜外相关并发症:

1.局麻药全身中毒2.误入蛛网膜下腔

3.误入硬膜下间隙4.导管折断

5.异常广泛的阻滞6.硬膜穿破和头痛

7.神经的损伤27（三）、N阻滞麻醉相关并发症：（臂丛和颈丛麻醉）

1.局麻药毒性反应2.高位硬膜外阻滞或全脊麻

3.膈神经阻滞4.喉返神经阻滞

5.Horner综合症6.椎动脉刺伤后出血，血肿形成

28五、麻醉后处理术后镇痛：

1.静脉镇痛：PCIA泵，我科目前选用的药物舒芬太尼

2.硬膜外镇痛：PCEA泵，我科目前选用的药物罗哌卡因

第二小时：每小时维持量+1/4术前损失量=5、张力性气胸分级评估标准中手术创伤（胆囊手术）2---49、脑血管意外21kg<=60ml+(kg-20)*1ml分级评估标准输液：1、安定镇静药：如安定(5-10mgim)咪唑安定(0.2-3mg/kgim(摩根麻醉学）(ml/h)31.体重指数：kg/m25、消除因手术或麻醉引起的不良反应，维持血液动力学稳定218.安全范围HCT为30%每小时生理需要量*手术时间=110*3=330ML持续室性早搏>5次/分7(中国创新杂志2008年12月第五卷第25期）(临床麻醉学第二版）普通体力劳动、负重、快速步行、（临床麻醉学第二版）10、急性肺栓塞218.min6ng/ml.2-3mg/kgim(摩根麻醉学）4.218.心功能分级：Ⅰ级1术前缺失量：每小时生理需要量*禁食时间=110*8=880MLmin4ng/ml.4、过敏史：包括药物过敏史和食物过敏史（2010年新医疗规范）估计血容量*（实测HCT-安全范围HCT)*32.11kg<=kg<20kg40ml+(kg-10)*2ml﹜=mlⅣ重度系统性疾病，终身需要不间断的治疗(中国创新杂志2008年12月第五卷第25期）(临床麻醉学第二版）5-1mg/kg,小儿0.（摩根麻醉学）吩噻嗪类：如氯丙嗪、异丙嗪组织创伤程度额外体液需要量（ML/KG)禁食6h，6个月左右的婴幼儿，禁饮、禁食4h(现代护理杂志2006年第12卷第16期）29术后止吐：目前选用托烷斯琼30六、麻醉预案范例

1.基本情况：

患者,男性，体重70KG,身高170CM,普外科XX床，拟行胆囊切除术术，营养状况良好，配合手术。患者身体状况良好，从事重体力工作，既往无手术麻醉史，无过敏史，吸烟每日20支，无气短胸闷症状，无高血压及心脏病史。

312.风险评估：

ASA分级：Ⅰ--Ⅱ级气道分级：MallampatiⅠ级心功能分级：Ⅰ级323.麻醉方案：拟选用全身麻醉导管选择：7.0---8.0号插管深度：21---23CM

潮气量：6---8ML/KG

呼吸频率：12---14次/分33

诱导：

1、咪唑安定0.05mg-0.1mg/kg（临床麻醉学第二版）

2、芬太尼成人2-4μg/kg，小儿1-2μg/kg

（摩根麻醉学）

3、维库溴铵0.1mg/kg阿曲库铵0.3-0.5mg/kg,顺阿0.1-0.2mg/kg(临床麻醉学第二版）

4、氯胺酮1-2mg/kgiv,

5-10mg/kgim(临床麻醉学第二版）

2-3mg/kgim(摩根麻醉学）

5、地塞米松0.2-0.4mg/kg(摩根麻醉学）

6、利多卡因成人0.5-1mg/kg,小儿0.25mg/kg(摩根麻醉学）34维持：丙泊酚1ug/ml.min0.8ug/ml.min0.6ug/ml.min0.4ug/ml.min

0.2ug/ml.min(ml/h)31.5

25.2

18.9

12.6

6.3瑞芬8ng/ml.min

6ng/ml.min

5ng/ml.min

4ng/ml.min

3ng/ml.min

2ng/ml.min(ml/h)25.218.915.712.69.46.3

35

补液：

病人70KG,禁食时间8小时，做中等手术，手术时间3小时，则围术期需要量为:

1术前缺失量：每小时生理需要量*禁食时间=110*8=880ML2.

每小时生理需要量*手术时间=110*3=330ML3.

额外体液需要量=（2—4）*70=140—280ML

4.补偿性扩容：5ML/KG=70*5=350ML

(1350----1490)+350+尿量+出血量=（1700---1840）+？+？

（临床麻醉学第二版）36（三）、容量治疗

小儿:

术前损失量：禁食时间*每小时维持量=每小时维持量：

<10kg4ml*kg11kg<=kg<20kg40ml+(kg-10)*2ml﹜=ml21kg<=kg60ml+(kg-20)*1ml

输液：

第一小时：每小时维持量+1/2术前损失量=

第二小时：每小时维持量+1/4术前损失量=

第三小时：每小时维持量+1/4术前损失量=37

成人：

1、生理需要量：

体重液体容量(ml/kg)

输入速度(ml/kg/h)第一个10kg

100

4

第二个10kg

50

2

以后每个10kg

20-25

12、不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失量:

组织创伤程度额外体液需要量（ML/KG)小手术创伤0---2

中手术创伤（胆囊手术）2---4

大手术创伤（肠道手术）4---838

因此术中补液量为：

第一小时：1/2术前缺失量+每小时生理需要量+额外需要量+CVE+出血量+尿量=440+110+350+210+？+？=1100+？+?

第二小时：1/4前缺失量+每小时生理需要量+额外需要量+出血量+尿量=110+110+210+？+？=420+？+?

第三小时：1/4前缺失量+每小时生理需要量+额外需要量+出血量+尿量=110+110+210+？+？=420+？+?

（临床麻醉学第二版）39尿量：每小时>0.5*70KG=35ML最大允许出血量：(假设实测HCT37%）70*75*（实测HCT-30%)*3=1102ML

不同年龄平均血容量新生儿：成人:早产儿95ML/KG男性75ML/KG足月儿85ML/KG女性65ML/KG小儿80ML/KG

(临床麻醉学第二版）

40

最大允许出血量:

小儿计算方法：

估计血容量*（实测HCT-理想HCT）/实测HCT

成人计算方法:

估计血容量*（实测HCT-安全范围HCT)*3

安全范围HCT为30%

（临床麻醉学第二版）41病人安返病房，我们的责任42谢谢！43一、患者的基本情况：1、患者的基本资料：

患者姓名、年龄、性别、体重、身高、科别、手术名称、营养状况、是否配合等情况。

体重指数：kg/m2

正常体重：体重指数=18-25

超重：体重指数=25-30

轻度肥胖：体重指数>30

中度肥胖：体重指数>35

重度肥胖：体重指数>40

非阿片类：曲马多等心功能分级：Ⅰ级中度肥胖：体重指数>35在出现肌松前没有肌纤维成束收缩2.3、患者过去史：了解以往病史，特别注意于麻醉相关的疾病（如高血压、心脏病、慢支、过敏性疾病等）第二小时：每小时维持量+1/4术前损失量=Ⅳ重度系统性疾病，终身需要不间断的治疗普通体力劳动、负重、快速步行、拟选用全身麻醉11kg<=kg<20kg40ml+(kg-10)*2ml﹜=ml3、低氧血症于通气不足患者,男性，体重70KG,身高170CM,普外科XX床，拟行胆囊切除术术，营养状况良好，配合手术。1.术后镇痛：2、增强麻醉效果、减少麻药用量。1、镇静安定类：2、支气管痉挛胶体：1.第二小时：每小时维持量+1/4术前损失量=非甾体类：阿司匹林、布洛芬等输液：4、过敏史：包括药物过敏史和食物过敏史（2010年新医疗规范）442、患者个人史：包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动和剧烈运动，是否出现心慌气短；有无饮酒吸烟嗜好，量多少；有无咳嗽、气短史；有无吸毒成瘾史等3、患者过去史：了解以往病史，特别注意于麻醉相关的疾病（如高血压、心脏病、慢支、过敏性疾病等）