护理病历书写课件

护理病历书写1ppt精选版什么是护理病历？

是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。2、是评价临床护理质量的重要指标3、为护理教学和护理科研提供基本的资料。4、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。2ppt精选版护理病历的书写要求护理病历的内容与格式

内容3ppt精选版护理病历书写基本要求格式与内容护理病历首页护理计划单护理病程记录健康教育计划4ppt精选版基本要求记录及时准确内容全面真实填写完整清晰书写规范工整护理病历书写5ppt精选版护理病历首页病人入院首次进行系统记录健康评估6ppt精选版入院评估单入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健康评估的记录，一般要求在病人入院后24h内完成。指导格式设计的理论框架

马斯洛的需要层次理论；戈登的功能性健康型态；人的生理-心理-社会模式；人类健康反应型态；奥瑞姆的自理模式。7ppt精选版书写方式填写式表格式混合式*8ppt精选版一般资料健康史身体评估辅助检查护理诊断书写内容病人入院后24小时内完成9ppt精选版一般资料(generaldata)姓名性别年龄（足龄）民族婚姻状况文化程度职业医疗费支付形式通讯地址、电话联系人及联系方式资料来源（关系）可靠程度入院时间会谈日期主管医师主管护士护理病历首页10ppt精选版健康史

健康史概念：经由病人主诉、家属代诉或护士提问所获得的关于病人目前、过去健康状况及生活方式的一种主观感觉。主诉（chiefcomplaint)现病史（historyofpresentillness）既往健康史(pasthistory)目前用药史成长发展史家族健康史系统回顾护理病历首页11ppt精选版

(一)主要来源

健康资料的来源

被评估者本人。来自其他人员或记录(二)次要来源12ppt精选版1．被评估者关系密切者2．事件目击者3．其他卫生保健人员4．目前或以往的健康记录或病历其他人员或记录包括：13ppt精选版

(一)采集资料方法不同

主观资料：是通过与被评估者会谈获得的有关被评估者健康状况描述的资料。健康资料的类型

病人患病后对机体生理功能异常的自我体验和感受，如恶心、头晕等。

症状（symptom)14ppt精选版客观资料：

是指经视、触、叩、听、嗅、实验室或器械检查等所获得的有关被评估者健康状况的结果。

病人患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏杂音等。体征(sign)15ppt精选版健康资料的类型

（二）采集资料时间不同目前资料：反映被评估者目前状况的资料

既往资料：则为此前的有关资料。16ppt精选版一、主诉（chiefcomplaint)被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质本次就诊最主要原因注明主诉发生到就诊的时间记录：症状或体征（1-3个）+自问题发生至就诊的时间(天、小时或分钟)。如：“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天”“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周”“呕吐咖啡样胃内容物1次，约200ml，伴头晕3小时”护理病历首页17ppt精选版主诉（chiefcomplaint)用被评估者自己的语言，而不是诊断用语“心脏病2年”“心悸、气短2年”主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天，发热1天”目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”护理病历首页18ppt精选版二、现病史

（historyofpresentillness）围绕主诉详细描述患病后健康问题的发生、发展及应对全过程护理病历首页19ppt精选版二、现病史（目前健康状况）1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素3、病因与诱因4、健康问题的发展与演变5、伴随症状6、诊断、治疗和护理经过护理病历首页20ppt精选版现病史1.起病情况与患病时间

记录依具体情况按：年、月、日或小时、分钟计算。2.主要症状的特点出现的部位、性质、发生频率、持续时间和程度、诱发因素、加重或缓解因素等。3.伴随症状4.病情的发展演变过程5.所采取的处理措施及其效果21ppt精选版三、既往健康史(pasthistory)既往健康状况既往患病史（传染病）、住院、手术、外伤史--所患疾病的时间、原因、诊断、治疗护理经过及转归情况居住地或生活地区的主要传染病和地方病史过敏史：食物、药物或环境因素中已知物质（过敏时间、过敏原和过敏反应的情况）护理病历首页22ppt精选版四、目前用药史药物名称用药时间用法与剂量效果与不良反应了解被评估者的自我照顾能力护理病历首页23ppt精选版五、成长发展史（－）生长发育（二）月经史

经期（天）初潮年龄--------------末次月经时间或绝经年龄

月经周期（天）

（三）婚姻史（四）生育史护理病历首页24ppt精选版六、家族健康史

问及对象：双亲、配偶、兄弟、姐妹、子女。小儿患者还应问及其祖父母、外祖父母。直系亲属及其配偶健康状况及患病情况是否患有同样的疾病与遗传有关的疾病遗传、家庭及环境等对健康和需要影响护理病历首页25ppt精选版七、系统回顾（－）戈登功能性健康型态系统回顾1、健康感知-健康管理型态2、营养-代谢型态3、排泄型态4、活动-运动型态5、睡眠-休息型态6、认知-感知型态护理病历首页26ppt精选版七、系统回顾（－）戈登功能性健康型态系统回顾7、自我感知-自我概念型态8、角色-关系型态9、性-生殖型态10、应对-应激耐受型态11、价值-信念型态护理病历首页27ppt精选版（二）身体、心理、社会系统回顾1、身体（1）一般健康状况（2）口腔（3）呼吸与循环系统（4）消化系统（5）泌尿系统七、系统回顾护理病历首页28ppt精选版七、系统回顾（二）身体、心理、社会系统回顾1、身体（6）造血系统（7）代谢及内分泌系统（8）肌肉骨骼系统（9）神经系统护理病历首页29ppt精选版七、系统回顾2.心理（1）感知能力（2）认知能力（3）情绪状态（4）自我概念（5）对疾病和健康的理解与反应（6）压力反应及应对方式护理病历首页30ppt精选版七、系统回顾3.社会（l）价值观与信仰（2）受教育情况（3）生活与居住环境（4）职业及工作环境（5）家庭（6）社交状况（7）经济负担护理病历首页31ppt精选版身体评估护理病历首页32ppt精选版辅助检查护理病历首页33ppt精选版主要护理诊断签名日期护理病历首页34ppt精选版护理病程记录护理记录单转科记录阶段小结出院记录护理病程记录35ppt精选版护理记录单护士为病人在住院期间所制定的护理计划及其效果的系统记录。日期护理诊断/问题护理目标护理措施签名停止日期效果评价签名36ppt精选版护理记录单一般的病人某些专科病人：采用住院评估单。危重病人：采用危重病人护理记录单。37ppt精选版一般病人护理记录单书写格式：①采用PIO的记录格式②一般护理记录

P：病人的健康问题I：措施O：结果记录的次数一级护理：至少每日记录1次二级护理：至少每周记录2次三级护理：至少每周记录1次特殊情况应随时进行记录。38ppt精选版出院评估单出院小结出院指导39ppt精选版护理病程记录40ppt精选版测试AD一、A型题1．入院评估单最晚应完成的时间在病人入院后

A．4h内B．8h内

C．12h内D．24h内

E．48h内二、B型题

A．每日记录1次B．每日记录2次

C．每周记录1次D．每周记录2次

E．每月记录1次2．护理记录的次数要求一级护理的病人至少3．护理记录的次数要求二级护理的病人至少D41ppt精选版测试ABCEACDE三、X型题4．关于护理病历描述正确的是

A．体现护理的专业水平

B．发生医疗纠纷时不能提供法律依据

C．是最原始的文件记录