中外痛风指南解读

中外(zhōngwài)痛风与高尿酸血症

诊断与治疗指南解读

第一页，共四十页。编辑课件目录(mùlù)中外(zhōngwài)痛风（GOUT）指南诊断标准痛风（GOUT）的治疗中外痛风（GOUT）指南的控制目标合理选择降尿酸药物第二页，共四十页。编辑课件高尿酸血症（HUA）诊断(zhěnduàn)标准

正常血尿酸浓度男性150-350umol／L(2.5-5.83mg/dl)女性100-300umol／L（1.66-5.0mg/dl)高尿酸血症

男性血尿酸浓度>420umol／L(7.0mg/dl)

女性(nǚxìng)血尿酸浓度>357umol／L(6.0mg/dl)

这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。第三页，共四十页。编辑课件痛风的诊断(zhěnduàn)标准

目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)分类标准进行诊断关节液中有尿酸盐结晶或痛风石或如下(rúxià)12条中的6条>1次急性关节炎发作1天内关节炎症达高峰单关节炎发作关节发红MTPJ1肿胀或疼痛单侧MTPJ1发作单侧跗骨关节炎发作可疑痛风石高尿酸血症（HUA）X线上有不对称性关节内肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症(yánzhèng)发作期滑液培养阴性WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900;JclinRheumatol,2009,15:22-24金标准(确诊项）

第四页，共四十页。编辑课件痛风诊断(zhěnduàn)的金标准2011年中国(zhōnɡɡuó)原发性痛风诊断和治疗指南中华风湿病学杂志2011,6,16（6）：410-413偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊(quèzhěn)痛风的金标准。第五页，共四十页。编辑课件第六页，共四十页。编辑课件中国GOUT指南关于痛风(tònɡfēnɡ)诊断急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)的分类标准(biāozhǔn)进行诊断。同时,应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。间歇期痛风的诊断：有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。慢性期痛风的诊断：皮下痛风石多于首次发作10年以上出现，是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的x线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体，可以确诊。

2011年中国原发性痛风诊断和治疗指南(zhǐnán).中华风湿病学杂志2011,6,16（6）：410-413第七页，共四十页。编辑课件EULAR关于痛风(tònɡfēnɡ)的诊断建议ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311

关节炎急性发作时，表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛，6-12小时达高峰。尤其是皮肤表面发红，虽对痛风诊断无特异性，但高度提示晶体性炎症。有典型痛风（如复发性痛风足），单纯诊断应是准确的，但未正式证实晶体的存在不能确诊痛风滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风对不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时,即使证实有尿酸盐晶体存在,也应行革兰染色和滑液培养作为痛风最重要的危险因素,血尿酸的高低不能证实或排除(páichú)痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风急性发作期,血尿酸水平可正常某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者(年龄小于25岁的发作者)或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型特征,但对早期或急性痛风的确诊无帮助应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂血症、高血糖、高血压)的危险因素第八页，共四十页。编辑课件目录(mùlù)中外痛风（GOUT）指南诊断标准痛风（GOUT）的治疗(zhìliáo)中外痛风（GOUT）指南的控制目标合理选择降尿酸药物第九页，共四十页。编辑课件强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗强调急性期的治疗重视急性期的治疗，同时强调缓解期的降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗的达标和达标的长期性早期指南中期指南近期指南从指南(zhǐnán)更新看GOUT治疗发展第十页，共四十页。编辑课件痛风(tònɡfēnɡ)的治疗遗传因素——家族易感性（不可控）环境因素——生活方式相关(xiāngguān)（可控）

最佳治疗方案非药物治疗+药物治疗第十一页，共四十页。编辑课件迅速有效地控制痛风急性发作预防(yùfáng)急性关节炎复发，预防(yùfáng)痛风石的沉积，保护肾功能、预防(yùfáng)心血管疾病及脑血管疾病的发病纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风治疗(zhìliáo)目的英国痛风治疗指南2007中国(zhōnɡɡuó)原发性痛风诊断和治疗指南2011第十二页，共四十页。编辑课件痛风(tònɡfēnɡ)急性期治疗用药原则：及早、足量使用，见效后逐渐减停用药方式：秋水仙碱（colchicine）：口服给药0.5mg/h或1mg/2h，直至出现3个停药指标之一：①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心呕吐、腹泻等；③24小时总量达6mg。若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药，单一剂量不超过2mg，24小时总量4mg。非甾类抗炎药（NSAIDs）：通常(tōngcháng)开始使用足量，症状缓解后减量。糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。ACTH25μ静脉点滴或40~80μ肌肉注射，必要时可重复；或口服泼尼松每日20-30mg，3-4天后逐渐减量停药。用药原则：24小时内开始药物治疗用药方式：秋水仙碱：口服给药1.2mg，一小时后给药0.6mg；12小时后继续给药预防复发直至(zhízhì)症状完全消失（12小时内最大剂量不超过1.8mg，每日最大剂量不可超过0.6mg/两次）；若病人在14天内已使用过则不可再次使用秋水仙碱，应使用NSAIDs或者糖皮质激素。NSAIDs：足量用药，直到症状消失。糖皮质激素：口服泼尼松每天0.5mg/kg，处方期间足量使用5-10天；或足量2-5天后减量使用7-10天；大关节发作时可注射用药，注射剂量依据发作关节大小调整。原发性痛风指南ACR指南第十三页，共四十页。编辑课件关于(guānyú)痛风急性期降尿酸药物的应用迄今为止，国内外绝大多数痛风治疗指南均指出：降尿酸治疗均应在急性发作缓解至少(zhìshǎo)2周后，方可开始。原因是如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗，可能会加重痛风的症状。若在发作前使用降尿酸药物的可以继续用药但是，美国ACR痛风指南2012首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。即：在有效抗炎药物保护下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点有待于在以后的临床实践中加以验证。英国痛风治疗(zhìliáo)指南2007,中国原发性痛风诊断和治疗指南2011美国ACR痛风治疗指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第十四页，共四十页。编辑课件痛风(tònɡfēnɡ)缓解期和慢性痛风(tònɡfēnɡ)的治疗改善生活方式、患者教育和良好生活方式--肥胖者控制体重、饮食控制及减少饮酒(yǐnjiǔ)（尤其是啤酒）是治疗核心部分重视并积极治疗合并的疾病和发病相关的危险因素，如高血压、肥胖、谢综合征、2型糖尿病和慢性肾功能不全，并作为痛风处理的重要部分避免长期应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物EULAR2006对痛风治疗的12项建议美国(měiɡuó)ACR痛风治疗指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1431-1446第十五页，共四十页。编辑课件合理(hélǐ)饮水与碱化尿液国内外痛风治疗指南均强调了痛风患者合理(hélǐ)饮水的必要性。强调：每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量。同时，将尿pH维持在范围最为适宜。碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出。英国痛风治疗指南(zhǐnán)2007,中国原发性痛风诊断和治疗指南2011美国ACR痛风治疗指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第十六页，共四十页。降尿酸治疗(zhìliáo)，药物干预必不可少实用(shíyòng)医学杂志.2004;3:337-338人体的血尿酸来自于二个渠道，80%由体内生成，只有20%来自饮食研究显示即便是再严格的饮食控制也只能(zhīnénɡ)降低血尿酸70-90umol/L第十七页，共四十页。编辑课件Gout/HUA需长期用药(yònɡyào)

美国ACR痛风治疗指南2012对于有以下症状或条件之一的，建议长期用药：预防持续的痛风发作/症状（体检(tǐjiǎn)时有≥1个痛风结节）持续的定期尿酸浓度和降尿酸治疗副作用监测。在明显的痛风石和痛风性关节炎得到缓解后，仍需要持续所有管理治疗（包括降尿酸治疗），必须保持血尿酸＜6mg/dL

（360μmol/L）；如有结石出现需要控制在5mg/dL（300µmol/L）内第十八页，共四十页。编辑课件降尿酸药物的疗程(liáochéng)

英国痛风治疗指南复发性、间歇期及慢性的痛风，血尿酸必须

长期(chángqī)维持在5mg/dL（300µmol/L）内。美国ACR痛风(tònɡfēnɡ)治疗指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第十九页，共四十页。编辑课件肾功能不全者的降尿酸治疗(zhìliáo)美国ACR痛风治疗指南2012指出：对于痛风合并肾功能不全患者的评估，内生肌酐清除率(Ccr)比血肌酐更为重要。对于2-5级CKD或者终末期肾病患者，或者既往(jìwǎnɡ)有痛风发作史，且目前有高尿酸血症的患者，必须降尿酸治疗。美国ACR痛风(tònɡfēnɡ)治疗指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第二十页，共四十页。编辑课件目录(mùlù)中外痛风（GOUT）指南诊断标准(biāozhǔn)痛风（GOUT）的治疗中外痛风（GOUT）指南的控制目标合理选择降尿酸药物第二十一页，共四十页。编辑课件降尿酸治疗应使症状体征得到有效而持续的改善。所有痛风患者降尿酸目标：血尿酸<360μmol/L血尿酸控制(kòngzhì)<300μmol/L更佳（痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害）美国ACR2012年痛风(tònɡfēnɡ)治疗指南血尿酸控制目标ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第二十二页，共四十页。2006年EULAR痛风(tònɡfēnɡ)治疗建议

血尿酸控制目标降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止(fángzhǐ)晶体形成，这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点：<360µmol/L第二十三页，共四十页。编辑课件2007英国痛风治疗(zhìliáo)指南

血尿酸控制目标复发性、间歇期及慢性痛风血尿酸水平应长期维持在

<5mg/dL（300µmol/L）（血尿酸水平低于该水平时体内痛风石可以(kěyǐ)溶解）第二十四页，共四十页。编辑课件中国(zhōnɡɡuó)GOUT指南

血尿酸控制目标治疗(zhìliáo)目标：为减少或清除体内沉积的MSU晶体应该使血尿酸<6mg／dL

（360µmol/L）第二十五页，共四十页。编辑课件目录(mùlù)中外痛风（GOUT）指南(zhǐnán)诊断标准痛风（GOUT）的治疗中外痛风（GOUT）指南的控制目标合理选择降尿酸药物第二十六页，共四十页。编辑课件常用(chánɡyònɡ)降尿酸药物抑制尿酸生成(shēnɡchénɡ)药别嘌醇促尿酸排泄药苯溴马隆丙磺舒第二十七页，共四十页。编辑课件降尿酸药物作用(zuòyòng)机制比较第二十八页，共四十页。编辑课件促排药是降尿酸首选(shǒuxuǎn)90%以上的HUA是尿酸排泄不良型HUA，与抑制(yìzhì)尿酸生成药别嘌醇相比，促尿酸排泄药苯溴马隆（立加利仙®)

适用于更广泛的HUA患者ClevelandClinicJournalofMedicine.2002;69(8):594-608尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸第二十九页，共四十页。常见降尿酸药物(yàowù)对比药物名称用法用量血尿酸达标周期不良发应药物相互作用别嘌呤醇（别嘌呤片）常用剂量200-300mg/天，通常一日3次7天以上剥脱性皮炎，肝功能异常，胃肠道反应，白细胞减少与6巯基嘌呤合用，会明显增加毒性苯溴马隆（立加利仙®）50mg/次，每日一次或遵医嘱3-7天胃肠道反应，极个别情况下有荨麻疹作用可因水杨酸盐和苯磺唑酮而减弱，与降压、降脂和降糖药合用没有相互影响说明：目前临床上使用(shǐyòng)的降尿酸药物只有苯溴马隆和别嘌醇两种，丙磺舒等由于副作用过大已停用第三十页，共四十页。编辑课件降尿酸药物(yàowù)的不良反应中国(zhōnɡɡuó)原发性痛风诊断和治疗指南2011别嘌醇不良反应包括:胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓抑制等，应予监测。大约5％患者不能耐受。偶有严重的超敏反应综合征，表现为高热、嗜酸细胞增高，毒性上皮坏死及剥脱性皮炎、进行性肝肾功能衰竭，甚至死亡。苯溴马隆不良反应较少，包括:胃肠道症状(如腹泻)、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少等，罕见严重的肝毒性作用。2011年中国原发性痛风诊断(zhěnduàn)和治疗指南中华风湿病学杂志2011,6,16（6）：410-413第三十一页，共四十页。编辑课件别嘌醇在亚裔人群易发严重药疹

美国ACR痛风治疗(zhìliáo)指南2012别嘌醇相关的严重药疹与白细胞抗原（HLA）-B*5801存在密切的相关性由于亚裔人群中该基因的阳性率较高，分别为：中国汉族人（6-8%）以及泰国裔（6-8%）和韩国裔（12%）等，而白人仅为2%，因此，我国使用别嘌醇发生(fāshēng)剥脱性皮炎等严重过敏性药疹危险性增高(美国别嘌醇超敏综合征AHS发生率大约1/1000)ACR建议：亚裔人群在使用别嘌醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测（2008年我国台湾地区已经开始实施）美国ACR痛风(tònɡfēnɡ)治疗指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第三十二页，共四十页。编辑课件苯溴马隆适用(shìyòng)于肾功能不全患者

EULAR2006对痛风治疗的12项建议苯溴马隆适用于轻中度肾功能不全的患者，但有引起肝毒性的轻度危险性。（注：文献报道发生率约为1/17000）BSR(英国风湿病协会(xiéhuì))关于痛风治疗的指南2007苯溴马隆（50-200mg/d）适用于轻中度肾功能不全的患者中国原发性痛风诊断和治疗指南2011苯溴马隆适用于肌酐清除率CCr>20ml/min的轻中度肾功能不全患者

第三十三页，共四十页。编辑课件降尿酸治疗(zhìliáo)苯溴马隆降尿酸达标率高ClinRheumatol.2007;26:1459-6590例HUA患者(huànzhě)进行的临床试验显示，血尿酸控制目标为300μmol/L时，苯溴马隆达标率为91%，别嘌醇仅为25%；血尿酸控制目标为360μmol/L时，苯溴马隆达标率为97%，别嘌醇为53%020406080100P＜0.001P＜0.00191%25%97%53%SUA≤5mg/dLSUA≤6mg/dL达标率（%）苯溴马隆别嘌醇第三十四页，共四十页。苯溴马隆起(lónɡqǐ)效更快，疗效更强HUA患者接受(jiēshòu)苯溴马隆（80mg，qd）、丙磺舒（250mg，bid）、别嘌醇（100mg，tid）治疗，苯溴马隆组平均血尿酸水平降低最多，效果明显优于另外两组.F.Matzkies德国纽伦堡－厄尔兰根综合(zōnghé)门诊孟昭亨，《