ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识(2022)要点

ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI微循环保护策略中国专家共识(2022)要点急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首选再灌注策略是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。在开通梗死相关动脉(IRA)时，有5%~50%的患者出现慢血流或无复流等冠状动脉微循环功能障碍(CMD),加重心肌损伤并增加心力衰竭的发生率和死亡率。冠状动脉血管由心外膜下冠状动脉和冠状动脉微血管(小动脉和微动脉)组成。心外膜下冠状动脉的主要作用是血液传输，冠状动脉微血管承担着心肌灌注和末梢供血的作用。急诊Pa不仅要解除心外膜下冠状动脉的梗阻，还要保护冠状动脉微血管的功能，才能达到心肌水平的血流灌注以有效地挽救心肌细胞。由于常规介入造影仅能显示直径≥200μm的血管，难以观察冠状动脉微血管，从而增加了对CMD的诊断难度。一、急诊PCI相关CMD定义急诊PCI相关CMD的定义为在接受急诊PCI的STEMI患者中解除IRA阻塞使得血管再通，并排除大血管夹层、痉挛、内膜撕裂、急性支架内血栓形成、分支压闭等因素后，仍表现出不能以心外膜下冠状动脉病变解释的微血管阻力异常以及心肌灌注受损及心肌缺血。二、CMD的发生机制CMD的发生机制较复杂，与多种因素相关，如微循环栓塞及痉挛、缺血/再灌注损伤、缺乏缺血预适应及个体化差异。三、急诊PCI术中CMD的诊断诊断方法包括术中心电图的检测、冠状动脉TIMI血流分级、定量血流分数（QFR）/微循环阻力指数（IMR）/冠状动脉血流储备（CFR）测定、有创冠状动脉多普勒成像等，尤其是与人工智能技术相结合（如AIQFR等）,能够快速为心肌缺血评估提供更加客观、准确的定量指标。.心电图ST段改变：以术后90minIRA导联ST段回落值（STR）作为衡量指标，STR=（术前ST段抬高值-术后ST段残余抬高值）/术前ST段抬高值。STR≥70%代表心肌水平灌注完全恢复；30%≤STR<70%代表心肌灌注水平部分恢复；STR<30%代表心肌水平灌注无恢复。EXAMINATION研究结果显示STR<70%是STEMI患者5年复合终点事件的独立预测因子。.TIMI血流分级、TIMI心肌灌注分级（TMPG）及TIMI心肌灌注帧数(TMPFC):TIM血流分级是最常用的判断方法。TIMI血流0~1级为无复流，2级为慢血流，3级为正常血流。.心肌呈色分级(MBG):.CFR及IMR:术中使用特殊导丝可实现CFR和IMR的测量。.定量血流微血管阻力(QFRMR):四、急诊PCI围术期CMD的防治策略.药物防治策略：建议依据患者的病变及病情，合理应用药物来规避和减少CMD的发生。以冠状动脉(病变局部或其远端)或经静脉的方式给药。给予扩张小血管药物，可预防或缓解微循环痉挛及栓塞，增加心肌有效灌注量。(1)静脉或冠状动脉内用药：硝普钠：硝普钠通过激活血管平滑肌中的鸟苷酸环化酶，释放一氧化氮(NO),以缓解微循环血管痉挛。腺苷：尼可地尔：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：血小板糖蛋白b∕a(GPb∕a)受体拮抗剂：特异性纤溶酶原激活剂：(2)半量溶栓+PCI策略：常规易化PCI(溶栓+介入)因增加颅内出血风险未在临床广泛应用。半量静脉溶栓+PCI能够获得与PPa相似的疗效，不增加出血风险，且患者心外膜血流和心肌灌注等指标的改善均优于PPCIo建议发病时间＜6h,预计PPCI延迟Ih以上的STEMI患者可考虑行半量溶栓+PCI策略。(3)口服用药：抗血小板药物：他汀类药物：其他药物：.非药物防治策略：(1)血栓抽吸：对高血栓负荷进行抽吸能减少血栓容量，降低微血管栓塞的发生及改善心肌灌注。(2)准分子激光消融术(ELCA):对血栓负荷重，其他方法效果不佳的患者可以酌情考虑采用ELCA进行消融减栓。⑶延迟支架术：DEFERSTEMI研究证明了相较于标准的PPCI策略，延迟置支架的CMD高风险患者具有更少的无复流/慢血流发生率。.介入手术的优化操作及注意事项：以下是根据临床经验，对STEMI患者实施急诊PCI的几条建议：(1)先快后慢：为减少缺血/再灌注损伤及微栓塞，尽量缩短入急诊科-球囊导管扩张时间以尽早开通血流。闭塞血管恢复血流后，应适当放慢操作速度，以避免快速的大量血流灌注导致的心肌再灌注损伤。(2)降低血栓负荷： 当血栓负荷较重时(TIMI血栓分级≥4级)，冠状动脉内注入GPb/a受体拮抗剂，也可使用尿激酶原等新型溶栓药物在靶血管内正向或逆向溶栓。效果不佳者应用抽吸导管抽吸或激光导管消融血栓以减少血栓容积、避免冠状动脉微循环栓塞。(3)维持心肌有效灌注压： 血压偏低时，考虑扩容并应用升压药物。药物效果欠佳时应考虑器械辅助装置［主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合(ECMO)等］(4)扩血管药物应用：扩张微循环药物可以避免介入治疗导致的微血管栓塞和痉挛。(5)减少对比剂使用：尽量减少冠状动脉造影次数和对比剂的使用剂量，避免心肌进一步损伤。(6)避免复杂术式： 分叉病变避免双支架术，多支病变仅处理IRA,除非其他血管影响血流动力学，否则可择期处理。(7)特殊人群的防护：(8)支架选择：(9)药物涂层球囊的应用：4.存在微循环障碍患者的围术期干预：(1)抗栓药物使用： 遵循指南应用双联抗血小板治疗。术中应用普通肝素(70~100u/kg)作为急诊Pa时的抗凝药物。(2)术后CMD的评估：患者术后胸痛症状不缓解和/或心电图ST段回落不明显，可根据所在医疗单位条件选用合适的方法进行微循环功能的检查。(3)CMD的长期治疗：建议充分应用STEMI二级预防药物，包括他汀类［血脂不达标者可联合依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素(PCSK9)抑制剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)］和沙库巴曲-缬沙坦。通过对微循环的评估，针对性地使用尼可地尔、曲美他嗪、通心络、麝香保心丸等保护