问诊及病历书写-问诊内容（诊断学课件）

问诊—定义、方法、技巧学习目标一三四二熟悉问诊的方法与技巧掌握问诊的定义熟练运用问诊技巧采集病史具有良好的医患沟通能力学习内容二定义意义一三方法与技巧一、问诊的定义通过询问患者或知情人（患者的家属、亲友、同学、同事等），以了解疾病的诱因、发生、发展、诊治经过以及既往健康状态等的诊断方法。二、问诊的重要性01020304医患沟通的时机了解疾病的演变过程诊治患者的第一步健康教育时机二、问诊的方法与技巧礼节性交谈开始由主诉开始逐步深入,进行有目的、有层次、有顺序的询问—发生、发展、演变过程您好！您是×××病人吗，我是您的管床医生，我姓…我是今天的值班医生，我姓…肢体语言（目光、搀扶等）二、问诊的方法与技巧1您大便发黑吗？避免暗示性提问您大便是什么颜色的？您上腹痛时放射到右肩吗？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您头痛时伴有恶心呕吐?您除了头痛还有无其他不适？二、问诊的方法与技巧2咯血避免使用医学术语痰中有血盗汗夜间出汗多纳差食欲减退里急后重想拉拉不出来二、问诊的方法与技巧避免重复提问举止态度及时核实危重病人注意隐私尊重病人添加标题文字定义意义方法与技巧学习内容学习小结问诊学习目标一三四二熟悉问诊的方法与技巧掌握问诊的其他相关病史内容熟练运用问诊技巧采集病史具有良好的医患沟通能力学习内容既往史个人史系统回顾家族史月经史婚育史一、既往史既往健康状态曾经患过的疾病传染病史及传染病接触史输血史预防接种史过敏史（药物、食物、接触物）外伤史、手术史二、系统回顾头颅五官呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统神经精神系统肌肉骨骼系统三、个人史社会经历习惯嗜好疫水接触精神创伤冶游史1社会经历出生地；居住或旅居地区及居住时间；尤其是传染病或地方流行区及疫水接触史。三、个人史社会经历习惯嗜好疫水接触精神创伤冶游史2习惯与嗜好起居卫生习惯；烟酒嗜好及其量和时间；其他特殊嗜好及时间。三、个人史社会经历习惯嗜好疫水接触精神创伤冶游史3职业与工作条件劳动环境；工种；与工业毒物、化学药品、放射性物资的接触情况及时间。三、个人史社会经历习惯嗜好疫水接触精神创伤冶游史4其他精神创伤史；冶游史：儿童还应询问：出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史。四、婚育史1婚姻状态结婚的年龄、配偶的健康状态、性生活情况等生育史2婚姻史初孕年龄，妊娠与生育次数，流产次数记录生育措施男性注意影响生育的疾病五、月经史初潮年龄行经天数末次月经绝经年龄月经周期

经血的量、颜色、有无痛经与白带六、家族史父母与兄弟姐妹及子女的健康状态；有无与患者相同疾病有无家族遗传性疾病。如有死亡者，应记录死亡原因及年龄；添加标题文字学习内容学习小结既往史个人史系统回顾家族史月经史婚育史问诊-主诉、现病史学习目标一三四二熟悉问诊的方法与技巧掌握主诉、现病史的内容熟练运用问诊技巧采集病史具有良好的医患沟通能力学习内容二主诉现病史一一、主诉患者感受最明显的症状或体征及持续时间一、主诉注意：某一系统疾病的诊断向导简明扼要发生先后顺序诊断名称一般不作为主诉辅助检查一般不作为主诉一、主诉例下肢水肿2周，活动后心悸气短2年咽痛、高热2天多尿、多饮、多食1年伴消瘦体检发现肝功能异常1天二、现病史1234567主要症状伴随症状一般情况病因诱因病情发生发展诊疗经过起病情况（一）起病情况起病的具体时间、地点、环境、急缓◆起病急骤：如心绞痛、脑栓塞、动脉瘤破裂等◆起病缓慢：如肺结核、肿瘤、风心病等（二）病因诱因外伤、中毒、感染、饮食、气候变化等◆暴饮暴食后腹痛：胰腺炎（三）主要症状特点主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、加重或缓解因素等（三）主要症状特点

中年男性（性别年龄），慢性上腹痛（部位）、烧灼样（性质）、反复发作10余年（持续时间），秋冬季易发（季节性），饥饿时疼痛（诱因），进食后缓解（缓解因素）十二指肠溃疡（四）病情的发展与演变患病过程中主要症状的变化或新症状的出现◆心绞痛患者本次疼痛加重，持续时间延长，考虑心肌梗死可能。（五）伴随症状伴随主要症状出现的其他症状。鉴别诊断意义◆上腹胀痛伴呕吐隔夜宿食—幽门梗阻；◆急性腹痛伴呕吐（粪臭味）、腹胀、排气排便停止—肠梗阻；有鉴别诊断意义的阴性症状或体征；（六）诊疗经过本次就诊前是否