脑氧饱和度监测在临床的应用

PAGEPAGE1脑氧饱和度监测在临床的应用进展解放军总医院麻醉科（100853）贾宝森张宏米卫东一.脑氧饱和度监测在儿科患者中的应用由于儿童自身的生理特点不耐受缺氧，麻醉状态下更应保障儿童在围术期不发生缺氧以免发生神经损害，因此在儿童患者当中监测脑氧饱和度尤其必要。DullenkopfA[1]等人研究正常年龄3个月-6岁儿童麻醉下的脑氧饱和度数值为59%-95%，为临床监测提供了准确的儿童脑区正常氧供需状况指标。HoffmanGM[2]等人的研究证实脑氧饱和度监测可以为我们做好脑保护提供依据,其研究表明在采用深低温停循环的方法进行脑保护时，应注意在深低温体外循环前脑氧的水平维持依靠局部脑区灌注。然而，在体外循环复温和停机以后，与体外循环前相比，脉搏氧的数值相比脑氧数值要低。这些结果表明在深低温体外循环后脑血管的阻力增加，即使在持续的脑区灌注下，也会使脑部循环处于手术后危险的状况，提示我们应采用药物降低脑血管阻力，减少脑部循环发生危险性的可能性。笔者曾在深低温停循环下参加巨大动脉瘤手术，在手术中也有同样的发现。Abdul-KhaliqH[3]等人采用经典的颈静脉球饱和度(SjVO2)来比较研究脑氧饱和度rSO2％的准确性，研究发现颈静脉球氧饱和度SjVO2正常值为31%-83%,脑氧饱和度rSO2％与颈静脉球氧饱和度SjVO2有明显的线性相关关系(r=0.93,p<0.001).脑氧饱和度rSO2％与动脉氧饱和度或脉搏氧饱和度无明显的相关关系。脑氧饱和度rSO2％(脑的额叶区域的氧合血红蛋白)与颈静脉球氧饱和度SjvO2(监测全脑的氧合状态)数量的相关性意味着近红外光谱测量的脑氧饱和度rSO2％能反映儿童组患儿颅内的氧合状况,生理状态下可以认为反映了全脑的氧合状态。使用近红外光谱的脑氧饱和度rSO2％监测能为紫绀和非紫绀先天性充血性心脏病的患儿提供无创的、实时的、可靠的、实际的监测脑血红蛋白氧合变化的手段。二.脑氧饱和度监测在神经外科患者中的应用脑氧饱和度监测用于神经外科的围手术期监测，可以有效地发现颈部血管在围手术期因手术操作而诱发的脑区血供和氧供的变化。在颈动脉内膜剥脱手术中应用广泛，能有效地防止颈动脉内膜手术相关的围术期死亡与引起残废的重要诱因－中风的发生。CuadraSA[4]等人的研究发现夹闭患侧的颈内动脉后，导致同侧的脑氧饱和度rSO2％下降12.3%(p<0.001)同侧动脉建立分流以后rSO2％又将增加10.9%(p<0.001).对侧的脑氧饱和度rSO2％变化不大。夹闭动脉后伴有术前神经症状的患者脑氧饱和度下降18.4%，而不伴有术前神经症状的患者下降10.4%。研究表明夹闭动脉与建立动脉分流脑氧饱和度变化有显著差异。伴有神经症状的患者术中会发生更大的脑氧饱和度下降。SamraSK[5]等人的研究同样发现在颈动脉夹闭时，伴有神经症状组的患者脑氧饱和度(从63.2％±8.4%下降到51.0％±11.6%)要比没有神经症状组的患者脑氧饱和度(从65.8％±8.5%到61.0％±9.3%)下降的要多。统计分析表明，与动脉夹闭前脑氧饱和度数值基础值相比，夹闭后脑氧饱和度值下降20％，预示着发生神经并发症的可能性，其敏感度为80%及特异性为82.2%，提示建立分流对于提高脑氧饱和度意义重大。另外，在围术期应注意引起脑氧饱和度变化的手术诱因，及时提醒术者防止发生脑区缺血。Shmigel'skiiAV[6]等人的探究证实了这一点，在围术期益。研究发现[13]采用脑氧饱和度监测了14名接受主动脉弓重建手术的患者，围术期接受逆行性脑灌注(RCP)和选择性脑灌注(SCP)后的脑氧变化。结论认为选择性脑灌注(SCP)脑保护更加有益于体外循环下的脑保护。儿童心外手术以后的神经并发症是困扰手术医师的常见问题。采用脑氧饱和度监测可能会对儿童心外手术围术期发生神经损害提供指示。DaubeneyPE等人[14]的研究表明体外循环开始以前，患者局部脑氧饱和度下降不少于15％，患者最低脑氧饱和度达35%。最普通的原因是在腔静脉置管前后处理和分离心脏的结果。体外循环期间，局部脑氧饱和度以平均18%增加到平均的最大限度75%。在停循环后，局部脑氧饱和度下降率与停循环的温度有关(0.25%/min<20℃；2%/min>20℃)。恢复灌注后脑氧饱和度上升复温后又再次下降。这些观察提示体外循环前与体外循环后早期脑部氧供易受影响的时期。采用近红外光谱原理进行脑氧饱和度监测是在体外循环停止期间监测氧供和氧耗变化的有效手段，及时地提醒术者注意手术操作，同时体外循环后早期适当加大流量增加脑区的灌注，提高脑氧饱和度以减少神经功能损害。体外循环下的搏动血流方式是否会对脑产生保护存在争议。KawaharaF等人[15]的研究发现常温下通过使用经动脉内气囊反搏产生的搏动血流没有对颈静脉氧饱和度和脑氧饱和度产生任何有益的影响，对于脑保护意义不大。四.脑氧饱和度监测在监测外周肌肉组织的氧供情况传统的监测外周组织的氧供情况可以通过脉搏氧饱和度监测及所在区域的动脉搏动情况，静脉回流状况来体现，判断起来比较复杂。尤其是临床在对外周组织进行手术治疗以后，需要观察手术治疗区域的末梢循环情况，特别是氧合状况。MuellnerT[16]等人的研究发现在应用近红外光谱的脑氧饱和度监测方法研究手术治疗后的外周组织氧合状况时，如果外周组织的动脉供应区闭塞后脑氧饱和度监测数值要比回流区的静脉闭塞后数值下降得多，而且动脉和静脉的闭塞后的脑氧饱和度监测数值之间存在明显的区别，说明脑氧饱和度监测可以用于监测外周组织的氧合状况，为外周组织的氧供状态提供指导依据。五.脑氧饱和度在监测血容量变化中的应用在围术期为了改善患者的氧合时状态及循环稳定给预患者输注同型的压积红细胞，输注以后对于血色素的监测往往要通过循环参数的变化、动脉氧饱和度、血气分析才能得出结论。对于血容量变化大的患者以上的参数可以提示明显的变化，以上的参数可能就会变化不大了。采用近红外光谱的脑氧饱和度监测方法可以获得输血以后的血色素及氧饱和度方面的变化。TorellaF[17]等人的研究证实输血以后（对于血容量变化不大的患者），平均动脉的压力，动脉氧饱和度和呼末二氧化碳分压在输血期间仍然保持稳定，而脑氧饱和度rSO2%平均增加4.2%(3.2%-5.2%；P=0.001)和外周氧饱和度SPO2平均增加1.6%(0.3%-2.8%；P=0.016)。在脑氧饱和度rSO2%中的升高与血色素(r=0.59，P<0.001)和容量增加(r=0.58，P<0.001)相关良好。外周氧饱和度SPO2与容量增加相关良好(r=0.35，P=0.019)但是并非与血色素增加(r=0.08，P=0.47)相关良好。其研究认为近红外光谱能发现组织氧饱和度在输血后明显增加，特别是脑氧饱和度监测rSO2可能被发展成为一种监测血液损失的指标。其与学者的研究也证实了上述的观点，认为近红外光谱的脑氧饱和度和血液损失之间有良好的相关性。近红外光谱的脑氧饱和度是监控血液损失的一种有用的指标。六.影响因素尽管脑氧饱和度的应用范围很广，不受温度和搏动血流影响，在临床应用过程中仍要注意其影响因素。KishiK[18]等人的研究发现患者的年龄、血红蛋白浓度、脑氧饱和度监测电极放置的位置会对脑氧饱和度的数值产生影响。王锦权等人的研究表明影响rSO2%监测结果的因素很多,如SPO2、动脉血pH、PCO2、BE、血压、体温和吸氧浓度。GottfriedFuchs[19]等人的研究发现患者的手术的体位也会对脑氧饱和度的数值产生影响。结合笔者在临床应用的体会我们认为影响脑氧饱和度监测结果的数值主要集中于患者的年龄、血红蛋白浓度、PCO2、血压的变化。脑氧饱和度监测为我们提供了一种监测脑区氧合状态的方法，让我们可以直观地来认识脑去的氧供需平衡情况，了解其中内含的脑血流变化情况。通过脑氧饱和度监测我们可以发现围术期的神经功能状况，为减少围术期的神经功能损害提供帮助。参考文献1.DullenkopfA,FreyB,BaenzigerOetal.MeasurementofcerebraloxygenationstateinanaesthetizedchildrenusingtheINVOS5100cerebraloximeter.PaediatrAnaesth.2003,Jun;13(5):384-391.2.HoffmanGM,StuthEA,JaquissRDetal.Changesincerebralandsomaticoxygenationduringstage1palliationofhypoplasticleftheartsyndromeusingcontinuousregionalcerebralperfusion.JThoracCardiovascSurg.2004Jan;127(1):223-233.3.Abdul-KhaliqH,TroitzschD,BergerFetal.Regionaltranscranialoximetrywithnearinfraredspectroscopy(NIRS)incomparisonwithmeasuringoxygensaturationinthejugularbulbininfantsandchildrenformonitoringcerebraloxygenation.BiomedTech(Berl).2000Nov;45(11):328-332.4.CuadraSA,ZwerlingJS,FeuermanMetal.Cerebraloximetrymonitoringduringcarotidendarterectomy:effectofcarotidclampingandshunting.VascEndovascularSurg.2003Dec;37(6):407-413.5.SamraSK,DyEA,WelchKetal.Evaluationofacerebraloximeterasamonitorofcerebralischemiaduringcarotidendarterectomy.Anesthesiology.2000Oct;93(4):964-970.6.Shmigel'skiiAV,LubninAIu,SazonovaOB.Cerebraloximetryinneurosurgicalpatientswithcerebrovasculardiseases.I.AnalysisofcausesofintraoperativechangesinrSO2valuesanditsprognosticsignificance.AnesteziolReanimatol.2000,Jul-Aug;(4):11-9.7.DunhamCM,SosnowskiC,PorterJMetal.Correlationofnoninvasivecerebraloximetrywithcerebralperfusioninthesevereheadinjuredpatient:apilotstudy.JTrauma.2002Jan;52(1):40-46.8.MuellnerT,SchrammW,KwasnyOetal.Patientswithincreasedintracranialpressurecannotbemonitoredusingnearinfraredspectroscopy.BrJNeurosurg.1998Apr;12(2):136-139.9.BuchnerK,MeixensbergerJ,DingsJetalNear-infraredspectroscopy--notusefultomonitorcerebraloxygenationafterseverebraininjury.ZentralblNeurochir.2000;61(2):69-73.10.KaravaevBI,GavrilenkoAV,Zoli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