出血和凝血机制专家讲座

出血与凝血机制出血和凝血机制专家讲座第1页出血与凝血概念及相关概念

出血:血液自血管或心脏外流称为出血,外出血液进入组织间隙或体腔内,称内出血,流出体表外,称外出血。生理性止血:在正常情况下，小血管受损后引发出血，在几分钟内就会自行停顿，这种现象称为生理性止血。出血和凝血机制专家讲座第2页

出血与凝血概念及相关概念出血时间:临床上惯用小针刺破耳垂或指尖，使血液自然流出，然后测定出血延续时间，这段时间成为出血时间，正常为1—3分钟。出血时间长短能够反应生理性止血功效状态。生理性止血功效降低时，可有出血倾向；而生理性止血功效过分激活，则可造成血栓形成。个出血和凝血机制专家讲座第3页凝血，即：血液凝固，是指血液由流动液体状态变成不能流动凝胶状态过程，是生理性止血主要步骤。血液凝固实质就是血浆中可溶性纤维蛋白原变成不可溶纤维蛋白过程

出血与凝血概念及相关概念出血和凝血机制专家讲座第4页出血与凝血概念及相关概念

溶血（Hemolysis）：

红细胞破裂，血红蛋白逸出称红细胞溶解，简称溶血。可由各种理化原因和毒素引发。在体外，如低渗溶液、机械性强力振荡、突然低温冷冻（-20℃～—25℃）或突然化冻、过酸或过碱，以及酒精、乙醚、皂碱、胆碱盐等均可引发溶血。出血和凝血机制专家讲座第5页一、生理性止血基本过程1、血管收缩2、血小板血栓形成3、血液凝固血液凝固是由凝血因子按一定次序相继激活而生成凝血酶最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白过程。所以，凝血过程可分为凝血酶原酶复合物形成、凝血酶原激活和纤维蛋白生成三个基本步骤。出血与凝血机制出血和凝血机制专家讲座第6页出血与凝血机制生理性止血过程示意图5HT：5羟色胺，TXA2:血栓烷A2出血和凝血机制专家讲座第7页二:凝血过程

凝血酶原酶复合物可经过内源性凝血路径和外源性凝血路径生成。出血和凝血机制专家讲座第8页出血与凝血机制1．内源性凝血路径

内源性凝血路径是指参加凝血因子全部来自血液(内源性)。临床上常以活化部分凝血活酶时间(APTT)来反应体内内源性凝血路径情况。内源性凝血路径是指从因子Ⅻ激活，到因子X激活过程。当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷内皮下胶原纤维与凝血因子接触，出血和凝血机制专家讲座第9页1．内源性凝血路径因子Ⅻ即与之结合，在HK和PK参加下被活化为Ⅻa。在不依赖钙离子条件下，因子Ⅻa将因子Ⅺ激活。在钙离子存在下，活化Ⅺa又激活了因子Ⅸ。单独Ⅸa激活因子X效力相当低，它要与Ⅷa结合形成1：1复合物，又称为因子X酶复合物。这一反应还必须有Ca2+和PL共同参加。出血和凝血机制专家讲座第10页2、外源性凝血路径

外源性凝血路径：是指参加凝血因子并非全部存在于血液中，还有外来凝血因子参加止血。这一过程是从组织因子暴露于血液而开启，到因子Ⅹ被激活过程。临床上以凝血酶原时间测定来反应外源性凝血路径情况。组织因子是存在于各种细胞质膜中一个特异性跨膜蛋白。当组织损伤后，释放该因子，在钙离子参加下，它与因子Ⅶ一起形成1：1复合物。普通认为，单独因子Ⅶ或组织因子均无促凝活性。出血和凝血机制专家讲座第11页2、外源性凝血路径

但因子Ⅶ与组织因子结合会很快被活化因子Ⅹ激活为Ⅶa，从而形成Ⅶa组织因子复合物，后者比Ⅶa单独激活因子Ⅹ增强16000倍。外源性凝血所需时间短，反应快速。外源性凝血路径主要受组织因子路径抑制物(TFPI)调整。TFPI是存在于正常人血浆及血小板和血管内皮细胞中一个糖蛋白。它经过与因子Ⅹa或因子Ⅶa-组织因子-因子Ⅹa结合形成复合物来抑制因子Ⅹa或因子Ⅶa-组织因子活性。另外，研究表明，内源凝血和外源凝血路径能够相互活化。出血和凝血机制专家讲座第12页血液组成和临床意义

血液：由血浆和血细胞组成

血浆基本成份：

晶体物质溶液，包含水和溶解于其中各种电解质、小分子有机化合物和一些气体。另一部分是由血浆蛋白组成。血浆蛋白是血浆中各种蛋白总称。出血和凝血机制专家讲座第13页血液组成和临床意义

血浆蛋白主要功效：

①形成血浆胶体渗透压，保持部分水于血管内。②与甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性激素等结合，使血浆中这些激素不会很快地经肾脏排出，从而维持这些激素在血浆中相对较长半衰期。③作为载体运输脂质、离子、维生素、代谢废物以及一些异物（包含药品）等低分子物质。④参加血液凝固、抗凝和纤溶等生理过程。⑤抵抗病原微生物（如病毒、细菌、真菌）入侵。⑥营养功效等。出血和凝血机制专家讲座第14页血细胞分类、正常值及临床意义

血细胞可分为：

红细胞、白细胞、血小板三类。红细胞在血液中所占容积百分比称为红细胞比容，正常成年男性红细胞比容为42%--49%，成年女性为37%--48%。

出血和凝血机制专家讲座第15页血细胞分类、正常值及临床意义

红细胞数量正常值：

男性（4.0—5.5）ⅹ1012/L；女性（3.5—5.0）ⅹ1012/L。红细胞内蛋白质主要为血红蛋白。男性血红蛋白为120—160g/L；女性血红蛋白为110—150g/L；新生儿血红蛋白为170—200g/L。若血液中红细胞数量、血红蛋白浓度低于正常称为贫血。出血和凝血机制专家讲座第16页血细胞分类、正常值及临床意义

红细胞临床意义：

1、增高：①相对增多。因脱水血液浓缩所致，常见于猛烈呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、大量出汗、多尿和水摄入量显著不足患者。②绝对增高。见于严重慢性心肺疾病患者。③真性红细胞增多症。2、降低：见于各种贫血。

出血和凝血机制专家讲座第17页血细胞分类、正常值及临床意义

白细胞正常值：成人：（4.0—10.0）ⅹ109/L,新生儿:(15.0—20.0)ⅹ109/L,6个月—2岁(11—12)ⅹ109/L。出血和凝血机制专家讲座第18页白细胞临床意义

1、增高：①各种化脓性细菌感染。中耳炎、阑尾炎、扁桃体炎等。②全身感染。肺炎、败血症等。③中毒。尿毒症、汞中毒、铅中毒、糖尿病酸中毒等。④急性溶血、手术后；⑤类细胞白血病、恶性肿瘤等。血细胞分类、正常值及临床意义出血和凝血机制专家讲座第19页白细胞临床意义2、降低：①病毒感染。重症肝炎、流行性感冒等；②化疗或放疗后；③一些血液病。再生障碍性贫血、白细胞降低性白血病、类细胞缺乏等；④一些传染病。伤寒、疟疾等；⑤本身免疫性疾病及脾功效亢进等。血细胞分类、正常值及临床意义出血和凝血机制专家讲座第20页血小板正常值

血小板计数正常值为（100—300）ⅹ109/L血小板临床意义：1、增高：①连续性增高。血小板增多症；继发性增多；慢性类细胞性白血病、真性红细胞增多症；②一过性增多。急性化脓性感染、急性大出血、急性溶血；③脾切除术后。血细胞分类、正常值及临床意义出血和凝血机制专家讲座第21页血小板临床意义2、降低：①血小板生成降低。急性白血病、再障等；②血小板破坏过多。ITP（特发性血小板降低性紫癜）、脾功效亢进、SLE（系统性红斑狼疮）等；③血小板消耗过多。DIC、血栓性血小板降低性紫癜等。出血和凝血机制专家讲座第22页血液系统疾病护理

出血和凝血机制专家讲座第23页1、贫血病人护理

【临床表现】普通表现皮肤黏膜苍白、疲乏、困倦、软弱无力等，严重贫血可有低热。神经系统表现眩晕、萎靡、晕厥、失眠、耳鸣、记忆力减退和注意力不集中等。出血和凝血机制专家讲座第24页1、贫血病人护理

呼吸系统呼吸加紧及不一样程度呼吸困难。循环系统心悸和心率加紧，活动后加重。消化系统食欲减低、腹部胀满、舌炎等。泌尿系统夜尿增多，女病人可出现月经不调，男病人可出现性功效减退。其它不一样原因所致贫血临床变现还有各自特点。出血和凝血机制专家讲座第25页1、贫血病人护理【护理关键点】休息与活动指导病人合理休息与活动，轻度贫血可适当活动，中度或重度贫血应卧床休息病情观察观察病人面色、皮肤和粘膜，以及自觉症状，监测血象等。出血和凝血机制专家讲座第26页1、贫血病人护理饮食护理给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，缺铁性贫血增加含铁丰富食物，如动物肉类、肝脏与血、蛋黄、海带、木耳和铁强化食物等，不能与浓茶、咖啡、牛奶等降低铁吸收食物或饮料同时服用。巨幼红细胞性贫血进食富含叶酸和维生素B12食品，婴幼儿和妊娠妇女要补充叶酸。出血和凝血机制专家讲座第27页1、贫血病人护理用药护理

观察疗效和药品不良反应1、铁剂（1）、口服铁剂护理：①口服铁剂最主要不良反应时恶心、呕吐及胃部不适等胃肠道反应，应饭后或餐中服用，从小剂量开始；②防止与牛奶、茶、咖啡、抗酸药和H2受体拮抗剂等同服。③水剂铁制剂使用吸管，防止牙齿及舌染黑；④向病人解释服药后大便颜色改变，以消除病人顾虑。出血和凝血机制专家讲座第28页1、贫血病人护理（2）、预防铁中毒：严格按医嘱服药，注射铁剂时注意铁总量，预防长久服用铁剂或从食物中摄铁过多。（3）、铁剂治疗有效者于用药后1周左右网织红细胞数开始上升，10天左右渐达高峰；2周左右血红蛋白开始升高，约1—2个月恢复至正常。为深入补足体内储存铁，在血红蛋白恢复正常后，仍需继续服用铁制剂3—6个月，或待血清铁蛋白>50μg/L停药。出血和凝血机制专家讲座第29页1、贫血病人护理2、肌注维生素B12偶有过敏反应，甚至休克，要善于观察并及时处理。老年人、有心血管疾患和进食量少者，需尊医嘱预防性补钾。出血和凝血机制专家讲座第30页1、贫血病人护理3、丙酸睾酮为油剂，不易吸收，需采取深部迟缓、分层性肌内注射，并应注意注射部位更换。长久应用雄激素类药品多对肝脏有损害，用要期间应定时检验肝功效。免疫抑制剂治疗过程中可出现超敏反应、出血加重和血清病、继发感染等不良反应，用药期间应注意病情观察出血和凝血机制专家讲座第31页1、贫血病人护理

预防感染预防呼吸道感染保持室内空气清新，物品清洁，定时消毒室内。限制探视。严格执行无菌标准。对类细胞绝对值≦0.5×109/L者，有条件者应实施保护性隔离。出血和凝血机制专家讲座第32页1、贫血病人护理预防口腔感染加强口腔护理，进餐前后、睡前、晨起应漱口。预防皮肤感染保持皮肤清洁，防止抓伤皮肤。肌内、静脉注射或各种损伤性穿刺时，局部要严格消毒。女病人尤其要注意会阴部清洁。预防肛周感染睡前、便后坐浴。保持大便通畅，防止肛裂。出血和凝血机制专家讲座第33页2、急性白血病病人护理

【临床表现】1、正常骨髓造血功效受抑制表现贫血、发烧和出血。出血和凝血机制专家讲座第34页2、急性白血病病人护理2、白血病细胞增殖浸润表现淋巴结和肝脾肿大，骨骼和关节疼痛，眼球突出、复视或失明，浸润中枢神经系统有头痛、呕吐、颈强、抽搐或昏迷等。出血和凝血机制专家讲座第35页2、急性白血病病人护理

【护理关键点】

1、静脉炎及组织坏死防护（1）、合理选择静脉。（2）、防止药液外渗：（3）、化疗药外渗及时处理（4）、静脉炎及时处理出血和凝血机制专家讲座第36页2、急性白血病病人护理

2、骨髓抑制防护多数化疗药品抑制骨髓至最低点时间为7—14天，恢复时间为之后5—10天。化疗期间遵医嘱定时检验血象，每次疗程结束后检验骨髓象，以了解骨髓抑制程度。一旦出现骨髓抑制，需加强贫血、感染和出血预防、观察和护理。出血和凝血机制专家讲座第37页2、急性白血病病人护理

3、消化道反应防护恶心、呕吐、纳等消化道反应症状多出现在用药后1—3小时，连续数小时到24小时不等，体弱者症状出现较早且较重。出血和凝血机制专家讲座第38页2、急性白血病病人护理4、加强口腔护理预防口腔溃疡5、心脏毒性防护6、肝功效损害防护7、鞘内注射化疗药品护理出血和凝血机制专家讲座第39页2、急性白血病病人护理

8、脱发防护（1）化疗前心理护理（2）化疗期间预防或减轻脱发

（3）出现脱发后心理护理出血和凝血机制专家讲座第40页慢性类细胞白血病病人护理

出血和凝血机制专家讲座第41页3、慢性类细胞白血病病人护理

【临床表现和病程演变】慢性期乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等。脾大为最突出体征。可有胸骨中下段压痛，白细胞显著增高时可有眼底充血和出血。白细胞极度增高时，可发生白细胞淤滞症。出血和凝血机制专家讲座第42页3、慢性类细胞白血病病人护理

【临床表现和病程演变】加速期发烧、虚弱、进行性体重下降、骨骼疼痛，逐步出现贫血和出血。脾连续或进行性肿大。急变期表现与急性白血病类似，多数为急粒变。出血和凝血机制专家讲座第43页3、慢性类细胞白血病病人护理

【护理关键点】1、休息与活动慢性期病情稳定后，病人可工作和学习，但不可过劳，确保充分休息和睡眠2、饮食给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食3、疼痛护理出血和凝血机制专家讲座第44页3、慢性类细胞白血病病人护理

4、尿酸性肾病护理5、用药护理注意药品不良反应出血和凝血机制专家讲座第45页造血干细胞移植病人护理

出血和凝血机制专家讲座第46页4、造血干细胞移植病人护理

【移植前护理】1、无菌层流室准备无菌层设置与应用，是有效预防防造血干细胞移植术后病人继发感染主要保障之一。使用前室内一切物品及空间均需经严格清洁、消毒和灭菌处理。将病人置于100级空气层流洁净室内进行严密保护性隔离。出血和凝血机制专家讲座第47页造血干细胞移植病人护理

2、病人护理（1）心理准备（2）身体准备（3）预处理：在造血干细胞移植前，受者需常规接收1个疗程超剂量化疗和（或）放疗预处理。出血和凝血机制专家讲座第48页造血干细胞移植病人护理