健康档案表格

姓名：编号：个人一般状况姓名身份证号

性别

1男2女工作单位

出诞辰期家庭电话常住种类血型文化程度

联系人姓名1户籍2非户籍1A型2B1文盲及半文盲2小学

型

民族3O型3初中

4AB

联系人电话1汉族型/RH阴性：1否4高中5中专

2少量民族____2是6大专及以上1工人

2离退休者

3专业技术人员

4行政管理者

5做事人员职业6军人

7公司家

8商业服务业员工

9学生

10其余____婚姻状况

1已婚

2未婚

3离婚

4丧偶

5分居医疗花费支付方式药物过敏史疾病

1全公费

2部分公费3城镇员工医疗保险6新式乡村合作医疗7贫穷救援1无有：2青霉素3磺胺1高血压2糖尿病3痛风确诊时间年代确证时间

4城镇居民医疗保险5商业医疗保险8全自费9其余___4链霉素5其余____4肝炎5其余_____年代确诊时间年代既确诊时间

年代确证时间

年代确诊时间

年代往史

手术外伤输血

1无1无1无

2有：名称2有：名称2有：原由

1________时间________/名称1________时间________/名称1________时间________/原由

2________时间________2________时间________2________时间________遗传病史

1无

2有：疾病名称

____________1无残疾

2听力残

3语言残

4肢体残

5智力残

6眼残

7精神残有无残疾残疾证号

____________姓名：编号健康管理年检表（年度）健康检查表年检日期检查人内容检查项目1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困难9多饮10多尿症11体重降落12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻痹16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20状恶心呕吐21眼花22耳鸣23其余体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左边/mmHg右边/mmHg一身高厘米体重般腰围厘米状况视力左眼右眼（改正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或没法听见（耳鼻喉专科就诊）1可顺利达成运动功能2没法独立达成此中任何一个动作（上医院就诊）脏皮肤、巩膜1正常2黄染3苍白器功能淋奉承1未涉及2锁骨上3腋窝4其余姓名：编号：生活方式及疾病用药状况表年检日期内容体育锻炼饮食习惯抽烟史生活行为习惯喝酒史生活方式

责任人检查项目锻炼频次1每天2每周一次以上3有时4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1荤素均匀2荤食为3素食为4嗜盐5嗜油6嗜糖能否抽烟1从不抽烟2过去抽烟，已戒烟3抽烟开始抽烟时间____岁戒烟时间____岁抽烟量均匀每天抽烟____支喝酒频次1从不2有时3常常4每天能否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时间____岁开始喝酒时间____岁能否醉酒1否2是喝酒量均匀每次喝酒____两主要喝酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒心理状况1紧张2抑郁3忧虑4其余____家中煤火取暖1否2是已有____年居住环境家庭成员抽烟1否2是长久居住地1城市2乡村姓名：编号现有疾病管理成效及下次年检目标年检日期责任人内容检查项目高血压□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状糖尿病□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状COPD□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状脑卒中□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状现有疾病管理成效运动抽烟不良生活方式喝酒摄盐改良状况饮食心理状态其余高血压血压：/mmoHg糖尿病空肚血糖：mmol/L（或）餐后血糖：mmol/L下次年检目标运动抽烟不良生活喝酒方式改良摄盐目标：饮食心理状态其余下次年检日期署名健康档案信息卡正面姓名性别出诞辰期个人健康档案家庭健康档案编号编号血型

A

B

O

AB

特别血型

Rh

阴性

Rh

阳性高血压

糖尿病

脑卒中

冠芥蒂

COPD少儿哮喘

结核病

其余疾病

_________________________过敏史高血压患者随访表姓名：编号随访日期年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状：1：头痛头晕2恶心呕吐3眼花耳鸣4呼吸困难其余其余其余5心悸胸闷6鼻子出血不只78下肢水肿血压mmoHg/mmHg/mmHg/mmHg体体重㎏征BMI其余生抽烟/支/天/支/天/支/天/两/天/两/天/两/天活喝酒方运动次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次式次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次指饮食导心理调整遵医行为1优秀2一般3差1优秀2一般3差1优秀2一般3差实验室检查服药值从性1规律2间歇3不规律1规律2间歇3不规律1规律2间歇3不规律药物名称1用法1每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg用药物名称2药用法2每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg情药物名称3况用法3每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg其余药物