输血科运用PDCA循环加强合理用血持续改进成果汇报

合理用血持续改进汇报输血科1.血液资源必须加以保护、合理应用，杜绝浪费。临床医师应严格掌握输血适应证，正确使用的临床输血技术和血液保护技术。2.督查发现存在问题较多，输血指征符合率

、申请单合格率、用血申请分级制度执行率等均不理想，科学合理用血管控欠佳，提高合理用血迫在眉睫。P阶段——现状全院用血趋势图1.成立输血科合理用血改进小组科室质量管理小组+医教科2.召开科室改进小组专题会议(讨论提高科学合理用血)(查找原因、讨论对策，梳理问题)3.组织实施改进，制定方案4.活动期限2014年4-10月P阶段——成立专项改进小组1.输血指征管控不到位。2.用血权限审查不到位。3.输血科督查反馈机制不全。4.重大抢救发血流程缺乏标准。5.合理用血知识科内培训不到位。6.输血检验指标报告时间不及时。7.推进自体输血技术配合度不够。8.互助献血宣传不到位。……P阶段——原因分析（头脑风暴）P阶段——改进目标1.提高输血适应症符合率。2.提高临床用血申请单合格率。3.降低临床用血总量，提高合理用血。3.1用血量增长低于入院病人和手术病人的增长率。3.2用血病人的人均用血量下降。P阶段——鱼骨图人员机环节制度材料输血知识缺乏制度落实欠缺抢救用血沟通不到位现有制度需更新信息系统不完善电子申请单使用输血与麻醉输血与临床输血与护理输血单不合格督查记录不全面输血指标不填写输血前检测不填写考核方案不全面分级管理制度需完善不合理用血管理不到位输血反馈不全面输血科硬件互助输血宣传不位自体输血配合不佳输血科和医教科科室考核不到位P阶段——找出主因从鱼骨图分析得出较多原因，归类如输血指征管控不到位、用血权限审查不到位、输血科督查反馈机制不全、重大抢救发血流程缺乏管控沟通等。由改进项目小组采用投票法，确定主要原因，主因如下图：输血科不合理用血原因

原因频次累记百分率1输血指征管控不到位1026%2用血权限审查不到位847%3输血科督查反馈机制不全765%4重大抢救发血流程缺乏管控沟通578%5合理用血知识科内培训不到位489%6输血检验指标报告时间不及时294%7推进自体输血技术配合度不够197%8互助献血宣传不到位1100%P阶段——找出主因D阶段——对策和实施输血指征管控不到位的改进措施:1.根据《输血技术规范》和本院实际，制定我院的输血指征。2.用血申请前必须检测血常规和传染病标志物等项目的检测。根据HGB申请红细胞悬液。根据FG和ALB申请冷沉淀血浆和血浆。3.临床医师针对指标评估后按《临床用血申请分级管理制度》申请用血。D阶段—对策和实施4.输血科收到《临床输血申请单》后，依照《输血科临床输血月度检查表》进行评估，将检查标准化。5.月末将督查结果反馈到医教科，按《临床科室科学合理用血考核规定》进行考核。

D阶段——对策和实施用血权限审查不到位的改进措施：1.完善临床用血申请分级管理制度：D阶段——对策和实施2.完善科内人员制度培训，确保用血申请权限审查到位。3.科室每天对申请单复核，重点查中班、夜班、节假日申请单的用血权限。4.将督查结果反馈到医教科，按《临床科室科学合理用血考核规定》进行考核。D阶段——对策和实施督查反馈机制不全的改进措施：1.通过医教科月质控报告公示点评科室用血。2.公示申请单合格率及输血指征符合率。3.互助献血病区和自体输血开展例数。4.公示输血不良反应，按不良事件处理流程反馈临床。5.根据督查反馈情况，医教科会同输血科制定临床科室的年度用血指标，用血指标细化分解至临床科室。医教科依据临床《科室科学合理用血考核规定》奖惩。D阶段——对策和实施D阶段——对策和实施重大抢救发血流程缺乏管控沟通的改时措施：1.医教科会同输血科及各科室梳理重大抢救发血流程。重大抢救电话通知输血科告知血型、品种、数量。输血科告知血液制品库存。并及时调备血制品。配血并准备发血，数量不超过红悬3U，血浆300ML，冷沉淀10U。+-+-输血科联系临床准备第二次发血，根据病情按需发血。保持沟通，发血数量一般不超过红悬3U，血浆300ML，冷沉淀10U。合理发血、杜绝浪费2.科室相关人员培训到位，熟悉流程，确保不必要发血。D阶段——对策和实施其它改进措施：1.加大互助献血宣传，用血量多的科室摆放宣传资料，利用党团活动加大互助献血的社会宣传。2.积极配合开展自身输血技术，为RH（D）阴性备血。3.统计互助献血及自身输血技术例数，医教科根据规定平衡计分加分。4.科室对合理用血知识、互助献血及自身输血技术内容进行培训。C阶段——效果评价输血科合理用血相关评价指标月输血人数不符合数指征符合率申请单不合格数申请单总数申请单合格率11041585.58%3251593.79%2951287.37%2540793.86%31111487.39%2443694.50%41391489.93%2658795.57%51261389.68%1559797.49%6115793.91%1760197.17%7104595.19%1455797.49%8111793.69%1053298.12%9108694.44%861298.69%10110595.45%944097.95%C阶段——效果评价1.红细胞悬液下降,手术人次、出院病人上升。

2.血浆、冷沉淀下降。

3.血小板数量上升，成份输血理念得到体现。C阶段——效果评价C阶段——效果评价2013-2014年各科室用血情况（1-10）科室排名2014红细胞2013红细胞排名血浆血小板冷沉淀二十六病区1723401.5382752831081.5ICU病区24955431542759910630.5五病区3464414.5244502110189.25二十七病区4302286.55177501001032三病区5279382.54303001310150.5八病区6217281.565200

十病区7193269.572080031019.5十八病区816471.5153107541040.25九病区914315382737531033四病区101341529127591031绿色通道11112.511810200021020十六病区1281.586.514345061017.5十九病区1371.5104.51365011010六病区1465.511311

210

十七病区1563.5108.5123225

临床科室同比均明显下降，分科原因致部分科室用量上升。A阶段——巩固成效1.标准化：根据《医疗机构临床用血管理办法》修订《临床用血申请分级管理制度》，制订了《临床科室科学合理用血考核规定》。2.输血科定期分析用血趋势，数据分析，制定用血控制措施，确定重点管控科室，上报医教科批准并实施。3.落实互助献血和自身输血奖励机制。A阶段——下个持续改进1.通过改进措施落实，临床医师合理用血提高了，但主要通过输血科进行