四川省护士执业注册申请审核表

1、现聘用申请人的工作单位情况称行政区划四川省市(州)县(市、区)话2、申请人情况小小二寸照片期身份证年月号护士执业证书发证机号关专业技术资格证书发证机编号关性别 4、审核意见合格□不合格□单位法人签字(盖章)法人签字或私章单位公章合格□不合格□签字(盖章)县(市、区)卫生局意见：合格□签字(盖章)不合格□签字(盖章)不合格□合格□护士执业注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况姓姓小二寸照名片性别年月日国籍期身份证号通过护士执业资格考试毕业学年绩校所学专业毕业时间年日学月学制位学历健康状况专业学习经历2．拟聘用申请人的工作单位情况工工作单位名称单位登记号省(自治区/直辖市)行政区划县(区)地区(市)单位电话单位电话3．是否首次注册4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现工作现工作科室工作类别年月日现技术职称职务参加工作时间工作经历5．申请人签名6．拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)不同意□单位法定代表(授权者)签字日单位盖章7．注册机关意见(由注册机关填写)准予准予注册□护士执业证书编号：不准予注册□不准予注册理由：注册机关盖章月日医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称(章)XXXXXXXXXX设置单位(人)(章)XXX法定代表人(章)XXX(主要负责人)XXX登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□年月日批准文号字()第号医疗机构简况开业日期年月所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它()⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它()主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()医疗机构地址姓名传真性别□男□女专业职称筑面积万元固定资金邮政编码□□□□□□姓名性别□男□女专业职称建筑面积中业务用房面积法定代表人职务最高学历主要负责人职务最高学历面积资金总计绿化率(%)万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数注医疗机构校验申请书申请单位XXX医院(章)(章)登登记号(主要负责人)张王李中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。代码分类代码证》的通知的有关规定填写.3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。8、表2管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财9、表2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10、表3普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。出院者占用总床日数出院人数12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费(元)计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、表4平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14、表4出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日XXX所有制形式(1)国营(2)集体经济经营(3)私营(4)中外合资合作(5)其他(1)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他(1)主管单位名称卫生部服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会＋境外人员(4)传真法姓名XXX性别□男□女出生年月XXX专业XXX职务XXX职称XXX人面积资金总计XXXm2筑面积姓名XXX性别□男□女出生年月XXX专业XXX职务XXX职称XXX建筑面积中m业务用房面积主要负责人定代表XXXm2服务方式□家庭病床□巡诊□其他牙科诊椅数牙科诊椅数床位数注职工总数XXXXXX行政后勤人员数XXX医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生XXXXXXXXXXXXXXX药剂主任药剂师副主任药剂主管药剂药剂师药剂士员检验人员护理人员放射技术人员工程技术人员研究人员学人员财会人员XXX主任检验师XXX主任护师XXX主任技师XXX高级工程师XXX研究员XXX授XXX高级会计师XXX师XXX副主任检验师XXX副主任护师XXX副主任技师XXX工程师XXX副研究员XXX副教授XXX会计师XXX管理人员XXX师XXX主管检验师XXX主管护师XXXXXX主管技师XXX助理工程师XXX助理研究员XXX讲师XXX助理会计师XXX人XXX检验师XXX护师XXX技师XXX技术员XXX实习研究员XXX助教XXX会计员XXXXXX检验士XXX护士XXX技士XXXXXX护理员XXX营养师XXX营养士XXX康复治疗人员XXX助产士XXX乡村医生0村卫生员0其他人员XXX名名称数量名称数量(1)伽玛刀1(2)核磁共振成像仪(MRI)1大1型1仪1器1设1备11(9)1000mA以上X光机0)r一照相机11)体外循环机1(12)腹腔镜(手术用)(14)彩色多普勒成像仪5)自动生化分析仪(101万元以上)(17)环氧乙烷消毒设备XXXXXXXXXXXXXX通XXXXXX备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表4上一年度业务工作概况服疗人次急诊诊务疗人次量入院病人人次床位周出院者床位使家庭病床出诊人次转次数平用(张)均住院率(％)日XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX集资经常性拨款来源(万元)XXXXXXXXXXXX业务收药品费检查费手术费住院床位费挂号费XXX贷款XXX诊查费XXX其他XXX其他业务专款入入分类XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX人员开支支出药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴(万元)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX平均每一出院者住院医疗费(元)XXXXXX计算机应用口病房医嘱管理√药品管理口营养膳食管理口科研项目管理口后勤管理√财务管理√人事管理口其他平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)医师执业注册申请审核表填表说明姓名:与身份证一致医师资格级别:请填执业医师(或执业助理医师)类别:请选填临床或中医、公共卫生、口腔医师资格证书编码:按医师资格证书上的号码正确填写医师执业证书编码:暂不填填表时间:XXXX年XXXX月XXXX日(日期一律用公历阿拉伯数字填写)中华人民共和国卫生部监制1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏10、如填写内容较多，可另加附页。姓姓名XXXX性别X近期二寸免冠正面半身照学历家庭地址及XXXX应填写与申请类别相应的最高学历XXXX民族XXXX业XXXX种处罚或处分专业技术职务任职资格请填医士、医师、主治医师、副主任医师或主任医师若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。身份证号码XXXXXXXX机构名称及登记号X见医疗机构执业许可证机构地址获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间XXX见XXX编码临床或中医、公卫、口腔按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不何时何地因何种原因受过何据实填写无写无个个人工作经历(填写参加工作以来的经历)时间单位技术职务证明人XXXXXXXX据实填写XXXX身体和健康按《医师注册健康检查表》上的结果填写，如：良好状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果具有执业医师/执业助理医师资格，两年内未注册者，申请注册时，还应提交在二级甲等以上医疗机构接受3—6个月的培训、并经考核合格的证明其他要说据实填写无写无申请人签字：XXX