肺癌诊疗流程

肺癌诊疗流程患者入院!分期检查!诊断小细胞肺癌非小细胞肺癌分期非小细胞肺癌：采用（UICC2009）小细胞肺癌：采用1989年国际肺癌研究会（^51。制定的分期法。!治疗原则：根据病人的全身情况、肺癌的组织学类型、生物学特点和临床分期加以全面分析，制定治疗方案。!主管医师进行医患沟通签署知情同意书!选择治疗方式!治疗反应及处理!治疗总结、随访肺癌的诊断及治疗原则流程总则一、分期检查：1、实验室检查（血常规。肝、肾功能，肿瘤标记物、基因监测等）。2、影像学检查（胸部X线、CT、MRI、PET-CT、骨扫描等）。3、病理检查（痰脱落细胞检查，纤维光导支气管镜检查、经皮或CT导向下针吸活检法）4、心、肺功能检查二、诊断㈠临床诊断：因各种原因及患者特殊情况无法取得病理诊断。1、临床表现+实验室检查（肿瘤标记物上皮来源、内分泌来源包括CEA,NSE,CYFRA21-1）2、影像学检查（至少三种以上影像诊断X光+CT+MR扫描下界至少包括双侧肾上腺）检查动态观察肿瘤增大，抗炎无效符合肺癌表现。3、建议分子影像检查PET-CT，拒绝检查签署同意书。肺部病变排除结核及炎性假瘤动态观察病变增大，影像学典型肺癌表现或有转移表现且肿瘤标记物符合肺癌表现痰查癌细胞至少7次。经肿瘤部会诊。征得患者家属对临床诊断无异议，并且签署同意知情书方可治疗。㈡病理诊断：包括纤支镜、CT下经皮穿刺、锁骨上淋巴结活检取得病理，痰脱落细胞检。病理组织类型：小细胞肺癌、非小细胞肺癌（腺癌、鳞癌、腺鳞混合癌、大细胞、支气管肺泡癌及其他）二、分期（一）非小细胞肺癌：采用（UICC2009）1、原发肿瘤（T）分期Tx原发肿瘤大小无法测量；或痰液中找到癌细胞，或支气管冲洗液中找到癌细胞；但影像学检查和支气管镜检查未发现肿瘤。T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤W3cm,局限于肺或脏层胸膜内，纤支镜检查肿瘤近端未累及叶支气管；或任何大小的浅表肿瘤仅局限在支气管壁蔓延，若延伸超过叶支气管到达总支气管，或未累及主支气管T1a:肿瘤最大径W2cmT1b肿瘤最大径＞2cm,W3cmT2肿瘤＞3cmW7cm；或肿瘤具有下列之一。一肿瘤已侵犯到主叶支气管，但距隆突三2cm以上；—肿瘤浸润脏层胸膜；或—有阻塞性肺炎或肺不张，但未累及一侧全肺。T2a：肿瘤最大径＞3cm,W5cmT2b：肿瘤最大径＞5cm,W7cmT3任何大小的肿瘤，直接累及胸壁（包括肺尖癌）、膈肌、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体；或肿瘤在气管内距隆突不到2cm,但未累及隆突；一侧全肺的阻塞性肺炎或肺不张。在同侧肺和原发肿瘤所在肺叶内，有独立的肿瘤结节。T4任何大小肿瘤累及纵隔或心脏、大血管、气管、喉返神经，食管、椎体、隆突。原发肿瘤所在同侧肺内，有独立的肿瘤结节。2、淋巴结转移（N）分期Nx不能确定局部淋巴结的转移N0无淋巴结转移N1转移到同侧支气管旁和同侧肺门淋巴结，包括直接侵入肺内的淋巴结N2同侧纵隔淋巴结或隆突下淋巴结转移N3对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结转移，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移3、远处转移（M）分期M0未发现远处转移M1有远处转移，要明确转移部位原发肿瘤所在对侧肺内，有独立的肿瘤结节，胸膜结节或恶性胸膜积液或心包积液根据上述T、N、M情况，分期如下;N0N1N2N3M1AIAIIAIIIAIIIBIVT1BAIBIIAIIIAIIIBIVT2IIAIIBBT3IIBIIIAIIIAIIIBIVT4IIIAIIIAIIIBIIIBIVAIVIVIVIVM1bTNM分期前可用字母C(clinical),S(surgical)，P(pathological)，分别代表分期依据来自临床、手术或术后病理(二)小细胞肺癌采用1989年国际肺癌研究会(InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer,LASLC)制定的分期法。①局限期,(limiteddisease)肿瘤局限于一侧胸腔，纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，包括肺门、同侧或对侧纵隔、同侧或对侧锁骨上淋巴结转移，以及细胞学阳性或阴性的同侧胸水。但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液；②广泛期(extensivedisease)肿瘤的发展已超过局限期。三治疗原则：根据病人的全身情况，肺癌的组织学类型、生物学特点和临床分期加以全面分析，结合循证医学证据制定治疗方案。非小细胞肺癌的治疗原则1、I期包括Ia；Ib：单纯放疗中心型：三维适形放疗包括GTV+1到2站肺门淋巴结照射、常规分割（建议加速超分割）剂量PTV5500cGy,GTV6500cGy;根据高、中、低危选择性淋巴结预防照射。备注：低危：气管镜阴性，肿瘤1~2级；低中危：气管镜阴性，肿瘤3~4级；中高危，气管镜阳性，肿瘤W3cm；高危：气管镜阳性，肿瘤＞3cm周围型：常规分割或立体定向低分割（SBRT）剂量BED超过10000cGy以上。图1：中心型与周围型部位图解图2：肺部肿瘤SBRT方案和适应证。（源于2010NCCN中文版肺癌指南）表2.肺部肿瘤SBRT方案和适应证方案适应证30-34GyX1周围型小（＜2cm）肿瘤，距离胸壁＞1cm15-20GyX3周围型肿瘤，＜5cm,距离胸壁＞1cm12-12.5GyX4周围型肿瘤，尤其是距离胸壁＜1cm10-11GyX5周围型肿瘤，尤其是距离胸壁＜1cm2、II期至IIIA及部分身体综合情况较好的IIIB：同步放化疗放疗选择3-DCRT或IMRT根据患者肺功能情况决定靶区大小，剂量建议GTV至少6000cGy以上。化疗方案建议70岁以下以铂类为主联合化疗（EP、GP、NP、TP）70岁以上单药化疗根据患者具体承受情况总疗程2~6周期，化疗方案选择避免心肺损伤尤其是加重放射性肺炎药物。3、IV期患者：以减征为目标的综合治疗，根据基因监测结果选择分子靶向药物治疗，但脑转移、骨转移、及上腔静脉、脊髓压迫症首选放射治疗。建议脑转移瘤＞3个以上行全脑放疗+伽马刀或诺力刀治疗，3个以下伽马刀或诺力刀治疗分割方式：40Gy/20F或30Gy/10F。上腔静脉、脊髓压迫症建议分割方式4GyX3到4次。小细胞肺癌的治疗原则1、局限期小细胞肺癌首选同步放化疗：一般情况差、肿瘤负荷量大、年龄大者可考虑先行1~2周期诱导化疗，根据肿瘤退缩情况综合判断，建议三维适形放疗60Gy,化疗方案EP。小细胞肺癌靶区：原发灶以化疗后的肿瘤体积为靶区，CTV=GTV+8mm,PTV=CTV+ITV=6mm（摆位误差），淋巴结以化疗前的受侵区域范围来定位（将肿瘤和受累的淋巴结作为放疗靶区给予较高的剂量，进行累及野照射）治疗剂量：DT54~60Gy/2Gy/F/5~6w,如果化疗达CR的患者，治疗剂量DT50Gy/2Gy/F/25F即可。治疗时机建议早放疗2、广泛期小细胞肺癌：广泛期以化疗为主，配合放疗。但脑转移、骨转移、及上腔静脉、脊髓压迫症首选放射治疗三维适形及IMRT流程明确诊断分期签署知情同意书后有管床医生负责进行CT定位有主治以上职称医师勾画靶区及危及器官1、先模拟机下透视：确定治疗靶区的大致中心；观察平静呼吸时肿瘤活动度，确定ITV，呼吸动度大于1cm者加横隔控制板。2、体位及固定治疗体位一般采用仰卧位，真空负压垫体架或热塑模体罩固定，并将患者姓名、病案号记录在体罩上。3、CT扫描：直接用增强连续扫描，包括可评价的正常器官，层厚5mm患者身上画出中心点，体膜上粘贴中心标记（此中心点为虚拟中心，治疗前必须进行校位移至射野中心）4、CT扫描上传计划室，若患者入院无诊断片者必须出CT定位片备以复查时对比用。5、肺内病变在肺窗上勾画（窗宽1600，窗位-600），纵隔病变在纵隔窗勾画（窗宽400，窗位20）。GTV要包括病变毛刺以及转移淋巴结区，勾画正常组织，包括脊髓、全肺、心脏、肝脏、、食管及可评价的正常器官（注意正常组织需勾画所有的层面）CTV对组织学类型为鳞癌GTV外放6毫米，腺癌外放8毫米。除非确有外侵存在，CTV不应超出解剖学边界。不进行淋巴引流区选择性预防照射。PTV为CTV加上肿瘤的运动范围，再加上摆位误差6、填治疗计划申请单包括95%PTV的剂量，正常组织的限量。物理师进行照射野的设计、计算和优化。物理师完成计划设计后，有主管医师、副主任医师以上医师确认并评价计划，逐层确认，包括靶区适形度，高低剂量区及DVH等。9、放疗剂量：以肿瘤等中心为处方剂量；单纯放疗模式60〜70Gy/30〜35F每日1次照射。同步放化疗时剂量：大于60〜66Gy，1.8〜2Gy。10、计划的评估至少95%PTV满足上述靶区的处方剂量，PTV接受大于110%的处方剂量的体积＜20%，PTV接受＜93%的处方剂量的体积＜3%，PTV外的任何地方不能出现>110%处方剂量。评估包括靶区和危及器官的剂量体积直方图(DVH)和逐层评价。最后物理室主管确认后，打印计划图并签字医师拿到计划图后，核算坐标系统，同时填写治疗单首次照射时主管医师、物理师及技师摆位,要求在治疗单签字14、IMRT：要求物理师验证、首次治疗要验证(CPCD),以后治疗中、治疗后分2~3次验证；15、SBRT：大分割，要求每次治疗前验证。评价肺癌放疗计划的主要指标①DVH图、肺V20,食管受照射的体积和剂量、心脏受照射的体积和剂量、脊髓受照射的体积和剂量。②横断面上剂量分布，有无热点等;③射野方向观(beam'seyeview,BEV),确保GTV或IGTV在照射野内。此外，同时放化疗时V20应在单纯放疗的基础上降低五个百分点。美国安德森肿瘤医院肺癌放疗危及器官剂量限值单纯放疗放化疗放化疗+手术脊髓50Gy45Gy45Gy肺20Gy20Gy10Gy(<40%)(<35%)15Gy(<30%)20Gy(<25%)心脏40Gy(<100%)，50Gy未知未知(<50%)食管60Gy(<50%)55Gy(<50%)未知肾脏206丫<50或双肾<75%未知未知一侧肾(对侧肾无功能)肝脏30Gy(<40%)未知未知放疗并发症及其处理早期通常在放疗开始后90天内的毒副作用为急性放射损伤，往往呈自限性特点。①放射性肺炎1、诊断：症状包括发热、剧咳、气短及进行性呼吸困难等，CT见照射野及其周围有间质性改变。处理：治疗主要休息，根据病情分级进行对症治疗包括给予抗生素，激素治疗，镇咳、平喘、吸氧及雾化等等，激素逐渐递减而后停药。不能耐受者暂停放疗。②放射性食管炎诊断常出现于放射开始后2周左右。表现为进食疼痛或胸骨后疼痛。当放疗与化疗如环磷酰胺、阿霉素等合用时更为严重。2、处理：一般给予对症治疗，可用红水（5%GS+维生素B12,5mg+利多卡因1.0+地塞米松10mg+庆大霉素8万单位）。③放射性皮肤损伤轻重不等，建议对症处理。晚期后期放射损伤多发生在放疗结束后6~18个月，多为不可逆的组织损害。慢性肺纤维化无特殊疗法，对症处理。放射性肺损伤是不易控制的并发症，关键在于预防。晚期食管损伤后期食管损伤较少，但文献报道有食管狭窄、黏练、溃疡和瘘管形成等，多出现在食管接受的总量超过70Gy时。放射性心脏损伤：心脏损伤的发病率随放射剂量的增加而多，心脏被照射体积超过60%、剂量大于40Gy时，大约5%的患者发生心包炎，心包积液、心肌炎和纤维化等，剂量在60Gy以上，发生率在50%。放射性脊髓炎：早期主要症状为肢体出现触电样的麻木感，特别是在患者低头时发生，一般发生在放射治疗后1~10个月，潜伏期3~4个月。应用大量维生素和神经细胞营养药