慢性前列腺炎的治疗进展

慢性前列腺炎的治疗进展第1页，课件共33页，创作于2023年2月历史回顾1850-1920 发现时代 建立概念和认识病因（19世纪初） 前列腺液检查（1906） 治疗策略1921-1955 启蒙时代 认识微生物学病因（1920s） 肯定前列腺液白细胞的重要性（1920s） 前列腺按摩是主要治疗方法（1940s前） 应用抗生素（1940s后）J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-751NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-85

第2页，课件共33页，创作于2023年2月历史回顾1956-1967 质疑时代 发现无菌性前列腺炎（1950s） 质疑前列腺液白细胞和细菌培养的意义

1968-1995 现代科学时代/停滞时代

Mears-Stamey技术（1968）

Drach提出传统的分类（1978） 提出合理应用抗菌药 研究相对停滞J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-751NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-85

第3页，课件共33页，创作于2023年2月历史回顾1996-今 新启蒙时代 前列腺炎研究重新活跃

NIH慢性前列腺炎研讨会（1995） 前列腺炎的NIH定义和分类（1995） 北美慢性前列腺炎临床研究组织（1997）

NIH国际前列腺炎协作组织（1998）

J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-751NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-85

第4页，课件共33页，创作于2023年2月前列腺炎分类急性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎（64%）前列腺痛（31%）传统分类BrunnerH,WeidnerW,SchieferHG.StudiesoftheroleofUreaplasmaurealyticumandMycoplasmahominisinprostatitis.JInfectDis1983,147:807

5%第5页，课件共33页，创作于2023年2月前列腺炎NIH分类（1998）Acutebacterialprostatitis急性细菌性前列腺炎Chronicbacterialprostatitis慢性细菌性前列腺炎Chronicprostatitis/chronicpelvicpainsyndrome

慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征

IIIA.Inflammatory炎症性

IIIB.Noninflammatory非炎症性IV. Asymptomaticinflammatoryprostatitis无症状炎症性前列腺炎Krieger,J.N.,Nyberg,L.,Jr.andNickel,J.C.:NIHconsensusdefinitionandclassificationofprostatitis.JAMA,282:236,1999第6页，课件共33页，创作于2023年2月类型名称特征Ⅰ急性细菌性前列腺炎（ABP）急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿Ⅱ慢性细菌性前列腺炎（CBP）反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺Ⅲ慢性前列腺炎/慢性骨盆痛综合征（CPPS）骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常，无明显感染迹象ⅢA炎症性CPPSEPS/VB3/精液中可见多量的WBCⅢB非炎症性CPPSEPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ无症状炎症性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3/精液呈炎性表现，但无临床症状各类前列腺炎的特征第7页，课件共33页，创作于2023年2月慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征90%以上有症状的患者名称揭示了认识的不足对大多数患者的病因认识有限前列腺以外的器官可能很重要泌尿系疼痛是首要症状，且除外正在发作的尿道炎泌尿生殖系肿瘤尿路疾病功能性尿道狭窄(functionalurethralstricture)影响膀胱的神经疾病IIIA型患者前列腺按摩液、按摩后尿液、精液中有白细胞Krieger,J.N.,Nyberg,L.,Jr.andNickel,J.C.:NIHconsensusdefinitionandclassificationofprostatitis.JAMA,282:236,1999第8页，课件共33页，创作于2023年2月慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征

与慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛的差异

IIIA+IIIB=CNP+Pdy

IIIA=CNP&IIIB=Pdy有症状但无尿道炎、急性或慢性细菌性前列腺炎的140名患者EPS、按摩后尿(POST-M)、精液共420份标本73人的111份(26%)标本有炎症证据EPS白细胞>500/mm3,39份POST-M尿白细胞>1/mm3,32份精液白细胞>1106/mm3，40份根据不同的诊断标准，140名患者中IIIA 73（52%） CNP 39(28%)IIIB 67（48%） Pyd 101(72%)KriegerJN,JacobsRR,RossSO.Doesthechronicprostatitis/pelvicpainsyndromedifferfromnonbacterialprostatitisandprostatodynia?JUrol2000Nov;164(5):1554-8？？第9页，课件共33页，创作于2023年2月EPS、VB3白细胞122名患者，无症状，PSA升高（<30ng/ml），平均9.35ng/ml51人(42%)EPS、VB3白细胞升高71人(58%)EPS、VB3白细胞正常22人PSA正常29人PSA仍高活检发现36例前列腺癌活检发现9例前列腺癌前列腺活检抗生素治疗4周，6-8周后复查无症状炎症性前列腺炎在前列腺癌筛查中的意义PottsJM.ProspectiveidentificationofNationalInstitutesofHealthcategoryIVprostatitisinmenwithelevatedprostatespecificantigen.JUrol2000Nov;164(5):1550-3第10页，课件共33页，创作于2023年2月无症状炎症性前列腺炎在前列腺癌筛查中的意义PSA的下降在良性组远较前列腺癌者明显(-21.32versus-1.33%,p=0.001)随访1-2年前列腺炎组未发现PSA波动筛除前列腺炎减少了活检的病例数18%(22of122)提高了PSA筛查的活检阳性率(45of122casesor37%versus36of71or51%)PottsJM.ProspectiveidentificationofNationalInstitutesofHealthcategoryIVprostatitisinmenwithelevatedprostatespecificantigen.JUrol2000Nov;164(5):1550-3第11页，课件共33页，创作于2023年2月NIH第一届国际前列腺炎协作组织会议

InternationalProstatitisCollaborativeNetwork

(IPCN)

（1998年11月5-6日，华盛顿）慢性前列腺炎是一重要健康问题在前列腺炎的临床试验中应采纳NIH慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征的定义NIH1995年分类系统应广泛应用于慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征的研究和临床试验NIH慢性前列腺炎临床研究组织提出的入选和排除标准应为前列腺炎临床研究所采纳NIH慢性前列腺炎症状评分应为前列腺炎临床试验所采纳临床治疗研究的规范NickelJC,NybergLM,HennenfentM.Researchguidelinesforchronicprostatitis:consensusreportfromthefirstNationalInstitutesofHealthInternationalProstatitisCollaborativeNetwork.Urology1999Aug;54(2):229-33第12页，课件共33页，创作于2023年2月流行病学前列腺炎患病率为5-8%1前列腺炎是50岁以下患者就诊泌尿外科的最常见原因，占美国泌尿外科门诊总量的8%2对31681名男性专业技术人士的调查3年龄40-75岁，平均63.2岁调查方法：问题和问卷（AUA症状评分）16%报告有前列腺炎病史，除外BPH患者则为9%接受治疗的年龄<30岁 31-40岁 41-50岁 51-60岁 >60岁2.8% 6.1%9.5% 12.3% 6.8%NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-85

CollinsMM,StaffordRS,O’LearyMP,etal.Howcommonisprostatitis?Anationalsurveyofphysicianvisits.JUrol.1998,159:1224-8CollinsMM,MeigsJB,BarryMJ,etal.Prevalenceandcorrelatesofprostatitisinthehealthprofessionalsfollow-upstudycohort.JUrol2002Mar;167(3):1363-6第13页，课件共33页，创作于2023年2月CollinsMM,MeigsJB,BarryMJ,etal.Prevalenceandcorrelatesofprostatitisinthehealthprofessionalsfollow-upstudycohort.JUrol2002Mar;167(3):1363-6危险因素第14页，课件共33页，创作于2023年2月慢性前列腺炎与性功能障碍早泄患者中慢性前列腺炎的患病率1前列腺炎症56.5%慢性细菌性前列腺炎47.8%1832名前列腺炎患者243%勃起功能障碍24%性欲减退ScreponiE,CarosaE,DiStasiSM,PepeM,CarrubaG,JanniniEA.Prevalenceofchronicprostatitisinmenwithprematureejaculation.Urology2001Aug;58(2):198-202MehikA,HellstromP,SarpolaA,etal.Fears,sexualdisturbancesandpersonalityfeaturesinmenwithprostatitis:apopulation-basedcross-sectionalstudyinFinland.BJUInt2001Jul;88(1):35-8第15页，课件共33页，创作于2023年2月尿液返流交感神经兴奋免疫反应细菌感染机制研究第16页，课件共33页，创作于2023年2月神经与理化研究慢性骨盆疼痛可见于间质性膀胱炎、结肠易激综合征、前列腺炎等炎症性疾病，但无明确病因神经原炎症(neurogenicinflammation)1前列腺液和精液中的氧化张力(Oxidativestress)2-3前列腺组织内压力4前列腺炎>对照IIIA>IIIBWesselmannU.Neurogenicinflammationandchronicpelvicpain.WorldJUrol2001Jun;19(3):180-5ShahedAR,ShoskesDA.Oxidativestressinprostaticfluidofpatientswithchronicpelvicpainsyndrome:correlationwithgrampositivebacterialgrowthandtreatmentresponse.JAndrol2000Sep-Oct;21(5):669-75PasqualottoFF,SharmaRK,PottsJM,etal.Seminaloxidativestressinpatientswithchronicprostatitis.Urology2000Jun;55(6):881-5MehikA,HellstromP,NickelJC,KilponenA,etal.Thechronicprostatitis-chronicpelvicpainsyndromecanbecharacterizedbyprostatictissuepressuremeasurements.JUrol2002Jan;167(1):137-40第17页，课件共33页，创作于2023年2月免疫学研究IIIB患者血液、精浆和前列腺组织中白介素、补体和免疫球蛋白的变化1精浆Il-1、TNF-、IL-6、IL-8水平比对照组显著增高，IIIA与IIIB组间无显著差别2IIIA和IV类的EPS中Il-1、TNF-增高，IIIB不增高3III类精浆中干扰素、IL-2、IL-10水平增高4

II、IIIA者EPS或POST-M尿液中内毒素水平增高，IIIB同对照5JohnH,BarghornA,FunkeG,etal.Noninflammatorychronicpelvicpainsyndrome:immunologicalstudyinblood,ejaculateandprostatetissue.EurUrol2001Jan;39(1):72-8OrhanI,OnurR,IlhanN,ArdicogluA.Seminalplasmacytokinelevelsinthediagnosisofchronicpelvicpainsyndrome.IntJUrol2001Sep;8(9):495-9NadlerRB,KochAE,CalhounEA,etal.IL-1betaandTNF-alphainprostaticsecretionsareindicatorsintheevaluationofmenwithchronicprostatitis.JUrol2000Jul;164(1):214-8MillerLJ,FischerKA,GoralnickSJ,etal.Interleukin-10levelsinseminalplasma:implicationsforchronicprostatitis-chronicpelvicpainsyndrome.JUrol2002Feb;167(2Pt1):753-6LiLJ,ShenZJ,LuYL,FuSZ.Thevalueofendotoxinconcentrationsinexpressedprostaticsecretionsforthediagnosisandclassificationofchronicprostatitis.BJUInt2001Oct;88(6):536-9第18页，课件共33页，创作于2023年2月细菌核糖体编码DNA(165rDNA)序列1107例前列腺癌标本中21(19.6%)例阳性170例慢性前列腺炎/骨盆疼痛综合征标本中79(46.4%)例阳性细菌包括泌尿生殖系病原菌及以前未报道的微生物细菌16SrRNA序列214例前列腺癌标本中9例可见炎症，PCR均阳性65%慢性前列腺炎前列腺液16SrRNA阳性3阴性者抗生素治疗无效细菌谱广，棒状杆菌、葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等KriegerJN,RileyDE,VesellaRL,etal.BacterialDNAsequencesinprostatetissuefrompatientswithprostatecancerandchronicprostatitis.JUrol2000Oct;164(4):1221-8HochreiterWW,DuncanJL,SchaefferAJ.Evaluationofthebacterialfloraoftheprostateusinga16SrRNAgenebasedpolymerasechainreaction.JUrol2000Jan;163(1):127-30TannerMA,ShoskesD,ShahedA,PaceNR.Prevalenceofcorynebacterial16SrRNAsequencesinpatientswithbacterialand"nonbacterial"prostatitis.JClinMicrobiol1999Jun;37(6):1863-70分子生物学研究第19页，课件共33页，创作于2023年2月诊断与评估生活质量及对患者身心健康影响的客观评价1 ChronicProstatitisCollaborativeResearchNetwork功能评估2McNaughtonCollinsM,PontariMA,etal.Qualityoflifeisimpairedinmenwithchronicprostatitis:theChronicProstatitisCollaborativeResearchNetwork.JGenInternMed2001Oct;16(10):656-62ZernannDH,IshigookaM,etal.Themalechronicpelvicpainsyndrome.WorldJUrol,2001,19:173-179第20页，课件共33页，创作于2023年2月简化的细菌定位实验

按摩前后试验（PPMT）标本 按摩前 按摩后II类 白细胞

+

培养

+ IIIA类 白细胞 - +

培养 - -

IIIB类 白细胞 - -

培养 - -第21页，课件共33页，创作于2023年2月NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI）

----疼痛或不适1、在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不适------------是否a.肛门与阴囊间□.1□.0b.睾丸□.1□.0c.阴茎头□.1□.0d.腰骶部、膀胱区□.1□.0

2、上一周是否经历过-------是否a.排尿时疼痛或烧灼感□.1□.0b.射精时或其后感到疼痛或不适□.1□.03

、上一周，上述部位疼痛或不适的频度□.0从不□.1偶尔□.2有时□.3经常□.4多数时候□.5总是4、您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适？□0□1□2□3□4□5无痛□6□7□8□9□10

最痛第22页，课件共33页，创作于2023年2月5、上一周里排尿不净的感觉频度□.0从不□.1少于１／５的次数□.2少于１／２的次数□.3大约半数□.4半数以上□.5几乎总有6、上一周中，排尿后不到２小时又有排尿的感觉的频度□.0从没有□.1５次中不到１次□.2不足半数□.3大约半数□.4多于半数□.5几乎总是NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI）

----排尿第23页，课件共33页，创作于2023年2月7、上述症状是否影响你日常生活□.0无影响□.1仅有一点□.2有一些□.3很多9、如不治疗就这样过以后的生活，你怎么想?□.0非常满意□.1满意□.2基本满意□.3满意与不满意差不多各半□.4基本上不满意□.5不满意□.6非常不满意8、你是否总在考虑着你的症状□.0没有□.1仅有一点□.2有些时侯□.3不时地在想NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI）

----症状的影响和生活质量第24页，课件共33页，创作于2023年2月NIH-CPSI得分计算疼痛或不适症状:项目1+2+3+4=排尿症状：项目5+6=生活质量影响：项目7+8+9=症状严重程度（疼痛+排尿症状）：1+2+3+4+5+6=轻度 0-9中度 10-18重度 18-31总体评分：1+2+3+4+5+6+7+8+9=轻度 1-14中度 15-29重度 30-43第25页，课件共33页，创作于2023年2月慢性前列腺炎的治疗J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-751

第26页，课件共33页，创作于2023年2月保守治疗-慢性细菌性前列腺炎选择长期足量抗生素治疗，疗程至少6周，少见的细菌感染应治疗12周症状缓解可停药观察症状部分缓解，可用抑菌剂量的抗生素复发时可使用预防剂量的抗生素症状无缓解，再次前列腺按摩并换用抗生素耐药菌：MRSA第27页，课件共33页，创作于2023年2月高解离系数pKa和高脂溶性的药物易于穿透前列腺组织，喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、磺胺喹诺酮类环丙沙星对大肠杆菌引起的慢性细菌性前列腺炎有效1Clarithromycin在前列腺组织内有较高的浓度2Gatifloxacin对前列腺液和精囊液有良好的穿透，抗菌谱广3

Levofloxacin

对未发生炎症的前列腺组织穿透良好4ShoskesDA.Useofantibioticsinchronicprostatitissyndromes.CanJUrol2001Jun;8Suppl1:24-8GiannopoulosA,KoratzanisG,etal.Pharmacokineticsofclarithromycinintheprostate:implicationsforthetreatmentofchronicabacterialprostatitis.JUrol2001Jan;165(1):97-9NaberCK,SteghafnerM,etal.Concentrationsofgatifloxacininplasmaandurineandpenetrationintoprostaticandseminalfluid,ejaculate,andspermcellsaftersingleoraladministrationsof400milligramstovolunteers.AntimicrobAgentsChemother2001Jan;45(1):293-7DrusanoGL,PrestonSL,VanGuilderM,etal.Apopulationpharmacokineticanalysisofthepenetrationoftheprostatebylevofloxacin.AntimicrobAgentsChemother2000Aug;44(8):2046-51抗菌治疗-慢性细菌性前列腺炎第28页，课件共33页，创作于2023年2月TURP或前列腺切除手术是最后选择膀胱颈梗阻和尿道狭窄者有手术适应症理想的受术者为反复前列腺液培养为同一细菌感染前列腺活检肯定细菌来自前列腺内前列腺结石合并持续细菌感染者也适于手术手术前必须让患者了解手术的并发症以及手术不一定能缓解症状手术治疗-慢性细菌性前列腺炎第29页，课件共33页，创作于2023年2月慢性骨盆疼痛综合征的诊治考虑神经心理因素除外恶性疾病、急/慢性感染除外下尿路功能异常、骨盆底功能异常和盆腔神经反射异常推荐的诊治程序立即对症治疗解除疼痛进行诊断程序对因治疗ZermannDH,etal.Themalechronicpelvicpainsyndrome.WorldJUrol2001Jun;19(3):173-9第30页，课件共33